馮秋月 （北京懷柔醫(yī)院,北京 101400）

耶氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystis jirovecii Pneumonia，PJP）是由耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii，PJ）引起的呼吸系統(tǒng)真菌感染性疾病。作為獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一，它是發(fā)病和死亡的主要原因[1]。近年來(lái)，隨著糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物的廣泛應(yīng)用、腫瘤放化療的發(fā)展、結(jié)締組織疾病的增多和器官移植的進(jìn)步，未感染HIV的免疫抑制患者PJP的發(fā)生率顯著增加[2]。PJP患者通常表現(xiàn)為急性和快速進(jìn)行性呼吸功能不全。感染HIV的PJP患者遵循更為隱蔽的過(guò)程，相比之下，未感染HIV的PJP患者易出現(xiàn)突然發(fā)作的低氧性呼吸衰竭，從而危及生命[3]。

未感染HIV的PJP患者的死亡率高于HIV感染患者（30%-60%vs10%-20%）[4]。PJP患者預(yù)后不良的許多危險(xiǎn)因素已被報(bào)道，因?yàn)榇瞬∵M(jìn)展快、確診困難、死亡率較高，郊區(qū)醫(yī)院對(duì)該病易誤診、漏診及延誤診治。隨著近些年醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，尤其是分子診斷方法的發(fā)展，懷柔地區(qū)對(duì)PJP疾病認(rèn)識(shí)得以提高，在診斷及治療上得到了提升，并積累了一定數(shù)量的病例數(shù)。本研究首次對(duì)懷柔地區(qū)PJP患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后因素進(jìn)行總結(jié)，以提高對(duì)PJP患者的診治水平，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年1月-2022年1月在北京懷柔醫(yī)院首次確診的PJP住院患者的臨床資料。通過(guò)ICD-10（國(guó)際疾病分類，第10版）代碼從計(jì)算機(jī)病歷系統(tǒng)中篩選符合條件的患者（年齡≥18歲），提取臨床數(shù)據(jù)并登記在研究表格中。排除HIV感染、孕婦、臨床資料不完整患者。共有32例患者納入研究中，男15例，女17例，平均年齡為（52.5±15.9）歲。本研究是回顧性研究，研究未對(duì)納入對(duì)象診治進(jìn)行干預(yù)，倫理委員會(huì)取消了對(duì)書(shū)面知情同意的要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) PJP確診標(biāo)準(zhǔn)[5]：①臨床癥狀：如發(fā)熱、干咳（偶有咳痰）和進(jìn)行性呼吸困難；②影像學(xué)表現(xiàn)異常：常見(jiàn)特點(diǎn)為磨玻璃影、結(jié)節(jié)、囊腫、斑片狀陰影和彌漫性肺間質(zhì)浸潤(rùn)；③陽(yáng)性結(jié)果：呼吸道標(biāo)本如痰、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、肺組織活檢標(biāo)本通過(guò)六胺銀等特殊染色發(fā)現(xiàn)肺孢子菌，或通過(guò)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、宏基因組測(cè)序技術(shù)（mNGS）等分子學(xué)方法檢測(cè)到病原體。

HIV感染的診斷基于疾病預(yù)防與控制中心（CDC）進(jìn)行的Western印跡檢測(cè)HIV-1抗體陽(yáng)性[6]。所有未感染HIV的PJP患者都接受了HIV檢測(cè)，以確認(rèn)HIV陰性狀態(tài)。

1.3 研究方法 回顧性分析32例PJP患者的病歷資料獲得如下信息：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、放射學(xué)特征、治療和住院轉(zhuǎn)歸。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)為入院后首次檢查結(jié)果，包括血常規(guī)，肝功能、腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觯庵苎狢D4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血乳酸脫氫酶水平、血清β-D-葡聚糖（BDG）水平。胸部CT由兩位影像科專家統(tǒng)一閱片后得出報(bào)告結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)采用SPSS20.0（SPSS Institute，Chicago IL，USA）統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)值變量表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，而非正態(tài)分布的數(shù)值變量表示為中位數(shù)（四分位數(shù)間距）。計(jì)數(shù)變量以百分比（%）表示。正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)值變量比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布或等級(jí)變量的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，分類變量比較使用Pearson卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。選擇具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入單因素和多因素Logistic回歸分析，篩選與住院死亡相關(guān)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

從2016年-2022年，在計(jì)算機(jī)病歷系統(tǒng)中確定了36例首次發(fā)生PJP的成年住院患者。其中，4名患者可能患有PJP，但沒(méi)有微生物學(xué)檢查結(jié)果，因此被排除在分析之外。最終32例患者納入了研究中，其中22例（68.7%）在存活組，10例（31.3%）在死亡組。

