李永強(qiáng)

( 沈陽市康平縣人民醫(yī)院, 遼寧 康平 110500 )

第5 掌骨頸骨折(5thMNF)常見于青年男性,因與握拳時(shí)掌骨頭遭受到的沖擊暴力有關(guān)而也被稱為“拳擊手骨折”,多發(fā)于優(yōu)勢手[1-2]。 臨床上不進(jìn)行手術(shù)治療則無法開展早期功能鍛煉,且骨折由于骨間肌牽拉作用極容易發(fā)生移位,從而導(dǎo)致骨折畸形愈合,因此多采取手術(shù)方式治療,但不同的術(shù)式各具有不同的優(yōu)缺點(diǎn),采取閉合復(fù)位克氏針固定治療有著微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢,是一種較為理想的治療方法[3-5]。 閉合復(fù)位克氏針固定治療時(shí)根據(jù)內(nèi)固定的方向不同可分為橫行支撐固定和順行髓內(nèi)固定,橫行支撐固定是將克氏針從與掌骨垂直的方向進(jìn)針進(jìn)行固定,而順行髓內(nèi)固定則是將克氏針穿刺至骨髓腔內(nèi)進(jìn)行固定,有各自的優(yōu)缺點(diǎn)等,目前臨床關(guān)于2種固定方式的效果研究較少。 基于此,本研究選擇我院2017 年7 月—2019 年6 月診治的188 例5th MNF 患者為研究對(duì)象,旨在比較分析經(jīng)皮克氏針橫行支撐固定(PKWTSF) 與克氏針順行髓內(nèi)固定(AIF)的臨床效果。 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2017 年7 月—2019 年6 月診治的188 例5thMNF 患者為研究對(duì)象,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法,將研究對(duì)象分為2 組,對(duì)照組和觀察組,每組各94 例。 對(duì)照組患者中,男性/女性病例數(shù)為91 例/3例;年齡18—52 歲,平均年齡為(34.25 ±4.57)歲;平均受傷時(shí)間為(2.12 ± 1.07)天。 觀察組患者中,男性/女性病例數(shù)為92 例/2 例;年齡19—54歲,平均年齡為(35.53 ±4.62)歲;平均受傷時(shí)間為(2.23 ±1.12)天。 組間比較結(jié)果未顯示出明顯差異,P＞0.05,可比性好。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)相關(guān)檢查確診為5thMNF;②患者及家屬均已知曉本次研究,并簽署同意書。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①多發(fā)骨折;②陳舊性骨折。

