王潔,劉艷 （湖南省常德市第一人民醫(yī)院,湖南 常德 415000）

睡眠障礙是指患者在睡眠過(guò)程中出現(xiàn)睡眠時(shí)間不足及異常行為，其主要的臨床表現(xiàn)為失眠，加上老年患者年齡較大，也會(huì)引起患者睡眠模式的改變，主要為夜醒次數(shù)增加及疲憊感嚴(yán)重[1-2]。影響患者睡眠障礙的因素較多，患者出現(xiàn)失眠狀況時(shí)就會(huì)產(chǎn)生焦慮等不良情緒，從而進(jìn)一步加重失眠情況，兩者之間相互影響，形成循環(huán)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。對(duì)于睡眠障礙患者而言，需要采用助眠類藥物才能入睡，但長(zhǎng)時(shí)間使用藥物會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生依賴性，同時(shí)使患者產(chǎn)生一系列并發(fā)癥[3]。因此，應(yīng)尋求更有效的治療方法。虛擬認(rèn)知訓(xùn)練是指為患者創(chuàng)造虛擬的環(huán)境并幫助患者形成正確的認(rèn)知形態(tài)，近年來(lái)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用日益廣泛[4]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是通過(guò)磁場(chǎng)作用于大腦，在臨床中廣泛應(yīng)用于抑郁、精神分裂等[5]。但目前兩種治療方式聯(lián)合應(yīng)用的研究較少，故本文將虛擬認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合rTMS用于治療老年睡眠障礙患者，并觀察治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2021年1月-2022年1月到本院治療的老年睡眠障礙患者97例作為研究對(duì)象。睡眠障礙診斷：①臨床癥狀為難以入睡、睡醒后易乏力；②每周出現(xiàn)三次失眠，時(shí)間持續(xù)1個(gè)月；③白天睡眠時(shí)間及次數(shù)增加、不易喚醒；④睡眠過(guò)程中易被噩夢(mèng)驚醒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合睡眠障礙診斷指南[6]；②年齡＞55歲；③未服用鎮(zhèn)靜及精神類藥物；④患者均知情同意本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合臨床睡眠障礙者；②在治療前使用催眠藥物者；③合并多種肝、腎疾病者；④嚴(yán)重依賴安眠藥物者；⑤由于自身原因引起的睡眠障礙者。參加本研究的患者資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組患者生活質(zhì)量比較[(±s),n(%)]

表1 兩組患者生活質(zhì)量比較[(±s),n(%)]

組別例數(shù)年齡（歲）性別病程（年）男女對(duì)照組5055.34±5.4030（60.00）20（40.00）2.78±0.45觀察組4755.49±5.4929（61.70）18（38.30）2.75±0.47 t/χ20.1360.0290.321 P 0.8920.8640.749

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療?；颊弑３盅雠P位，采用磁場(chǎng)刺激儀（生產(chǎn)廠家：盛昌醫(yī)療器械有限公司）治療，將電極放置于患者的左側(cè)前額。刺激的頻率設(shè)置為1Hz，50脈沖/序列，序列之間間隔為5s，30序列/次，1天進(jìn)行1次，1周治療五天。

