石卉,石健,王勇 （江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院,江蘇 南通 226000）

宮頸癌患者發(fā)病初期普遍存在陰道異常排液等癥狀，容易被患者忽視，通常病情確診時(shí)已錯(cuò)過了最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，據(jù)調(diào)查顯示：70%的乳腺癌患者病情發(fā)展到了晚期才被確診[1-2]。新輔助化療可有效減少血管內(nèi)癌細(xì)胞數(shù)量，阻斷癌細(xì)胞血氧供應(yīng)，抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，從而達(dá)到降低死亡率的目的[3]。但宮頸癌患者化療期間受FIGO分期等因素的影響，容易出現(xiàn)治療無效等情況，增加治療難度。化療期間及早對(duì)臨床療效做出預(yù)測(cè)、判斷，對(duì)于臨床醫(yī)師及早調(diào)整治療方案、延長(zhǎng)患者生存期具有重要意義。彌散加權(quán)成像（DWI）是以水分子運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)興起的一項(xiàng)磁共振診斷技術(shù)，與常規(guī)磁共振有所不同，可幫助醫(yī)生更準(zhǔn)確地了解病變組織，判斷是否存在水分子運(yùn)動(dòng)受限，評(píng)價(jià)組織壞死、水腫等情況，在多種惡性腫瘤疾病診斷、療效評(píng)估中發(fā)揮著重要作用[4-5]?；诖耍瑸樘骄繉m頸癌新輔助臨床療效與磁共振ADC值的關(guān)系，本文回顧性研究南通市腫瘤醫(yī)院2019年12月-2021年12月住院的116例宮頸癌患者，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定南通市腫瘤醫(yī)院2019年12月-2021年12月住院的116例宮頸癌患者。醫(yī)院倫理委員會(huì)已審批。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均滿足《子宮頸癌診斷與治療指南（2021年版）》[6]中對(duì)“宮頸癌”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②視聽、溝通能力正常，配合度良好。③預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以上。④均對(duì)順鉑、紫杉醇藥物耐受。⑤均為自愿參與本研究。⑥病歷資料齊全。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并白血病等疾病者。②MRI檢查圖像質(zhì)量不佳或感興趣區(qū)域（ROI）不能勾畫完整者。③同期參與其他研究或中途由于病情變化從本研究退出者。④妊娠期、哺乳期女性。⑤腎、肝功能異常者。⑥合并子宮肌瘤等婦科疾病者。⑦合并急慢性感染性疾病者。

1.2 方法 ①新輔助化療：化療前6h給予10mg地塞米松，肌肉注射；化療前0.5h，給予25mg苯海拉明、10mg地塞米松、300mg西咪替丁，靜脈注射。第1天，給予紫杉醇135mg/m2，第2天，給予順鉑60mg/m2，靜脈滴注，1周期是21天，共計(jì)治療3周期。②磁共振檢查：采用1.5T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)（生產(chǎn)企業(yè)：深圳安科高技術(shù)股份有限公司；型號(hào)：SuperMark）檢查，檢查前指導(dǎo)患者展開胸式呼吸鍛煉，以髂前上棘腹壓帶加壓，以達(dá)到減少呼吸偽影的目的。從髂骨翼上緣開始掃描，直至患者恥骨聯(lián)合。DWI檢查：短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）序列、單次激發(fā)平面回波成像（ss-EPI）序列，TE為952ms，矩陣為124×100，TR為952ms，翻轉(zhuǎn)角為90°，36cm×36cm視場(chǎng)范圍，層間距為1.5mm，層厚為5mm，b值=0、800s/mm2，信號(hào)采集次數(shù)是10次，從髂骨翼上緣開始掃描，直至患者恥骨聯(lián)合，重建ADC圖像，選取感興趣區(qū)域（ROI），取不同的3個(gè)位置測(cè)量，注意避開病灶周邊、壞死區(qū)域。③信息收集：以回顧性調(diào)查分析法通過查閱病歷、檢查報(bào)告、問診等方式收集患者個(gè)人信息，包括年齡（≤60歲、＞60歲）、分化程度（低分化、中高分化）、病灶類型（潰瘍型、內(nèi)生型、外生型）、病灶直徑（≤4cm、＞4cm）、FIGO分期（II期、III期、IV期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（有、無）、病理類型（鱗癌、腺癌、鱗腺癌）、治療前血紅蛋白（Hb）（＜110g/L、≥110g/L）。