1.2 方法

前期準(zhǔn)備工作:首先對(duì)患者實(shí)施常規(guī)消毒鋪巾,選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,將患肢伸展至側(cè)臺(tái)上,通過C 型臂X 線機(jī)透視開展本次手術(shù)。 后期治療:術(shù)后常規(guī)行抗感染治療,持續(xù)治療2 天。 對(duì)照組94 例患者接受順行克氏針?biāo)鑳?nèi)固定術(shù)(AIF)。 于第5 掌頸底部皮膚作一1.0 cm 的縱向切口,將皮下組織至掌骨基底進(jìn)行鈍性分離,此時(shí)應(yīng)特別注意不可損傷手背部的伸肌腱與尺神經(jīng)手背支。 在C 型臂X 線機(jī)的指導(dǎo)下,醫(yī)生一手將手掌尺側(cè)的骨折端握住,另一手將小指的掌指關(guān)節(jié)屈曲到90 °,保證掌指關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶收緊,朝掌側(cè)方向按壓骨折端,向著背側(cè)對(duì)近節(jié)指骨進(jìn)行復(fù)位,以糾正骨折端的移位,使用C 型臂X 線機(jī)觀察復(fù)位效果,以對(duì)位、對(duì)線判斷。 然后取1枚直徑2.5 mm 的克氏針,斜行15 °—30 °,將其置入進(jìn)行擴(kuò)髓,達(dá)到理想位置后將針置入遠(yuǎn)端軟骨下,針尾留置于皮外,縫合切口,予以石膏固定。 2 周后可進(jìn)行功能訓(xùn)練。 觀察組94 例患者接受經(jīng)皮克氏針橫行支撐固定(PKWTSF)[6-7]。 術(shù)者用一手握緊患者手掌并固定好骨折近端,再用另一手握住患肢及小指,使指關(guān)節(jié)屈曲約90 °,讓掌指關(guān)節(jié)的側(cè)韌帶保持緊張狀態(tài),用食指中節(jié)指骨基底部握住掌骨,沿著縱軸推向背側(cè),另一只手拇指從背部的近端按壓到背部掌側(cè),進(jìn)行骨折復(fù)位。 此時(shí),術(shù)者左手保持復(fù)位狀態(tài),右手取1.5 mm 直徑的克氏針從骨折線近端約1.0 cm 水平處置入第4 掌骨干,進(jìn)行雙側(cè)骨皮質(zhì)固定。 接著在距離骨折的2—3 mm 處置入一直徑為1.0—1.2 mm 的克氏針,從第5 掌骨頸尺側(cè)朝第4 掌骨頸行雙皮質(zhì)固定,再取1 枚相同的克氏針在距離第2 枚克氏針5 mm 處將其置入,將針尾留置于皮外。 手術(shù)結(jié)束不需實(shí)施外固定,術(shù)后可進(jìn)行功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2 種固定治療方式的療效差異及對(duì)手術(shù)情況、骨折愈合時(shí)間的影響。 (1)療效評(píng)價(jià):根據(jù)患者手指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估,有優(yōu)、良、差3 個(gè)等級(jí)。 (2)手術(shù)情況:記錄分析2 組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)。 (3)頸干角情況:分別于手術(shù)后7 天、手術(shù)后3 個(gè)月對(duì)2 組患者的頸干角進(jìn)行測量、記錄。 (4)骨折愈合時(shí)間:2 組患者均接受為期平均14(5—20)個(gè)月的隨訪,均達(dá)到骨性愈合,記錄患者骨折愈合時(shí)間。 (5)肢體功能評(píng)分:對(duì)比2組手術(shù)后6 個(gè)月的上肢功能評(píng)分、手功能評(píng)分,上肢功能評(píng)分應(yīng)用《上肢功能障礙評(píng)定量表》(disabilities of the arm, shoulder and hand, DASH)評(píng)價(jià),滿分為170 分,分?jǐn)?shù)越高提示上肢功能越差;手功能評(píng)分應(yīng)用《手功能評(píng)定表》評(píng)價(jià),滿分為100 分,分?jǐn)?shù)越高提示手功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS22.0 對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)以及骨折愈合時(shí)間均為計(jì)量類型資料,以()表示,t檢驗(yàn);治療優(yōu)良率為計(jì)數(shù)類型資料,以(%)表示,x2檢驗(yàn)。P＜0.05為檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者優(yōu)良率對(duì)比

經(jīng)過2 種不同的固定術(shù)式治療后,觀察組患者的優(yōu)良率較對(duì)照組患者高,但差異不顯著,P＞0.05。見表1。

2.2 2 組患者手術(shù)情況對(duì)比

觀察組患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間比對(duì)照組患者短,但組間差異不明顯,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組患者的術(shù)中透視次數(shù)少于對(duì)照組患者,組間存在較大差異,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者手術(shù)情況對(duì)比()

表2 2 組患者手術(shù)情況對(duì)比()

組別例數(shù)手術(shù)持續(xù)時(shí)間(min)術(shù)中透視次數(shù)(次)觀察組9417.27 ±6.514.57 ±1.43對(duì)照組9418.57 ±6.675.31 ±1.37 t 1.3523.623 P 0.1780.000

2.3 2 組患者頸干角對(duì)比

觀察組患者手術(shù)后7 天及手術(shù)后3 個(gè)月的頸干角均比對(duì)照組患者稍小,組間差異不明顯,P＞0.05。見表3。

表3 2 組患者頸干角對(duì)比(,°)

