連立芬，劉曉娟

作者單位：秦皇島市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 秦皇島 066000

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）不僅能影響母體健康，也可損傷胎兒心功能［1-2］。目前，臨床多利用超聲心動圖檢查胎兒心臟結(jié)構(gòu)，經(jīng)超聲心動圖獲得的Tei 指數(shù)可有效評估胎兒心功能。有關(guān)研究［3-4］發(fā)現(xiàn)，胱抑素C（Serum cys?tatin C， Cys-C）在GDM 病人中水平較高，與胎兒妊娠結(jié)局顯著有關(guān)；另外，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）與GDM 胎兒相關(guān)心臟功能相關(guān)?；谏鲜鲅芯?，本文通過檢測GDM 病人血清Cys-C、HbA1c水平，探究兩者與胎兒心功能的關(guān)系，以期為臨床及早判斷GDM 病人胎兒心功能異常提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取2018 年12 月至2020 年1月河北省秦皇島市婦幼保健院診治的75 例GDM 孕婦設(shè)為GDM 組，其中年齡范圍為22~37 歲，年齡（29.78±5.32）歲，孕周范圍為24~28 周，孕周（25.82±0.93）周，孕前身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）范圍為17.04~24.65 kg/m2，BMI（20.61±2.43）kg/m2。納入同期75例體檢健康孕婦設(shè)為對照組，其中年齡范圍為22~37 歲，年齡（30.14±5.46）歲，孕周范圍為24~28 周，孕周（25.95±0.97）周，孕前BMI 范圍為17.01~24.86 kg/m2，BMI（20.72±2.54）kg/m2。另外，收集兩組孕婦餐后2 h 血糖（2 hour postprandial blood glucose， 2 h PG）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、餐后1 h 血糖（2 hour postprandial blood glu?cose， 1 h PG）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）等資料。見表1。與對照組比較，GDM 組病人FINS、FBG、2 h PG 水平升高（P<0.05），年齡、孕周、孕前BMI、1 h PG差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 對照組、妊娠期糖尿?。℅DM）組一般資料比較/

表1 對照組、妊娠期糖尿?。℅DM）組一般資料比較/

注：FINS 為空腹胰島素，F(xiàn)BG 為空腹血糖，1 h PG 為餐后1 h 血糖，2 h PG為餐后2 h血糖。

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GDM 組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病人均符合《2015年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）GDM 診療指南解讀》［5］中GDM判定標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)葡萄糖耐量試驗確診；（2）孕婦為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病及者；（2）非自然受孕者；（3）近1個月內(nèi)應(yīng)用胰島素有關(guān)藥物者；（4）合并肝腎疾病、甲亢或其他甲狀腺疾病者；（5）孕有胎兒先天性畸形、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩者；（6）合并子癇前期或其他妊娠期并發(fā)癥者；（7）孕前患有糖尿病者。

對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦為單胎妊娠；（2）母嬰狀況良好，孕婦無內(nèi)科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)同GDM組。病人或其近親屬及健康孕婦知情同意，簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法比較兩組孕婦（孕24~28 周）血清Cys-C及HbA1c 水平，比較兩組胎兒ICT、ET、IRT、MPI 等心功能參數(shù)水平，分析GDM 病人血清Cys-C、HbA1c水平與ICT、IRT、MPI的相關(guān)性，分析GDM 病人血清Cys-C水平與HbA1c的相關(guān)性。

1.2.1 血清Cys-C、HbA1c 水平的檢測收集受試者入選當(dāng)天空腹外周血約6 mL，室溫靜置30 min后，分離血，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked im?munosorbent assay， ELISA）測定研究對象（孕24~28周）血清Cys-C 水平。操作：分別按人Cys-C ELISA試劑盒（QY-SE0754，上海喬羽生物科技有限公司）說明書配制Cys-C 的標(biāo)準(zhǔn)樣品溶液，于450 nm 波長處使用酶標(biāo)儀（MultiskanFC，美國賽默飛世爾公司）檢測Cys-C 標(biāo)準(zhǔn)品溶液的吸光度，繪制Cys-C 的標(biāo)準(zhǔn)品回歸曲線。解凍血清，并在波長450 nm 處讀取血清樣本的吸光度，結(jié)合Cys-C 的標(biāo)準(zhǔn)回歸方程，計算血清Cys-C 水平。采用全自動糖化血紅蛋白分析儀（MQ2000PT，濟(jì)南歐萊博科學(xué)儀器有限公司）按離子交換高效液相色譜法測定血清HbA1c 水平，操作步驟按相關(guān)儀器說明書進(jìn)行。