2.1 患者的一般情況 32例患者中，男性15例，女性17例，年齡范圍18-75歲，平均年齡（52.5±15.9）歲。結(jié)合患者癥狀及基礎(chǔ)疾病，根據(jù)胸部CT影像表現(xiàn)，26例通過(guò)痰或BALF宏基因組測(cè)序技術(shù)確診，3例通過(guò)PCR確診，3例通過(guò)六胺銀染色確診?；A(chǔ)疾病包括：結(jié)締組織疾?。╪=24）、腎病綜合征（n=2）、實(shí)體瘤（n=4）和血液系統(tǒng)惡性腫瘤（n=2），糖尿病（n=4），心腦血管病（n=10）。所有患者均可獲得細(xì)胞免疫、體液免疫、乳酸脫氫酶、白蛋白及肝腎功等檢驗(yàn)結(jié)果。

2.2 臨床特征及實(shí)驗(yàn)室資料 存活組和死亡組PJP患者在性別（男）、年齡、發(fā)熱峰值、發(fā)熱時(shí)間、體重減輕等方面差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)室檢查中血紅蛋白、血小板、空腹血糖、β-D-葡聚糖、尿素氮、肌酐、氧合指數(shù)兩組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在CD4+T細(xì)胞數(shù)、CD8+T細(xì)胞數(shù)、血清白蛋白、乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 耶氏肺孢子菌肺炎患者的臨床特征

表2 耶氏肺孢子菌肺炎患者的實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 入組的所有患者均接受了磺胺類藥物的治療。出現(xiàn)不良反應(yīng)有6人（18.8%），包括胃腸道癥狀3人，輕度腎功能不全1人，皮疹1人，肝功能異常1人。呼吸機(jī)輔助通氣治療17人（53.1%）。存活組和死亡組患者在病后24小時(shí)內(nèi)服磺胺、磺胺聯(lián)合卡泊芬凈、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在合并CMV感染、氣胸、ICU住院天數(shù)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 耶氏肺孢子菌肺炎患者的診治

2.4 多因素Logistic回歸分析 存活組和死亡組患者相比，單因素分析提示，血清白蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、合并CMV感染和氣胸等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。將P＜0.05的多個(gè)單因素進(jìn)行Logistic回歸分析，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示血清白蛋白（OR=0.714，95%CI：0.512-0.996，P=0.047）、氣胸（OR=91.487，95%CI：1.510-5542.678，P=0.031）是PJP患者住院死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表4 耶氏肺孢子菌肺炎患者不良預(yù)后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 建立ROC曲線 受試者工作特征曲線是用白蛋白的多個(gè)截點(diǎn)和氣胸建立起來(lái)的，用以預(yù)測(cè)住院死亡風(fēng)險(xiǎn)（見(jiàn)圖1）。氣胸的ROC曲線下面積為0.727（標(biāo)準(zhǔn)誤0.109，P=0.042，95%CI：0.514-0.940）。白蛋白的ROC曲線下面積為0.791（標(biāo)準(zhǔn)誤0.080，P=0.009，95%CI：0.633-0.949）。本文選擇白蛋白截點(diǎn)為28.7g/L，該點(diǎn)的敏感度0.636，特異度0.900，約登指數(shù)0.536。敏感度和特異度是以預(yù)測(cè)住院死亡為基礎(chǔ)的。

圖1 白蛋白、氣胸預(yù)測(cè)非艾滋PJP患者住院死亡的ROC曲線

3 討論

肺孢子菌肺炎（Pneumocystis Pneumonia，PJP），又稱間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎，是由伊氏（也有譯為耶氏）肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii，PJ）引起的呼吸系統(tǒng)真菌感染性疾病。