表3 2 組患者頸干角對(duì)比(,°)

組別例數(shù)手術(shù)后7 天手術(shù)后3 個(gè)月觀察組9415.29 ±1.4114.67 ±1.35對(duì)照組9415.46 ±1.4415.31 ±1.42 t 1.3523.623 P 0.1780.169

2.4 2 組患者骨折愈合時(shí)間對(duì)比

觀察組患者的骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組患者短,但組間差異不明顯,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見表4。

表4 2 組患者骨折愈合時(shí)間對(duì)比(,w)

表4 2 組患者骨折愈合時(shí)間對(duì)比(,w)

組別例數(shù)骨折愈合時(shí)間觀察組946.57 ±2.33對(duì)照組946.85 ±2.42 t 0.808 P 0.420

2.5 2 組患者肢體功能對(duì)比

觀察組患者的DASH 評(píng)分較對(duì)照組患者低,手功能評(píng)分較對(duì)照組患者高,但組間差異不明顯,P＞0.05。 見表5。

表5 2 組患者肢體功能對(duì)比(,分)

表5 2 組患者肢體功能對(duì)比(,分)

組別例數(shù)DASH 評(píng)分手功能評(píng)分觀察組9463.22 ±6.0679.20 ±7.61對(duì)照組9464.57 ±6.1378.16 ±7.54 t 1.5180.941 P 0.1310.348

3 討論

掌骨共5 塊,為小型長骨,由橈側(cè)向尺側(cè)依次為第1—5 掌骨。 第5 掌骨頸骨折是臨床常見的手部骨折,在所有的手部骨折中大約占20%,而且多見于男性,發(fā)病的高峰年齡段為10—29 歲。 該骨折是在握拳姿勢下的直接打擊傷造成的第5 掌骨頭和掌骨干過渡區(qū)域骨折,故又稱為拳擊手骨折,患者掌骨的背側(cè)遠(yuǎn)端可直接受到蚓狀肌、骨間肌的牽拉,導(dǎo)致骨折的斷端朝向背側(cè)成角,而掌骨頭則向著掌側(cè)發(fā)生塌陷。 作為常發(fā)生于手部的一種骨折類型,5th MNF在臨床上以解剖復(fù)位、加強(qiáng)內(nèi)固定及早期功能訓(xùn)練為治療原則,以促進(jìn)手部功能恢復(fù)。 掌骨頸骨折后頸干角逐漸變大,使背側(cè)形成角畸形,骨折斷端的較遠(yuǎn)一端會(huì)向掌側(cè)偏移,從而使伸肌腱有所延長,伸指力量變?nèi)?持物時(shí)會(huì)感覺明顯不適[8-10]。 除此之外,掌骨頸骨折會(huì)使骨折近端明顯突出,對(duì)手部的整體美觀造成影響,對(duì)于在日常生產(chǎn)生活中需要依靠手部完成精細(xì)動(dòng)作的患者來說,解剖復(fù)位極為必要。目前臨床上在治療5th MNF 有5 種方式:閉合復(fù)位采用石膏外固定、克氏針固定、髓內(nèi)針固定、將復(fù)位鋼板切開進(jìn)行內(nèi)固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針交叉固定[11-12]。 其中閉合復(fù)位石膏外固定治療屬于非手術(shù)治療方式,適用于簡單閉合型、無成角或者背側(cè)成角的角度＜30 °、無旋轉(zhuǎn)畸形或者旋轉(zhuǎn)畸形的角度不超過15 °、無移位或者移位的距離低于5 mm 的患者。 在進(jìn)行外固定前,患者均需要接受閉合復(fù)位治療,即掌指關(guān)節(jié)屈曲90 °后,近節(jié)指骨對(duì)準(zhǔn)掌骨頭朝背側(cè)頂壓,同時(shí)近端的骨折斷端朝掌側(cè)按壓;如果未進(jìn)行閉合復(fù)位直接行外固定,容易造成畸形愈合,進(jìn)而影響手部的功能。 目前,閉合復(fù)位石膏外固定仍然是多數(shù)醫(yī)院的主要治療方式,除能達(dá)到較好的骨性愈合外,其安全性比較高,對(duì)患者機(jī)體功能的影響比較小,但愈合后容易出現(xiàn)一定的外觀畸形,如果患者對(duì)美觀的要求比較高,則不容易接受,其應(yīng)用受到一定的限制。

閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療是5th MNF 患者常用的手術(shù)治療方法,骨折成角畸形,且頸干角＞30 °,但掌骨頭完整的患者,可于受傷后2 周內(nèi)實(shí)施該手術(shù),但如果掌骨頭發(fā)生粉碎性骨折或者手背的皮膚具有感染則無法實(shí)施髓內(nèi)固定。 根據(jù)復(fù)位后固定方法不同,經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療可分為PKWTSF 與AIF,兩者均具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、固定確切的優(yōu)點(diǎn),因此有著較為廣泛的臨床應(yīng)用范圍,其具體優(yōu)點(diǎn)有[13-19]:術(shù)式操作簡便,在局部麻醉?xiàng)l件下即可開展手術(shù),可在門診將內(nèi)固定物取出;手術(shù)時(shí)間短,手術(shù)使用的設(shè)備和技術(shù)不具有特殊性;固定確切,手術(shù)完成后患者能夠進(jìn)行早期功能鍛煉。 PKWTSF 的固定方式和單臂外固定支架的固定原理比較類似,將克氏針橫向、平行地穿插在第4 掌骨內(nèi),并且穿透過了兩側(cè)的骨皮質(zhì),使得第4、第5 掌骨連成一體,較好地發(fā)揮了支撐作用;與此同時(shí),第4、第5 掌骨頭之間的掌橫韌帶和骨間韌帶連接的非常緊密,可以起到輔助固定骨折端的作用,妥善固定后,骨折的第5 掌骨掛靠在正常的第4 掌骨上,而且與正常的第4 掌骨相比,具有相當(dāng)?shù)膹椥阅Ａ?符合掌骨骨折治療的生物力學(xué)要求,能較好地預(yù)防骨短縮、移位和旋轉(zhuǎn)等畸形愈合情況的發(fā)生。 在實(shí)施PKWTSF 的過程中,應(yīng)選擇合適直徑的克氏針及數(shù)量,一般認(rèn)為,在遠(yuǎn)端選擇2 枚直徑為1.0—1.2 mm 的、近端選擇1 枚直徑為1.5 mm 的克氏針即可滿足固定的需要,而且術(shù)后無需進(jìn)行外固定,早期即可進(jìn)行功能鍛煉;除此外手術(shù)時(shí)還應(yīng)根據(jù)骨折線距離掌骨頭之間的距離選擇合適的支撐固定方式,其原因是骨折遠(yuǎn)端是否穩(wěn)定及穩(wěn)定的程度與克氏針之間的距離有密切的關(guān)系,當(dāng)骨折遠(yuǎn)端的長度比掌骨頭的直徑更短時(shí),建議選擇交叉支撐固定,反之骨折遠(yuǎn)端的長度比掌骨頭的直徑更長時(shí),則建議選擇平行支撐固定;手術(shù)結(jié)束后需做好針尾護(hù)理,避免發(fā)生感染,影響手術(shù)后的恢復(fù)。 AIF 是將克氏針從掌骨的基底部鉆入,順行到達(dá)掌骨頭的關(guān)節(jié)面下,縱向地對(duì)第5掌骨進(jìn)行固定,切口位置位于腕背的橫紋處,術(shù)后瘢痕不明顯,美觀度較高;手術(shù)的切口距離骨折部位比較遠(yuǎn),發(fā)生骨折端感染的概率比較小,不會(huì)影響關(guān)節(jié)周圍的軟組織,也不會(huì)影響掌指關(guān)節(jié)的功能。 