1.3 觀察指標(biāo) 比較治療前后ADC值，將治療有效的患者設(shè)為觀察組，將治療無效的患者設(shè)為對(duì)比組，比較治療前后觀察組、對(duì)比組的ADC值。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：惡性腫瘤病灶消失完全，且時(shí)間≥4周是完全緩解。與治療前相比，惡性腫瘤病灶縮小≥50%，且時(shí)間≥4周是部分緩解。與治療前相比，惡性腫瘤病灶縮小＜50%，或擴(kuò)大＜25%，未發(fā)現(xiàn)新增病灶是穩(wěn)定。與治療前相比，惡性腫瘤病灶擴(kuò)大≥25%，且有新增病灶是進(jìn)展。前兩者是有效，后兩者是無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS26.0處理數(shù)據(jù)，t檢驗(yàn)計(jì)量資料（±s）；χ2檢驗(yàn)以及秩和檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料[n(%)]，若理論頻數(shù)＜1時(shí)取精確概率值，通過ROC曲線分析ADC值對(duì)宮頸癌患者新輔助化療無效的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)新輔助化療無效的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，P＜0.05表示有差異性。

2 結(jié)果

2.1 治療前后ADC值比較 116例患者治療后ADC值（1.65±0.35）×10-3mm2/s高于治療前（0.98±0.16）×10-3mm2/s，P＜0.05。其中治療有效的患者為82例，設(shè)為觀察組，無效的為34例，設(shè)為對(duì)比組。

2.2 治療前后觀察組、對(duì)比組ADC值比較 觀察組治療前ADC值與對(duì)比組比較，P＞0.05；治療后觀察組ADC值高于對(duì)比組，P＜0.05，見表1。

表1 治療前后兩組ADC值比較(±s,×10-3mm2/s)

表1 治療前后兩組ADC值比較(±s,×10-3mm2/s)

組別n治療前治療后觀察組820.99±0.121.89±0.26對(duì)比組340.96±0.151.07±0.13 t-1.13717.475 P-0.2580.000

2.3 ADC值對(duì)臨床療效的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線顯示，ADC值預(yù)測(cè)宮頸癌患者新輔助化療治療無效的標(biāo)準(zhǔn)誤是0.011，AUC是0.801，95%CI可信區(qū)間為0.728-0.945，靈敏度、特異度分別是92.36%、90.27%。

2.4 單因素分析宮頸癌治療無效的危險(xiǎn)因素 對(duì)比組年齡、分化程度、病灶類型、FIGO分期、病理類型與觀察組比較，P＞0.05；對(duì)比組病灶直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療前Hb與觀察組比較，P＜0.05，見表2。

表2 單因素分析宮頸癌治療無效的危險(xiǎn)因素[n(%)]

2.5 宮頸癌治療無效危險(xiǎn)因素賦值 將治療無效作為因變量，可能導(dǎo)致治療無效的危險(xiǎn)因素（病灶直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療前Hb）作為自變量，從X1-X3進(jìn)行賦值，見表3。

表3 宮頸癌治療無效危險(xiǎn)因素賦值

2.6 多因素分析治療無效的危險(xiǎn)因素 病灶直徑＞4cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療前Hb＜110g/L是導(dǎo)致宮頸癌患者治療無效的危險(xiǎn)因素，P＜0.05，見表4。

表4 多因素分析治療無效的危險(xiǎn)因素

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在全球范圍內(nèi)，宮頸癌的死亡率居于女性惡性腫瘤第四位，每年新增的宮頸癌患者多達(dá)53萬人[8-9]。感染人乳頭瘤病毒（HPV）、吸煙、不良生活方式、過早性生活、多孕多產(chǎn)、家族遺傳、免疫功能低下等均為誘發(fā)宮頸癌的危險(xiǎn)因素[10]。近年來，隨著各類檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展以及女性健康意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，宮頸癌的檢出率明顯升高。宮頸癌患者在發(fā)病初期普遍存在陰道排液、陰道出血等癥狀，缺乏特異性，很難引起患者的高度重視與關(guān)注。新輔助化療可有效改善癌細(xì)胞宮旁浸潤(rùn)程度，抑制瘤體生長(zhǎng)，降低癌細(xì)胞活性，阻斷腫瘤部位血供，殺滅癌細(xì)胞[11-12]。但新輔助化療后受淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素的影響，容易出現(xiàn)治療無反應(yīng)等情況，極大地降低了患者生存率。及早對(duì)臨床療效做出預(yù)測(cè)、評(píng)估，掌握引起治療無效的危險(xiǎn)因素，結(jié)合危險(xiǎn)因素及患者個(gè)體差異性，給予對(duì)癥處理，是提高治療效果的關(guān)鍵。

