劉子青,李桂芳,張桂珍,賈雪萍,王金聰

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)是危重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的典型產(chǎn)物,于病人而言是守護(hù)生命的最后一道堅(jiān)實(shí)防線,是集中各類急、危、重癥病人的科室,待病人病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。非計(jì)劃重返ICU是指自ICU轉(zhuǎn)出的病人在同一次住院期間,因各種原因?qū)е露虝r(shí)間內(nèi)病情加重需返回ICU治療[1]。非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率是國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系(international quality indicators project,IQIP)評(píng)價(jià)綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)之一,國家衛(wèi)生健康委員會(huì)將ICU病人72 h內(nèi)非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率作為評(píng)價(jià)ICU醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一[2-3]。據(jù)報(bào)道,國外非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率為0.89%～19.00%[4],國內(nèi)非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率為1.59%～7.66%[5-6]。非計(jì)劃重返ICU不僅會(huì)嚴(yán)重影響病人預(yù)后,導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加、發(fā)病率和病死率上升等問題,還會(huì)影響醫(yī)院的整體形象,甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛[1,7-9]。因此,了解非計(jì)劃重返ICU現(xiàn)狀,分析重返的危險(xiǎn)因素,對預(yù)防ICU轉(zhuǎn)出病人非計(jì)劃重返有重要意義。本研究回顧性調(diào)查2016—2019年某三級(jí)甲等醫(yī)院轉(zhuǎn)出ICU病人非計(jì)劃重返現(xiàn)狀,分析影響非計(jì)劃重返的危險(xiǎn)因素,旨在識(shí)別非計(jì)劃重返的高危人群,為管理部門和臨床科室制定完善的醫(yī)療護(hù)理管理規(guī)范,采取有針對性的措施提供理論依據(jù)和支撐,預(yù)防或減少非計(jì)劃重返ICU事件的發(fā)生,為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)與改善提供參考[2]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取于2016—2019年入住某三級(jí)甲等醫(yī)院綜合ICU的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;入住ICU時(shí)間>24 h的病人。排除標(biāo)準(zhǔn):自ICU好轉(zhuǎn)出院的病人;轉(zhuǎn)至其他?？票O(jiān)護(hù)室的病人;治療期間死亡或放棄治療自動(dòng)出院的病人;資料不全的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

通過檢索、參考中外文獻(xiàn),設(shè)計(jì)非計(jì)劃重返ICU病例相關(guān)危險(xiǎn)因素資料收集表,并咨詢重癥醫(yī)學(xué)科臨床醫(yī)療、護(hù)理專家,進(jìn)行組內(nèi)討論形成最終病例資料收集表,包括性別、年齡、付費(fèi)方式、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、疾病情況等。

1.2.2 資料收集與錄入

本研究中,非計(jì)劃重返ICU是指病人在同一次住院期間轉(zhuǎn)出綜合ICU返回普通病房后,因病情變化再次返回綜合ICU治療。研究組成員通過ICU病人出入科病歷資料登記本、回顧性查閱HIS系統(tǒng)和護(hù)理記錄單收集相關(guān)資料,雙人核對無誤后錄入Excel表格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,不滿足正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距[M(P25,P75)]表示,定性資料使用例數(shù)、百分比(%)描述。單因素分析采用非參數(shù)Wilcoxon檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn),非計(jì)劃重返ICU的危險(xiǎn)因素分析采用二元Logistic回歸分析,使用優(yōu)勢比(odds ratio,OR)表示相對風(fēng)險(xiǎn),OR值>1為危險(xiǎn)因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率=非計(jì)劃重返ICU病人例次/同期轉(zhuǎn)出ICU病人例次×100%[10]。