在實(shí)施AIF 的過程中,施術(shù)醫(yī)生應(yīng)盡量將進(jìn)針的角度減到最小,使克氏針在髓腔內(nèi)前行,降低穿透掌骨對(duì)側(cè)內(nèi)壁的風(fēng)險(xiǎn);針尖在到達(dá)骨折線之前應(yīng)采取左右旋轉(zhuǎn)克氏針的方式進(jìn)針,通過針尖的左右擺動(dòng),使其緊貼著掌骨的內(nèi)壁逐漸推進(jìn)到遠(yuǎn)端,與直接垂直進(jìn)針相比,可以有效地避免針尖穿透掌骨對(duì)側(cè)的內(nèi)壁,當(dāng)針尖到達(dá)骨折線之后,進(jìn)行手法復(fù)位,達(dá)到滿意效果后即調(diào)整針尖的方向,通過直接錘擊的方式穿過骨折線,一直到達(dá)掌骨頭軟骨下,能避免旋轉(zhuǎn)進(jìn)針的方式破壞掌骨頭內(nèi)部的松質(zhì)骨,以更好地維持克氏針固定的牢固性,如果使用2 枚克氏針,則第2 枚克氏針的針頭應(yīng)與第1 枚保持一定的背向角度,對(duì)掌骨頭形成傘狀的支撐,以增加固定的牢固性。 2 種手術(shù)方式相比較而言,PKWTSF 的操作比較簡便,且固定非常牢靠,但手術(shù)的過程中需要避免軟組織被卷入到克氏針內(nèi)對(duì)伸肌腱造成的損傷,而且術(shù)中需多次進(jìn)行X 線透視,術(shù)后針尾處可引起皮膚激惹。 AIF雖然較橫行支撐固定的恢復(fù)時(shí)間更長,但對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)不會(huì)造成影響;對(duì)骨折端產(chǎn)生的影響小,既不會(huì)對(duì)血運(yùn)造成影響,也不會(huì)影響關(guān)節(jié)囊及韌帶,對(duì)患者的術(shù)后愈合恢復(fù)有著十分積極的促進(jìn)作用。 醫(yī)療費(fèi)用低,手術(shù)完成后不會(huì)留下瘢痕,保障了患者手部的美觀度。 本研究中,對(duì)188 例5th MNF 患者分組實(shí)施PKWTSF 與AIF,結(jié)果顯示,經(jīng)治療,觀察組的治療優(yōu)良率較對(duì)照組高,但差異不顯著,P＞0.05;手術(shù)情況表現(xiàn)上,觀察組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組短,但組間差異不明顯,P＞0.05;觀察組術(shù)中透視次數(shù)少于對(duì)照組,組間存在較大差異,P＜0.05;觀察組手術(shù)后7天、手術(shù)后3 個(gè)月的頸干角均比對(duì)照組稍小,組間差異不明顯,P＞0.05;觀察組患者的骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組更短,組間差異不明顯,P＞0.05;觀察組上肢功能障礙評(píng)分較對(duì)照組低,手功能評(píng)分較對(duì)照組高,但組間差異不明顯,P＞0.05。 提示2 種手術(shù)方式在治療5thMNF 中均可達(dá)到比較好的治療效果,患者的上肢功能、手功能均能獲得較好的恢復(fù)。 PKWTSF與AIF 均屬于外科治療方式,在其操作步驟、優(yōu)劣勢等方面均有所不同。 對(duì)此,筆者認(rèn)為在選擇內(nèi)固定方式時(shí),應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者需求、團(tuán)隊(duì)合作能力等內(nèi)容進(jìn)行綜合分析,而且在手術(shù)期間注意預(yù)防神經(jīng)血管的損傷、針孔感染、肌腱粘連、針體松動(dòng)等并發(fā)癥,以提高患者的康復(fù)效果。

綜上所述,PKWTSF 與AIF 治療5th MNF,均具有良好的臨床效果,但PKWTSF 在實(shí)際操作中簡便性更強(qiáng),術(shù)后無需進(jìn)行外固定,無需再次手術(shù)取針,并且還能減少術(shù)中透視次數(shù),具有一定的臨床推廣價(jià)值。