超聲、CT等檢查是臨床診斷宮頸癌的常用方法，但前者容易受到腸道氣體等因素的影響，且可掃描范圍較小、分辨率較低，不能滿足臨床診治需求；后者無法將宮頸組織的三層結(jié)構(gòu)清晰地顯示出來，靈敏度較低。DWI是MRI檢查中重要的一項(xiàng)檢查技術(shù)，通過檢測(cè)ADC值，可以對(duì)細(xì)胞膜完整性、腫瘤細(xì)胞密度作出評(píng)價(jià)[13]。本研究顯示：116例患者經(jīng)治療后ADC值比治療前有所升高，并且觀察組治療后ADC值高于對(duì)比組，P＜0.05。與李健[14]等學(xué)者的報(bào)道接近，說明宮頸癌患者患病期間ADC值相對(duì)較低，對(duì)于治療方案敏感、有效的患者，ADC值較治療前有所升高，而治療無反應(yīng)的患者，ADC值與治療前相比變化不大。分析如下：ADC主要通過水分子運(yùn)動(dòng)，提供微結(jié)構(gòu)、大分子改變信息，在新輔助化療期間，有反應(yīng)的患者一般細(xì)胞密度會(huì)降低，細(xì)胞組織之間的間隙逐漸擴(kuò)大，削弱了對(duì)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的限制能力，從而導(dǎo)致ADC值上調(diào)[15]。相反，對(duì)于治療無效的患者，由于受癌細(xì)胞浸潤(rùn)、組織細(xì)胞間隙較小等因素的影響，ADC值未見升高，與治療前相比無明顯變化。本研究通過繪制ROC曲線，分析了ADC值預(yù)測(cè)宮頸癌新輔助化療臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)誤是0.011，曲線下面積是0.801，95%CI可信區(qū)間為0.728-0.945，靈敏度、特異度分別是92.36%、90.27%，可見ADC值在預(yù)測(cè)新輔助化療療效方面的靈敏度、特異度均高達(dá)90%以上，且ADC值檢測(cè)方便、無創(chuàng)傷性，具有一定的優(yōu)勢(shì)。

本研究顯示：宮頸癌患者新輔助治療無效與病灶直徑＞4cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療前Hb＜110g/L有關(guān)，P＜0.05。說明宮頸癌治療無效與以上因素有關(guān)，分析如下：①病灶直徑：病灶直徑越大的患者接受化療等治療方案后，將腫瘤病灶殺滅的可能性越低，殘留的腫瘤細(xì)胞，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)，從而降低了臨床療效。②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：大部分惡性腫瘤在疾病發(fā)展到中晚期均會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞在淋巴結(jié)部位大量聚集、繁殖，出現(xiàn)淋巴結(jié)癌性腫大等異常，明顯增加了治療難度，更容易出現(xiàn)治療無效等情況[16]。③治療前Hb＜110g/L：Hb是臨床評(píng)估患者貧血狀況的常用指標(biāo)，Hb＜110g/L的患者一般存在不同程度的貧血。惡性腫瘤患者由于攝入不足、病灶出血、腫瘤消耗等因素的影響，普遍存在不同程度的貧血[17]。貧血會(huì)引起腫瘤骨髓浸潤(rùn)、免疫性溶血、鐵功能障礙等，改變蛋白質(zhì)組學(xué)、基因表達(dá)，促進(jìn)新生血管形成，誘發(fā)血性轉(zhuǎn)移、腫瘤浸潤(rùn)等生物學(xué)行為，從而降低患者對(duì)化療方案的耐受性以及治療反應(yīng)率[18]。

綜上所述，宮頸癌患者ADC值與臨床療效存在一定關(guān)系，隨著臨床療效提升，ADC值會(huì)升高，ADC值在預(yù)測(cè)臨床療效方面具有較高的靈敏度、特異度，且宮頸癌治療無效受病灶直徑＞4cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療前Hb＜110g/L等因素的影響，臨床應(yīng)針對(duì)以上危險(xiǎn)因素及早給予對(duì)癥處理，最大限度地降低治療無效率。