1.2.2 觀察組 給予虛擬認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療與對(duì)照組一致，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施虛擬認(rèn)知訓(xùn)練，主要包括：①利用虛擬認(rèn)知訓(xùn)練改善患者的睡眠認(rèn)知，首先設(shè)立虛擬的場(chǎng)景，向患者宣教睡眠相關(guān)知識(shí)后，糾正患者對(duì)失眠產(chǎn)生的錯(cuò)誤認(rèn)知。②與護(hù)理人員進(jìn)行詳細(xì)溝通，明確患者的睡眠情況及發(fā)生失眠的原因，了解每位患者的具體問(wèn)題后制定合理的干預(yù)計(jì)劃，在患者入院時(shí)應(yīng)和善面對(duì)患者，先讓患者熟悉醫(yī)院環(huán)境，并向其介紹科室內(nèi)的其他患者，讓患者之間相互認(rèn)識(shí)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系后再進(jìn)行虛擬認(rèn)知訓(xùn)練。③宣教有關(guān)睡眠的相關(guān)知識(shí)，讓患者形成正確的睡眠認(rèn)知，并糾正其每日睡眠時(shí)間需8h以上的觀念，囑患者入睡前應(yīng)保持心情愉悅。④在了解患者的具體情況后制定合適的作息時(shí)間，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈缧?。告知患者在晚上入睡前適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行運(yùn)動(dòng)并多呼吸新鮮空氣，采用溫水泡腳，盡量避免做引起神經(jīng)興奮的事，可適當(dāng)聽(tīng)音樂(lè)來(lái)促進(jìn)睡眠。糾正患者的不良飲食習(xí)慣，與患者溝通后共同制定飲食計(jì)劃，并讓患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)食，減少消化時(shí)間，囑患者在入睡前禁止進(jìn)食咖啡等興奮神經(jīng)的食物，避免吸煙，在入睡前可適當(dāng)飲用熱牛奶。⑤通過(guò)刺激療法幫助患者建立睡眠規(guī)律，當(dāng)患者產(chǎn)生困意但上床時(shí)間超過(guò)20min后仍未入睡的，應(yīng)起床并進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但需要注意的是運(yùn)動(dòng)幅度不易過(guò)大，避免機(jī)體興奮，合理控制患者的肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)間，確?；颊叩乃邥r(shí)間充足。告知患者在上床后避免進(jìn)食，減少與助眠無(wú)關(guān)的活動(dòng)，囑患者根據(jù)作息時(shí)間表作息，白天應(yīng)減少患者的睡眠時(shí)間。⑥為患者創(chuàng)造合適的睡眠環(huán)境，在患者準(zhǔn)備入睡后應(yīng)將光線調(diào)整至合適的亮度，避免過(guò)于刺激的光線，控制合適的室溫并選擇適合患者入睡的枕頭。⑦由于患者在治療過(guò)程中身體各機(jī)能會(huì)減弱，自我認(rèn)同感的降低導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良情緒，使睡眠受到影響，在醫(yī)護(hù)人員與患者建立良好關(guān)系的基礎(chǔ)上，讓患者講述自身的擔(dān)憂，并及時(shí)給予支持，另一方面提高患者對(duì)自我價(jià)值的認(rèn)同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 日常生活活動(dòng)能力 治療前及治療結(jié)束后采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）[7]評(píng)估患者的生活活動(dòng)能力，分值越高的患者表示其生活活動(dòng)能力越好。認(rèn)知功能：采用MoCA[8]評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知能力，量表共包括8個(gè)項(xiàng)目，總分為30分，分值越高的患者表示認(rèn)知功能越好，＞26分表示認(rèn)知功能正常。

1.3.2 睡眠情況 治療前及治療結(jié)束后由護(hù)理人員應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[9]評(píng)估兩組患者的睡眠質(zhì)量，量表共包括7個(gè)維度，總分值為21分，分值越高的患者其睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 生活質(zhì)量 治療前及治療結(jié)束后由護(hù)理人員打印健康調(diào)查表并向患者發(fā)放，以此評(píng)估患者生活質(zhì)量，表內(nèi)分為36項(xiàng)，8個(gè)維度，進(jìn)行概括后包括心理健康70分、軀體健康105分，當(dāng)患者生活質(zhì)量越好時(shí)得分就越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算，以(±s)表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，并應(yīng)用t檢驗(yàn)；以%表示計(jì)數(shù)資料，并應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)BI、MoCA比較 干預(yù)前，兩組患者M(jìn)BI、MoCA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，觀察組患者M(jìn)BI、MoCA高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者M(jìn)BI、MoCA比較(±s,分)

組別例數(shù)MBI評(píng)分MoCA干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組5035.67±4.3465.56±5.4416.45±2.7423.40±2.59觀察組4735.64±4.5676.93±5.4516.50±2.6527.58±2.58 t 0.03310.280.0927.960 P 0.964＜0.0010.928＜0.001

2.2 兩組患者PSQI比較 干預(yù)前，兩組患者PSQI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，觀察組患者PSQI優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者PSQI比較(±s)

表3 兩組患者PSQI比較(±s)

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05。

項(xiàng)目時(shí)間觀察組（n=47）對(duì)照組（n=50）tP安眠藥物干預(yù)前1.97±0.351.98±0.380.1350.893干預(yù)后0.83±0.25*1.43±0.37*9.409＜0.001睡眠效率干預(yù)前2.49±0.672.51±0.680.1460.884干預(yù)后0.83±0.36*1.51±0.47*8.028＜0.001睡眠障礙干預(yù)前2.68±0.362.69±0.370.1350.893干預(yù)后1.12±0.57*1.68±0.57*4.836＜0.001睡眠時(shí)間干預(yù)前2.76±0.372.78±0.360.2690.788干預(yù)后1.34±0.46*2.10±0.63*6.815＜0.001入睡時(shí)間干預(yù)前2.51±0.452.59±0.440.8850.379干預(yù)后1.45±0.53*2.11±0.55*6.018＜0.001日間功能干預(yù)前2.43±0.352.45±0.370.2740.785干預(yù)后1.58±0.44*2.17±0.51*6.111＜0.001睡眠質(zhì)量干預(yù)前2.68±0.342.71±0.350.3430.733干預(yù)后1.41±0.37*2.13±0.38*9.454＜0.001總分干預(yù)前17.43±1.4517.59±1.470.5390.591干預(yù)后8.49±1.12*11.34±1.23*11.94＜0.001

