樊 潔,聶 娜,陳華英,唐湘林,謝曉霞

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系統(tǒng)常見慢性病,因其病程長、需要長期反復(fù)治療,給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔,已成為亟待解決的公共衛(wèi)生問題[1-2]。COPD防治指南明確提出穩(wěn)定期治療需增加肺康復(fù)[3],是改善COPD病人呼吸急促、健康狀況和運動耐力最有效的治療策略,有助于提高病人的生活質(zhì)量,降低再入院率和病死率[4-5]。但因COPD病人年齡偏大,文化程度偏低,疾病危險因素及防治方面的知識缺乏,對疾病危害性不重視,自覺堅持呼吸功能鍛煉的病人只有30%～50%,容易導(dǎo)致肺康復(fù)效果不明顯,疾病反復(fù)或加重[1,6-7],嚴重影響病人的生存質(zhì)量。COPD病人呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練是一個長期的過程,受多種因素影響,很多病人康復(fù)訓(xùn)練停留在醫(yī)護人員或者家人被動運動階段,雖然一部分病人有康復(fù)訓(xùn)練的行為意向,但一直處于“知而不行”階段,不能進行主動康復(fù)訓(xùn)練行為。執(zhí)行意向作為一種具體的執(zhí)行計劃,能促進意向到行為的轉(zhuǎn)化,它的形式包括如何執(zhí)行某行動以及如何應(yīng)對行動時遇到的困難,其水平越高越有利于行為的發(fā)生[8]。目前,我國醫(yī)療方面對于病人執(zhí)行意向的研究報道少見,僅在首發(fā)腦卒中[9]和腸造口病人執(zhí)行意向[10]方面有見報道,COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向研究尚未見報道。鑒于此,本研究旨在調(diào)查COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向現(xiàn)狀,并分析其影響因素,為制定提高COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年10月—2022年4月長沙市某三級甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)科治療后的穩(wěn)定期COPD病人進行橫斷面調(diào)查。納入標準:1)符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議組織(GOLD)指南中COPD的診斷標準;2)意識清醒,溝通無障礙;3)知情告知后,自愿參加本研究;4)處于穩(wěn)定期,生命體征平穩(wěn),能配合完成肺康復(fù)鍛煉與各項測評。排除標準:1)有認知或精神功能障礙者;2)合并其他嚴重肺疾病者。根據(jù)多重線性回歸分析的要求,樣本量是自變量個數(shù)的10～20倍[11],本研究共有10個變量,按自變量的20倍計算,再加上預(yù)計流失10%的樣本量,則本研究至少應(yīng)選取220例病人。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核,編號:(2021)倫審[臨研]第(184)號。

1.2 研究工具

1.2.1 COPD病人一般資料調(diào)查問卷

自制COPD病人一般資料調(diào)查問卷,內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、家庭月收入、居住方式等。

1.2.2 COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向調(diào)查表

該調(diào)查表由課題組成員以執(zhí)行意向理論為基礎(chǔ),參照相關(guān)文獻[7,9-10,12]自行研制而成。COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向調(diào)查表制成后,邀請本院9名專家(具有15年及以上臨床工作經(jīng)驗、中級及以上職稱),包括2名呼吸醫(yī)學專家、2名康復(fù)醫(yī)療專家、2名心理護理專家、2名健康教育專家、1名康復(fù)聯(lián)絡(luò)小組成員,采用專家會議法對調(diào)查表進行評議,測得COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向調(diào)查表內(nèi)容效度為0.603。選取28例符合納入標準的COPD病人進行預(yù)調(diào)查,測得本調(diào)查表Cronbach′s α系數(shù)為0.812,問卷各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.651～0.760,具有良好的信效度。調(diào)查表包含行動計劃(8個條目)與應(yīng)對計劃(12個條目)2個維度,共20個條目。每個條目用Likert 5級評分法,“完全符合”“大部分符合”“部分符合”“少部分符合”“完全不符合”分別計5分、4分、3分、2分、1分,總分越高說明COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向越好。得分率=(得分/最高得分)×100%,本研究將COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向調(diào)查表得分率分為3個水平,得分率在60%以內(nèi)視為低水平,60%～80%視為中等水平,80%以上視為高水平。

1.2.3 個人掌控感量表(Personal Mastery Scale,PMS)

該量表由Pearlin等[13]研制,在國內(nèi)已被廣泛應(yīng)用并證實具有良好信效度[9,14-16]。PMS包括7個條目,每個條目用Likert 5級評分法,其中“完全不符合”至“非常符合”分別計1～5分,總分7～35分。得分越高說明COPD病人個人掌控感水平就越高。

1.2.4 COPD呼吸功能鍛煉認知問卷[17]

該問卷由國內(nèi)學者研制,包括呼吸功能鍛煉重要性、鍛煉方法、作用、頻率以及注意事項5個方面,共20個條目。采用兩分制計分,答對計1分,答錯計0分,總分0～20分,得分越高說明COPD病人對呼吸功能鍛煉的認知水平越高。