1.2.2 胎兒心功能檢測采用彩色多普勒超聲診斷儀（LOGIQ E9，美國GE 公司）對兩組胎兒（孕24~28 周）進(jìn)行心功能檢查，探頭頻率3~5 MHz。操作：孕婦取平臥位，先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，確定胎兒大小，并結(jié)合孕婦月經(jīng)周期判定孕婦的孕周；調(diào)換成胎兒心臟模式，對胎兒進(jìn)行超聲心動圖檢查，確定胎兒心尖四腔心切面，啟用組織多普勒模式，取樣容積放于三尖瓣前葉根部和二尖瓣后瓣根部，使多普勒聲束與心室壁平行，獲得最大瓣環(huán)運(yùn)動速度；最后，在三尖瓣前葉根部、二尖瓣后葉根部分別進(jìn)行組織多普勒曲線取樣，檢測頻譜中的3個峰，即收縮期Sa峰，舒張晚期Aa峰，舒張早期Ea峰。在組織多普勒頻譜中，等容舒張時間（isovolumic relaxation time， IRT）是Sa 峰止點(diǎn)到下一心動周期 Ea 峰的起點(diǎn)的時間；射血時間（ejection time， ET）是Sa 峰的時間間隔；等容收縮時間（isovolumetric contraction time， ICT）是Aa 峰止點(diǎn)到Sa 峰的起點(diǎn)的時間。計算胎兒的心肌做功指數(shù)（myocardial performance in?dex， MPI），即Tei 指數(shù)，MPI=（ICT+IRT）/ET。以上測量由同一專業(yè)副高級超聲檢驗醫(yī)師操作完成，連續(xù)測量3個心動周期，求平均值。

1.2.3 GDM 病人血清Cys-C、HbA1c 水平與ICT、IRT、MPI 的相關(guān)性Pearson 相關(guān)法分析GDM 病人血清Cys-C、HbA1c水平與ICT、IRT、MPI的相關(guān)性。

1.2.4 GDM 病人血清Cys-C 水平與HbA1c 的相關(guān)性Pearson 相關(guān)法分析GDM 病人血清Cys-C 水平與HbA1c的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法利用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以表示，組間比較，用獨(dú)立樣本t檢驗；相關(guān)性利用Pearson 相關(guān)法分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦血清Cys-C、HbA1c 水平比較GDM組病人（孕24~28周）血清Cys-C、HbA1c水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 對照組、妊娠期糖尿?。℅DM）組血清胱抑素C（Cys-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平比較/

表2 對照組、妊娠期糖尿?。℅DM）組血清胱抑素C（Cys-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平比較/

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2.2 對照組、GDM 組胎兒心功能參數(shù)比較與對照組比較，GDM 組胎兒ICT、IRT、MPI 水平升高（P<0.05），ET差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 對照組、妊娠期糖尿病（GDM）胎兒ICT、ET、IRT、MPI水平比較/

表3 對照組、妊娠期糖尿?。℅DM）胎兒ICT、ET、IRT、MPI水平比較/

注：ICT為等容收縮時間，ET為射血時間，IRT為等容舒張時間，MPI為心肌做功指數(shù)。

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2.3 GDM 病人血清Cys-C、HbA1c 水平與ICT、IRT、MPI 的相關(guān)性Pearson 相關(guān)法分析顯示，GDM 病人血清Cys-C、HbA1c 水平與MPI 的相關(guān)系數(shù)r分別為0.49、0.54，均P<0.05。見表4。