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較(±s)

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較(±s)

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05。

項(xiàng)目時(shí)間對(duì)照組（n=50）觀察組（n=47）tP心理健康干預(yù)前51.44±3.8651.85±4.340.4920.624干預(yù)后55.45±4.35*59.23±4.35*4.277＜0.001軀體健康干預(yù)前83.52±4.0583.06±4.340.5400.591干預(yù)后89.41±4.36*92.43±4.24*3.4550.008生活質(zhì)量總分干預(yù)前144.54±8.16144.86±8.270.1920.848干預(yù)后154.46±8.56*158.53±8.57*2.3390.021

3 討論

處于睡眠狀態(tài)下機(jī)體的生理功能會(huì)隨之下降，機(jī)體內(nèi)能量大量合成，睡醒后機(jī)體充沛及精力旺盛。由于老年患者機(jī)體各功能下降，所需要的睡眠時(shí)間也會(huì)不同，隨著老年患者正常睡眠時(shí)間的縮短，白天睡眠時(shí)間增加，其規(guī)律性睡眠會(huì)出現(xiàn)變化。有研究[10]表示，30%成年人會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙，但最主要的臨床表現(xiàn)為失眠，失眠癥患者在發(fā)生失眠時(shí)會(huì)產(chǎn)生不良情緒，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低。由此可知，正常的睡眠對(duì)于維持身體健康具有重要意義[11-12]。目前，針對(duì)失眠癥患者的首要治療方式為藥物治療，但藥物僅作用于短期治療，長(zhǎng)期藥物治療具有依賴性，嚴(yán)重影響疾病恢復(fù)。因此，采取更加有效的治療方案為臨床研究的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)患者采取虛擬認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者M(jìn)BI、MoCA高于對(duì)照組（P＜0.05），分析其原因在于，由于老年患者的睡眠質(zhì)量受到影響，入睡后睡眠質(zhì)量差，輕微的聲響都可導(dǎo)致患者清醒，日間精神狀態(tài)較差，可影響食欲，導(dǎo)致瞌睡時(shí)間增加，最終發(fā)展成為營(yíng)養(yǎng)不良及抵抗力下降，患者的日常生活受到極大影響[13]。而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性，調(diào)節(jié)睡眠，改善失眠癥狀，使抑郁、焦慮情緒得到緩解，減少對(duì)藥物的依賴性，加上虛擬認(rèn)知訓(xùn)練能夠提高個(gè)體的想象力并促進(jìn)認(rèn)知，與普通康復(fù)訓(xùn)練相比，虛擬認(rèn)知訓(xùn)練能夠明顯提高患者的日常生活能力，改善認(rèn)知障礙[14]。

此外，本研究結(jié)果還顯示，對(duì)患者采取虛擬認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后，觀察組患者睡眠情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組患者生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），分析原因在于，虛擬認(rèn)知訓(xùn)練主要幫助患者養(yǎng)成睡眠習(xí)慣，使其作息規(guī)律，糾正紊亂的睡眠形態(tài)后，有效改善患者的睡眠質(zhì)量，這說(shuō)明虛擬認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可一定程度提高睡眠障礙患者的臨床治療效果[15]。對(duì)于失眠患者治療的首要任務(wù)是改善其負(fù)面情緒，患者由于長(zhǎng)期受到睡眠障礙的影響，精神壓力較大，單純應(yīng)用虛擬認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)于疾病的認(rèn)知情況有一定影響，但對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，其機(jī)體功能會(huì)隨之下降，單一的干預(yù)方式對(duì)患者的睡眠影響干預(yù)效果不大[16-17]。但兩者聯(lián)用可營(yíng)造良好的陰陽(yáng)平衡，且操作簡(jiǎn)單，患者的睡眠狀態(tài)能夠得到有效改善，從而保證患者精力充沛，提高其生活質(zhì)量[18]。

綜上所述，對(duì)老年睡眠障礙患者采取虛擬認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療能夠促進(jìn)患者的日常生活能力及認(rèn)知功能恢復(fù)，同時(shí)幫助患者改善睡眠障礙情況，提高生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究所選用的樣本量較少，后期應(yīng)加大樣本量，以期為患者提供更加有效的臨床護(hù)理依據(jù)。