2 結(jié)果

2.1 綜合ICU病人72 h內(nèi)非計(jì)劃重返現(xiàn)狀

本研究納入病人6 222例,排除在ICU≤24 h的病人232例、死亡病人192例、好轉(zhuǎn)出院病人100例、自動(dòng)出院病人637例及資料不全的病人519例,最終納入4 542例病人。4 542例病人中轉(zhuǎn)出ICU后72 h內(nèi)非計(jì)劃重返者92例,非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率為2.02%。于24 h內(nèi)重返的病人占34.8%(32/92),于24～48 h內(nèi)重返者占45.6%(42/92),于48～72 h內(nèi)重返者占19.6%(18/92)。92例病人中39例因呼吸困難、氧飽和度低而重返ICU,占42.3%。

2.2 72 h內(nèi)非計(jì)劃重返ICU病人的一般資料和單因素分析

以是否重返將研究對象分為重返組和未重返組,對兩組研究對象一般資料進(jìn)行比較。單因素分析結(jié)果顯示,付費(fèi)方式、ICU住院時(shí)間、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評(píng)分、肺部感染、呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)以及機(jī)械通氣時(shí)間對綜合ICU病人72 h內(nèi)非計(jì)劃重返有影響(P<0.05),見表1。

表1 綜合ICU病人72 h內(nèi)非計(jì)劃重返的單因素分析

2.3 綜合ICU病人72 h內(nèi)非計(jì)劃重返的多因素分析

以是否72 h內(nèi)非計(jì)劃重返ICU作為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多因素分析。共納入7個(gè)變量,自變量中分類變量賦值如下:付費(fèi)方式為非醫(yī)保=0,醫(yī)保=1;無肺部感染=0,有肺部感染=1;無呼吸衰竭=0,有呼吸衰竭=1;無MODS=0,有MODS=1。連續(xù)變量APACHE-Ⅱ評(píng)分、ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間按原值輸入。采用二元Logistic回歸分析(α入=0.05,α出=0.10)。結(jié)果顯示,付費(fèi)方式(OR=2.109)、APACHE-Ⅱ評(píng)分(OR=1.069)、ICU住院時(shí)間(OR=1.033)和MODS(OR=2.332)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表2。模型Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)P=0.155,認(rèn)為數(shù)據(jù)中的信息已被充分提取,模型擬合度較高。

表2 綜合ICU病人72 h內(nèi)非計(jì)劃重返影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 綜合ICU病人轉(zhuǎn)出后72 h內(nèi)非計(jì)劃重返現(xiàn)象亟待關(guān)注

隨著醫(yī)療質(zhì)量與安全管理成為醫(yī)療領(lǐng)域的焦點(diǎn),醫(yī)療服務(wù)結(jié)果和病人利益也備受關(guān)注。非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率是與醫(yī)療結(jié)果高度相關(guān)的指標(biāo)之一[11],國內(nèi)外將轉(zhuǎn)出ICU后近期(如轉(zhuǎn)出ICU 24 h、48 h、72 h內(nèi))非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率作為ICU醫(yī)療質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[4,12]。本研究結(jié)果顯示,2016—2019年某院綜合ICU轉(zhuǎn)出病人72 h內(nèi)非計(jì)劃重返率為2.02%,與李桂芳等[1]2014年的研究相比差異不大,低于胡佳民等[13]報(bào)道的72 h內(nèi)非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率2.20%和周夢宇[14]報(bào)道的9.14%,國內(nèi)非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率(1.59%～7.66%)和國外非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率(0.89%～19.00%)處于較低水平[4-6],但24 h和48 h內(nèi)非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率占比高達(dá)80.4%,非計(jì)劃重返現(xiàn)象亟待關(guān)注。而國內(nèi)外不同研究的非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率存在較大差異,這可能與非計(jì)劃重返ICU的時(shí)間界定、各醫(yī)院ICU收治病種、救治照護(hù)水平、ICU轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)等存在差異有關(guān)。非計(jì)劃重返ICU雖為小概率事件但卻是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的重要信號(hào)。因此,密切關(guān)注ICU病人非計(jì)劃重返現(xiàn)象,將非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率監(jiān)測常態(tài)化,形成一個(gè)質(zhì)量控制閉環(huán),內(nèi)化為一種醫(yī)療行為習(xí)慣,促使醫(yī)院制訂整改措施糾正醫(yī)療活動(dòng)中的問題,從而保障病人安全和提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.2 付費(fèi)方式、ICU住院時(shí)間、APACHE-Ⅱ評(píng)分與病人非計(jì)劃重返ICU密切相關(guān)