1.2.5 社會支持評定量表(Social Support Assessment Scale,SSAS)[18]

該量表由肖水源于1990年修訂研制,包括客觀支持、主觀支持和社會支持的利用度3個維度,共10個條目。總分為0～66分,評分為0～22分視為低社會支持水平,23～44分視為中等社會支持水平,45～66分視為高社會支持水平。

1.3 資料收集

本研究采用現(xiàn)場問卷調(diào)查法,于病人病情穩(wěn)定后第3天,由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員對病人及其家屬進行統(tǒng)一指導(dǎo),說明研究目的、填寫方式、注意事項,對無法自行填寫者,由研究人員按照病人回答代其填寫,所有問卷當場收回并核對信息,及時糾正漏填條目。本次調(diào)查共發(fā)放問卷232份,回收有效問卷232份,有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向得分情況

232例COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向得分為(64.90±17.51)分,得分率為64.90%,各個維度得分及得分率見表1。

2.2 COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向的單因素分析

比較不同人口學特征COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向得分情況,結(jié)果顯示,不同文化程度、居住方式的COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向的單因素分析 單位:分

2.3 COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向與個人掌控感、呼吸功能鍛煉認知及社會支持的相關(guān)性分析

本研究232例COPD病人個人掌控感得分為(15.65±3.58)分;呼吸功能鍛煉認知得分為(16.52±3.03)分;社會支持得分為(42.44±6.29)分。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向得分與個人掌控感、呼吸功能鍛煉認知及社會支持得分呈正相關(guān)(r值分別為0.569,0.390,0.437,均P<0.01),見表3。

表3 COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向與個人掌控感、呼吸功能鍛煉認知及社會支持的相關(guān)性分析(r值)

2.4 COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向的多因素分析

將COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向得分作為因變量,將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的2個變量(居住方式、文化程度)與相關(guān)性分析中有統(tǒng)計意義的3個變量(個人掌控感、呼吸功能鍛煉認知及社會支持)作為自變量(自變量賦值見表4)進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示,居住方式、個人掌控感、呼吸功能鍛煉認知及社會支持是COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向的影響因素(P<0.05),共解釋總變異的44.6%。見表5。

表4 自變量賦值

表5 COPD病人呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示,232例COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向得分為(64.90±17.51)分,得分率為64.90%,處于中等水平,與韓雪娜等[9]對腸造口病人的研究結(jié)果接近,但略低于國內(nèi)學者張珊珊等[10]對首發(fā)腦卒中病人的研究結(jié)果。分析原因:由于COPD是一種慢性疾病,病人遭受了多年的疾病折磨,寄希望于醫(yī)務(wù)人員能夠解決他們的痛苦;對于住院期間醫(yī)護人員的疾病介紹與穩(wěn)定期呼吸康復(fù)鍛煉指導(dǎo),是有行為意向的,但COPD病人的呼吸康復(fù)鍛煉是一個長期的過程,且病人長期伴有咳嗽、咳痰、氣喘癥狀,易產(chǎn)生恐懼、焦慮等負性情緒,從而導(dǎo)致其執(zhí)行意向差。本研究結(jié)果顯示行動計劃維度得分率為66.60%,高于應(yīng)對計劃維度得分率63.67%,說明COPD病人主動呼吸功能鍛煉的意愿較強,而且愿意通過行動的付出來促進身體康復(fù)。但由于病人對呼吸功能鍛煉知識了解不全面,擔心無法妥善解決呼吸功能鍛煉過程中遇到的異常情況以及難以克服康復(fù)訓(xùn)練中的倦怠行為[19],使其長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向水平降低。因此,醫(yī)護人員應(yīng)首先全面評估病人對呼吸功能鍛煉的認知度與長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向水平,若病人對呼吸功能鍛煉認知度與長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向水平均低,則醫(yī)護人員應(yīng)采用回授法來提高其認知度;通過視頻講解幫助病人掌握正確的呼吸功能鍛煉方法;建立微信群,將病人、康復(fù)治療師、責任護士與醫(yī)生均拉入群中,告知病人在呼吸功能鍛煉過程中不管遇到什么問題均可通過微信群討論,醫(yī)護人員會協(xié)助其解決問題。鼓勵病人積極面對康復(fù)過程中可能遇到的問題,樹立正確的康復(fù)觀念,促進其長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向的形成,進而提高其主動呼吸功能鍛煉行為水平。