表4 GDM病人血清Cys-C、HbA1c水平與ICT、IRT、MPI的相關(guān)性

2.4 GDM 病人血清Cys-C 水平與HbA1c 的相關(guān)性Pearson 相關(guān)法分析顯示，GDM 病人血清Cys-C水平與HbA1c 的相關(guān)系數(shù)r為0.58，P<0.001。見圖1。

圖1 GDM病人血清Cys-C水平與HbA1c的相關(guān)性

3 討論

GDM 是妊娠期常見的一種并發(fā)癥，多發(fā)生在孕中晚期，表現(xiàn)為糖代謝紊亂，若不能有效控制，機(jī)體長期處于高胰島素、高血糖狀態(tài)，其可通過胎盤影響胎兒胰島細(xì)胞增生，并影響胰島素分泌，促進(jìn)胎兒脂肪、蛋白質(zhì)、糖原儲存，促使各臟器過度發(fā)育，且胎兒長期處于高胰島素、高血糖環(huán)境中，導(dǎo)致缺氧敏感性升高，造成心肌細(xì)胞損傷，使胎兒心功能降低［6-7］。本研究顯示，GDM 病人FINS、FBG、2 h PG水平高于健康孕婦，提示GDM 病人存在糖脂代謝紊亂，臨床應(yīng)及時監(jiān)控FINS、FBG、2 h PG 水平，預(yù)防GDM 發(fā)生。基于此，尋找與GDM 病變及與病人胎兒心功能相關(guān)的指標(biāo)，給予干預(yù)措施，對改善胎兒生存狀況有積極意義。

Cys-C 是一種堿性蛋白，其血液濃度、生成速度穩(wěn)定，且不受飲食、腫瘤等生理、病理變化所影響，可作為評估腎功能的有效指標(biāo)；另外，Cys-C 可趨化中性粒細(xì)胞，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，與冠心病、高血壓等有關(guān)［8-9］。研究［10］發(fā)現(xiàn)，Cys-C 在GDM 病人中呈高水平，其與血糖水平呈正相關(guān)，Cys-C 有望成為診斷GDM 的輔助指標(biāo)；另外，Cys-C 在冠心病病人中水平較高，其與冠心病病人左心功能密切相關(guān)［11］。本研究中GDM 病人血清Cys-C 水平較高，提示Cys-C 可能與GDM 病理變化有關(guān)，推測高水平Cys-C 可能通過趨化中性粒細(xì)胞，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，影響GDM 病理發(fā)展。有關(guān)報道［12］顯示，ICT、MPI、IRT 在GDM 病人胎兒中呈異常水平，檢測GDM 病人胎兒ICT、MPI、IRT 等指標(biāo)有助于及早判斷胎兒心功能狀態(tài)。本研究顯示，GDM 組病人胎兒ICT、IRT、MPI 水平較高，與康有梁等［12］研究結(jié)果相似，提示GDM 可能影響胎兒心功能，使胎兒的心功能存在一定損傷。進(jìn)一步研究顯示，GDM 病人血清Cys-C 水平與MPI 呈正相關(guān)，提示母體血清Cys-C 水平可能與GDM 病人胎兒的心功能相關(guān)，猜測Cys-C 可能通過參與并影響GDM 病理過程，進(jìn)而影響胎兒心臟發(fā)育及心功能完善。

HbA1c 是血紅蛋白與葡萄糖相互結(jié)合形成的一種產(chǎn)物，可作為糖代謝的標(biāo)志物，能有效反映機(jī)體血糖水平［13-14］。研究［15］發(fā)現(xiàn)，HbA1c 在GDM 病人中水平較高，其具有早期診斷GDM 的潛在價值；另外，HbA1c 與GDM 病人胎兒心功能密切有關(guān)，HbA1c 有望成為判斷GDM 胎兒心功能的輔助指標(biāo)［4］。本研究顯示，GDM 組病人血清HbA1c 水平高于對照組，提示HbA1c 可能與GDM 發(fā)病進(jìn)程相關(guān)，分析可能原因，GDM 病人血糖濃度較高，葡萄糖與血紅蛋白結(jié)合生成較多的HbA1c。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，GDM 病人血清HbA1c 水平與MPI 呈正相關(guān)，提示GDM 病人胎兒的心功能可能與母體血清HbA1c水平顯著有關(guān)，監(jiān)控GDM病人血清HbA1c水平可能有助于臨床預(yù)防胎兒心功能異常。此外，本文研究顯示，GDM 病人血清Cys-C 水平與HbA1c 呈正相關(guān)，提示Cys-C 可能與HbA1c 共同影響GDM 病變過程，但其機(jī)制有待深入探討。

綜上，CysC、HbA1c 在GDM 病人血清中水平較高，二者均與胎兒心功能相關(guān)，監(jiān)測GDM 病人血清CysC、HbA1c 水平，有利于預(yù)防GDM 病人胎兒的心功能異常。但本研究樣本較少，未分析新生兒的遠(yuǎn)期心功能，未深入探討CysC、HbA1c 對GDM 病人胎兒心功能的影響機(jī)制，后期就此進(jìn)行深入研究。