近年來(lái)，分子技術(shù)提高了PJP的診斷率，可提供快速診斷，并已應(yīng)用于臨床微創(chuàng)標(biāo)本檢查。二代測(cè)序技術(shù)（Next-generation sequencing，NGS）是對(duì)核酸堿基對(duì)進(jìn)行邊合成邊測(cè)序的高通量基因測(cè)序方法，可快速、完整地測(cè)定病原微生物的基因序列[7]。NGS技術(shù)適用于臨床微生物核酸序列的檢測(cè)[8]，可在短時(shí)間內(nèi)獲得常規(guī)和（或）特殊致病菌的種屬信息，彌補(bǔ)了常規(guī)微生物檢驗(yàn)方法的不足[9]。使用二代測(cè)序技術(shù)可以對(duì)廣泛的呼吸道標(biāo)本進(jìn)行病原體檢測(cè)，通過(guò)使用更容易獲得的標(biāo)本類型，如咽拭子，可以增加對(duì)耶氏肺孢子菌的檢出率[10]。國(guó)內(nèi)華山醫(yī)院在2018年首次報(bào)道了宏基因組測(cè)序技術(shù)（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）在PJP患者中的應(yīng)用價(jià)值。本次研究中納入合格患者有26例為mNGS確診，既往懷柔地區(qū)PJP的診斷非常困難，無(wú)法獲得病原學(xué)支持，新的分子技術(shù)的出現(xiàn)提高了我區(qū)的診治能力，尤其在PJP這類重癥及疑難疾病方面顯現(xiàn)優(yōu)勢(shì)，提高了診斷效率，及時(shí)對(duì)PJP這種極高死亡疾病確診，能夠提高存活率。

乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）在人體組織中廣泛表達(dá)，當(dāng)細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞膜受損時(shí)釋放。LDH結(jié)果可能受其他肺部感染和各種肺外疾病的影響。血清LDH通常在PJP中升高，能夠反映PJP患者肺部炎癥的嚴(yán)重程度，與患者氧合指數(shù)的下降呈正相關(guān)，因?yàn)樗鼜氖軗p的肺組織釋放，因此，在預(yù)后不良感染者中比在存活PJP患者中更常見(jiàn)[11]。但其并非肺孢子菌感染的特異性標(biāo)志物，可作為輔助診斷指標(biāo)，用于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后[12]。本研究同樣顯示了死亡組患者的LDH明顯高于存活組，兩組患者間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示乳酸脫氫酶明顯升高的PJP患者預(yù)后差，死亡可能性大，及時(shí)的診治可以減少肺組織損傷，有利于LDH恢復(fù)正常，從而提高存活幾率。

氣胸在PJP中是一個(gè)未解決的問(wèn)題，因?yàn)镻J會(huì)感染藥物滲透受限的胸膜下空間。在成人中，PJP中氣胸的發(fā)生率為4%-36%[13]。胸部氣壓傷發(fā)生時(shí)，通常預(yù)示預(yù)后不良，死亡率高達(dá)50%-100%[14]。未感染HIV和感染HIV的患者氣胸發(fā)生率分別為10.2%和4.7%；在未感染HIV的組中顯著增加。幾乎所有預(yù)后不良的患者都發(fā)生了氣胸。本研究中PJP患者均為非艾滋感染者，氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，在多因素回歸分析模型中，顯示氣胸是死亡組患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究一致，本次研究顯示氣胸患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是非氣胸患者的21倍。

白蛋白參與免疫系統(tǒng)中免疫球蛋白、細(xì)胞因子和補(bǔ)體的合成，白蛋白有助于完整的免疫反應(yīng)構(gòu)建[15]，低白蛋白血癥發(fā)生后機(jī)體免疫力會(huì)下降而易致真菌感染[16]。Meta分析顯示，低白蛋白血癥是PJP患者不良預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[17]。既往研究表明，低白蛋白血癥與肺損傷增加呈正相關(guān)，可作為危重患者死亡的重要指標(biāo)[18]。在本次研究中，同樣證實(shí)低白蛋白血癥與PJP患者預(yù)后不良具有相關(guān)性。經(jīng)單因素和多因素分析后，表明低白蛋白血癥與住院死亡相關(guān)，在PJP患者中白蛋白是預(yù)測(cè)死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，白蛋白每升高1個(gè)單位，死亡風(fēng)險(xiǎn)則下降28.6%。約登指數(shù)最大值對(duì)應(yīng)的血清白蛋白為28.7g/L，為住院發(fā)生死亡的臨界值。綜上所述，PJP患者在選擇治療策略時(shí)，應(yīng)意識(shí)到持續(xù)血清白蛋白降低可能是病情惡化甚至死亡的警示，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)血清白蛋白下降及對(duì)低白蛋白血癥進(jìn)行糾正，糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良或許可以延長(zhǎng)患者生存周期。

該研究存在一定的局限性。首先，這是一項(xiàng)單中心的回顧性研究，研究人群相當(dāng)少，僅包括實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的PJP患者，排除了對(duì)可能具有不同臨床表現(xiàn)或疾病嚴(yán)重程度的特定PJP患者的分析?；仡櫺匝芯靠赡茉谑占臄?shù)據(jù)方面存在偏倚，需要進(jìn)行更大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。