3.2 COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向影響因素分析

3.2.1 居住方式

本研究結(jié)果顯示,與配偶或子女共同居住的COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向水平明顯高于獨居病人(P<0.05),說明居住方式是影響COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向的因素,與趙改云[20]的研究結(jié)果一致。分析原因:COPD穩(wěn)定期病人的呼吸功能鍛煉是一個漫長的過程,出院后需長期進行,與配偶或子女共同居住的病人在居家呼吸功能鍛煉過程中能夠接受配偶或子女的監(jiān)督,配偶或子女能夠給予病人更多的鼓勵與精神支持,在遇到問題后,共同與病人想辦法解決,從而提高病人居家主動呼吸功能鍛煉的信心,將居家主動呼吸功能鍛煉意向轉(zhuǎn)化為具體的行為,更重要的是通過意向之后的執(zhí)行意向促進呼吸功能鍛煉行為的發(fā)生[8]。因此,醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注病人出院后的居住方式,重視對獨居病人的延續(xù)性護理干預(yù),告知病人家屬盡量與病人同住,并通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為其提供延續(xù)性護理,在呼吸功能鍛煉指導(dǎo)教育的同時為其制定長期與短期居家康復(fù)訓(xùn)練計劃,指導(dǎo)病人每日錄制康復(fù)訓(xùn)練視頻,通過微信進行打卡,醫(yī)務(wù)人員在觀看打卡視頻后給予病人肯定與鼓勵,對于康復(fù)訓(xùn)練過程中錯誤,及時指出并糾正,從而促進病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向的形成。

3.2.2 個人掌控感

本研究結(jié)果顯示,COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向得分與個人掌控感得分呈正相關(guān)(r=0.569,P<0.01),即COPD病人個人掌控感水平越高,其長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向水平就越高,與國內(nèi)學者研究結(jié)果一致[15,20]。由于COPD病人康復(fù)訓(xùn)練是一個長期的過程,肺功能的恢復(fù)也是一個緩慢的過程,病人并不能看到每天辛苦訓(xùn)練獲得明顯的效果,對未來康復(fù)訓(xùn)練結(jié)局的不確定性會隨著時間的延長越來越強烈,導(dǎo)致多數(shù)病人存在焦慮、疾病不確定感、抑郁等負性情緒,影響術(shù)后康復(fù)功能訓(xùn)練依從性與康復(fù)進程。個人掌控感是一種重要的心理資源,能夠在一定程度上代表個體對生活有控制權(quán)的感知,是評價個體應(yīng)對能力的指標之一。改善病人的自我掌控感能夠幫助其獲得更好的健康行為,如堅持運動鍛煉的習慣等[21-22]。提示醫(yī)護人員應(yīng)評估病人的個人掌控感水平,并根據(jù)病人個人掌控感水平制定干預(yù)措施。通過健康教育提高病人對疾病與康復(fù)訓(xùn)練的認知度;鼓勵病人進行疾病自我管理,根據(jù)病人的需求提供支持性的環(huán)境,增強其管理疾病與主動康復(fù)訓(xùn)練的信心,從而提高其個人掌控感水平,進而提高其長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向水平。

3.2.3 社會支持

本研究結(jié)果顯示,COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向得分與社會支持得分呈正相關(guān)(r=0.437,P<0.01),即COPD病人社會支持水平越高,其長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向水平就越高,與國內(nèi)相關(guān)研究[9-10]結(jié)果一致。由于病人遭受長時間病痛折磨,生活自理能力降低,對于家庭的貢獻逐年減少,導(dǎo)致病人普遍存在焦慮、內(nèi)疚、自責、抑郁等多種負性情緒,影響病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向。有研究證實,家庭和社會支持是減輕病人生活壓力,緩解病人心理狀況的重要手段[23]。家人不僅可以提供經(jīng)濟支持,還能給病人帶來精神安慰,鼓勵病人重新樹立信心,幫助病人應(yīng)對居家康復(fù)訓(xùn)練過程中遇到的問題。提示醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)病人的家庭-社會支持情況,幫助其建立社會-家庭支持系統(tǒng),鼓勵病人及家屬尋找并利用社會支持資源,獲取更多疾病及康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識,從而形成長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向。

3.2.4 呼吸功能鍛煉認知

本研究結(jié)果顯示,COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向得分與呼吸功能鍛煉認知得分呈正相關(guān)(r=0.390,P<0.01),即COPD病人呼吸功能鍛煉認知水平越高,其長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向水平就越高。病人對呼吸功能鍛煉認知不足,使其害怕鍛煉不規(guī)范或者鍛煉方法錯誤導(dǎo)致適得其反,從而影響長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向。因此,醫(yī)護人員應(yīng)重視并動態(tài)評估COPD病人呼吸功能鍛煉認知水平,發(fā)現(xiàn)呼吸功能鍛煉認知低下的病人,通過實施個性化健康教育方案來提高其呼吸功能鍛煉認知與長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向水平。

4 結(jié)論

COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向水平不高,處于中下水平。醫(yī)護人員應(yīng)重視并及時評估COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向水平,并重視獨居病人,通過提高其個人掌控感、社會支持水平和呼吸功能鍛煉認知水平來提高其長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向水平。本研究僅對長沙市1所三級甲等醫(yī)院COPD病人進行了調(diào)查分析,樣本量較小,結(jié)論缺乏代表性。未來建議擴大樣本量、進行多中心研究,深入探討COPD病人長期呼吸功能鍛煉執(zhí)行意向的影響因素,并分析其具體的作用機制。