本研究多因素分析結(jié)果顯示,付費(fèi)方式、ICU住院時(shí)間和APACHE-Ⅱ評(píng)分是綜合ICU病人72 h內(nèi)非計(jì)劃重返的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。醫(yī)保病人非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率是非醫(yī)保病人的2.109倍,與Henke等[12]對病人30 d內(nèi)再入院影響因素研究結(jié)果類似,可認(rèn)為醫(yī)保病人更易發(fā)生重返。可能與本地區(qū)醫(yī)保支付政策、平均住院日管理及績效考核方案等綜合目標(biāo)管理有關(guān)。為了避免平均住院日等超標(biāo),臨床醫(yī)生可能會(huì)加快病人轉(zhuǎn)出ICU從而增加非計(jì)劃重返ICU風(fēng)險(xiǎn)[15-16],而這些病人可能仍需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療;轉(zhuǎn)出后病人發(fā)生病情變化時(shí),由于國家的惠民醫(yī)保政策,醫(yī)保病人會(huì)選擇重返ICU治療,而非醫(yī)保病人可能會(huì)因?yàn)榧彝フ兆o(hù)或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素選擇在當(dāng)前科室繼續(xù)治療,或選擇自動(dòng)出院。提示醫(yī)院管理部門在進(jìn)行綜合目標(biāo)管理時(shí)要關(guān)注ICU質(zhì)量體系完善,多問“為什么”而不是“誰的錯(cuò)”,通過制定急危重癥管理考核指標(biāo)[17]、開展品管圈活動(dòng)等不斷地提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,進(jìn)行目標(biāo)化管理,減少人為轉(zhuǎn)出ICU的例次。

在本研究中,ICU住院時(shí)間≥5 d后就會(huì)增加重返ICU的風(fēng)險(xiǎn),與Frost等[18]在ICU中停留時(shí)間≥7 d的研究結(jié)果相類似。ICU住院時(shí)間長的病人大多病情重、病程長,轉(zhuǎn)出后仍需加強(qiáng)治療護(hù)理,給普通病區(qū)護(hù)理工作帶來較大壓力。而普通病房護(hù)士配備不足,尤其是夜間更不能保證護(hù)理重癥病人的護(hù)士都是高年資且富有經(jīng)驗(yàn)者,部分護(hù)理工作由家屬代替;而家屬由于缺乏照護(hù)相關(guān)知識(shí),無法提供有效照護(hù),從而導(dǎo)致病人病情惡化重返ICU。這些因素提示我們,轉(zhuǎn)科時(shí)應(yīng)與病房護(hù)士詳細(xì)交接病人當(dāng)前現(xiàn)存和潛在的危險(xiǎn)因素,減少因交接不當(dāng)而引起的非計(jì)劃重返[19]。另外,Al-Jaghbeer等[20]研究也指出,縮短ICU停留時(shí)間(2～3 d)可消除非計(jì)劃重返的危險(xiǎn)因素,提示我們可從ICU護(hù)理角度,通過開展早期活動(dòng)、增加高學(xué)歷人才、優(yōu)化護(hù)理人員結(jié)構(gòu)提高護(hù)理質(zhì)量來縮短ICU病人住院時(shí)間,降低非計(jì)劃重返ICU風(fēng)險(xiǎn)[21-23]。

APACHE-Ⅱ評(píng)分是ICU常用評(píng)價(jià)病人疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一,分值越高提示病情越重且預(yù)后越差[24]。本研究結(jié)果顯示,重返組APACHE-Ⅱ評(píng)分高于未重返組,隨著APACHE-Ⅱ評(píng)分的升高,非計(jì)劃重返ICU的概率也隨之上升,該結(jié)果與Lee等[25]相關(guān)研究結(jié)果類似,是病人非計(jì)劃重返ICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究指出,在病人轉(zhuǎn)出前的APACHE-Ⅱ評(píng)分相比于病人入科時(shí)的評(píng)分能更好地預(yù)測病人發(fā)生早期非計(jì)劃重返[26]。提示ICU醫(yī)生對高APACHE-Ⅱ評(píng)分病人轉(zhuǎn)科前需進(jìn)行充分、全面地評(píng)估,把握醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)因素;必要時(shí)與病房醫(yī)生共同評(píng)估病人是否達(dá)到轉(zhuǎn)科標(biāo)準(zhǔn),更好把握轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入ICU指征,減少非計(jì)劃重返ICU的發(fā)生。

3.3 MODS是影響病人非計(jì)劃重返ICU的重要危險(xiǎn)因素

本研究中,MODS為一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素且為首要危險(xiǎn)因素(OR=2.332),與董?？档萚27]對多發(fā)傷病人重返EICU的研究結(jié)果類似。本研究中重返組內(nèi)多數(shù)病人年齡大于60歲且病情復(fù)雜、變化快,往往需要長時(shí)間臥床、接受侵入性操作和攜帶多種管路,極易發(fā)生感染而引發(fā)MODS。有指南指出,肺部感染是老年病人發(fā)生MODS的首要誘因[28]。曾偉堅(jiān)等[29]研究指出,MODS最先累及呼吸系統(tǒng)。此類病人轉(zhuǎn)出ICU后,由于肺部護(hù)理干預(yù)不足[30]、家屬護(hù)理知識(shí)缺乏及病人自我照護(hù)能力下降等使病人易發(fā)生感染,或使感染加重增加非計(jì)劃重返ICU風(fēng)險(xiǎn),這與本研究中重返原因多為病人呼吸困難、氧飽和度過低的結(jié)論相吻合。提示對MODS的病人應(yīng)高度重視,建立ICU專門的肺部治療師團(tuán)隊(duì),盡早積極進(jìn)行肺部護(hù)理干預(yù);對轉(zhuǎn)入普通病房的病人提供持續(xù)的肺部管理,降低病人非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率并提高病人的就醫(yī)體驗(yàn),改善病人預(yù)后。

4 小結(jié)

本研究對2016—2019年轉(zhuǎn)出ICU病人的相關(guān)資料進(jìn)行單中心回顧性研究,發(fā)現(xiàn)非計(jì)劃重返ICU以轉(zhuǎn)出ICU后48 h內(nèi)重返病人居多;非計(jì)劃重返的首要原因?yàn)楹粑щy、血氧飽和度低;付費(fèi)方式、ICU住院時(shí)間、APACHE-Ⅱ評(píng)分、MODS是綜合ICU病人72 h內(nèi)非計(jì)劃重返的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。將非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率監(jiān)測常態(tài)化,關(guān)注ICU質(zhì)量體系完善,形成一個(gè)質(zhì)量控制閉環(huán),嚴(yán)格把握轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入ICU指征,縮短病人ICU住院時(shí)間,從而預(yù)防非計(jì)劃重返ICU的發(fā)生。本研究僅分析了72 h內(nèi)非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率,可能會(huì)遺漏一些重要的潛在影響因素,72 h后非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率雖不作為質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)但仍有參考意義,后續(xù)可進(jìn)行多中心回顧性研究,深入探討ICU病人重返的危險(xiǎn)因素,建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型進(jìn)行針對性干預(yù),減少可控性非計(jì)劃重返ICU事件的發(fā)生。