陸春香,王文超,顧 鶯,沈偉杰

有創(chuàng)機械通氣是重癥監(jiān)護室最常應用的治療方式。呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是有創(chuàng)機械通氣患兒最常見的并發(fā)癥。國內外研究顯示,VAP的發(fā)病率在4.7%～55.8%,病死率在14.0%～51.6%;當合并多重耐藥菌或泛耐藥菌時,病人病死率高達76%[1]。多項研究顯示,對臨床醫(yī)護人員進行有關VAP預防的相關培訓可以有效減少置管日,降低VAP的發(fā)生率和病死率[2-4]。然而,目前對于危重癥護理人員的培訓方式多以填鴨式的多媒體授課方式進行,培訓內容老舊,沒有根據(jù)循證方法學的思路來實時更新,導致培訓效果不理想,還額外增加臨床護理人員的時間成本。針對不同崗位不同能級的護理人員,不能進行分層且有針對性培訓,也是目前護理人員職后教育的突出問題。雖然目前關于護士培訓的新理論和模型層出不窮[5-8],但是應當根據(jù)各醫(yī)療機構的實際情況,因地制宜制訂培訓方案,達到提高護理人員規(guī)范化行為的目的。因此,應根據(jù)護理人員所承擔崗位的責任進行有效培訓,才能更好地增強培訓效果,從而提升臨床護理質量。

崗位勝任力(post competency)是指能將某一工作中有卓越成就者與普通者區(qū)分開來的個人的深層次特征,它可以是動機、特質、自我形象、態(tài)度或價值觀、某領域知識、認知或行為技能等任何可以被可靠測量或計數(shù)的并且顯著區(qū)分優(yōu)秀與一般績效的個體特征[9]。不同的護理崗位護理工作內容不同,其護理技能的要求也是不同的,例如低年資(N0或N1能級)與高年資(N3能級)護士所具有的護理技能要求是不同級別的,因此在培訓不同崗位的護士時應考慮其能崗相配的因素。多元化培訓(diversity training)是指多層次、多內容、多種形式與多種方法相結合的培訓方式[10]。本研究擬通過對護士實施基于崗位勝任力的多元化規(guī)范化培訓,彌補傳統(tǒng)培訓中的不足與局限,提高臨床護理人員的核心能力,從整體上提升培訓的有效性。2020年12月—2021年5月對復旦大學附屬兒科醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護室(PICU)56名護士實施基于崗位勝任力的多元化規(guī)范化培訓,并評價培訓成效。

1 對象與方法

1.1 研究設計

本研究采用自身前后對照設計。

1.2 研究對象

選取上海某三級甲等兒童醫(yī)院PICU護士56人。納入標準:1)為危重患兒提供直接護理的在職本院醫(yī)護人員;2)同意參加本研究并簽署知情同意。排除標準:1)進修醫(yī)護人員、護理實習生及實習醫(yī)生;2)處于產假、病假、哺乳假等不在崗護士;3)不愿參加本研究的醫(yī)護人員。其中碩士研究生1人(1.79%),本科26人(46.43%),?？?9人(51.78%);主管護師6人(10.71%),護師19人(33.93%),護士31人(55.36%);N0或N1能級36人(64.29%),N2及以上能級20人(35.71%);年齡為(26.96±5.02)歲,工作年限為(4.49±4.74)年。本次研究中無護士離職或退出本研究。

1.3 多元化培訓方案

1.3.1 PICU培訓團隊的構建

1)團隊人員:護理部主任和本研究負責人為團隊負責人,團隊成員包括護士長、負責護士培訓的?？谱o士及各護理小組組長等6人。2)職責:團隊負責人負責總體課程安排和項目進展監(jiān)督;團隊成員負責情景模擬課程的授課和成績考核。

1.3.2 設計課程內容

以喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)發(fā)布的5篇有創(chuàng)機械通氣護理證據(jù)總結(evidence summary)為主要培訓內容[11-15],內容包括氣管插管的護理(包含氣管插管的固定、氣管插管的氣囊及吸痰)、VAP的預防(包含體位、呼吸機管道的管理、口腔護理)、氣管內導管的移除(包含拔管前評估及拔管后的早期積極管理)等,詳見表1。本研究2020年8月對本機構內人員進行基于循證的有創(chuàng)機械通氣相關知識和臨床護士循證行為的基線調查,結合臨床實際及基線調查結果設置培訓課程,課程以知識講解和情景設置下的臨床實踐相結合的方式進行培訓。由研究小組總結循證相關證據(jù)(包括有創(chuàng)機械通氣的日常護理、規(guī)范化撤機評估、撤機后護理及撤機后應急策略等內容),由循證護理專家和重癥監(jiān)護室(ICU)呼吸專業(yè)高年資?？谱o士進行相關講座及護理實踐的全程指導。培訓時間為6個月,每2周1次。培訓內容及時間安排見表2。

表1 有創(chuàng)機械通氣護理的證據(jù)總結

表2 培訓內容及時間安排

1.3.3 培訓方法

1.3.3.1 小組焦點式分層培訓

本研究根據(jù)能級的不同,有針對性地將不同能級的護士進行分組并且有重點地進行培訓。針對低能級護士(N1及第1年的N2能級護士),培訓內容重點為基礎的氣道護理,包括體位、吸痰及呼吸機管道的護理等內容;針對高能級護士(第2年以上的N2和N3能級護士),培訓內容重點為撤機前評估、撤機后出現(xiàn)的并發(fā)癥和突發(fā)狀況的應對。每次培訓以6～8人為1個小組,進行小組授課,以保證授課及實踐質量。

1.3.3.2 情景模擬培訓

本研究主要采用多媒體教學聯(lián)合情景模擬的方式進行培訓。培訓過程如下:根據(jù)課程內容設置相應情景,首先由2人為一組(A組)的護士對情景進行處置,另一小組(B組)對A組護士的處置進行評判,A組處置結束后進行課堂討論。隨后進行本次培訓的授課環(huán)節(jié),并針對討論的結果進行分析,授課完畢后由B組處置相似場景,C組護士對B組進行評判,B組處置完畢后,由授課老師進行總結,培訓結束。

1.4 常規(guī)培訓方式

1)崗前培訓:護士輪轉至PICU時由總帶教老師進行統(tǒng)一授課培訓;2)臨床實踐:在日常工作中由高年資護士在床邊進行臨床實踐帶教;3)科室業(yè)務學習:按年度科室業(yè)務學習安排,定期培訓有創(chuàng)機械通氣護理的臨床實踐。

1.5 評價工具及方法

根據(jù)循證相關證據(jù)和臨床實際,并查閱文獻由研究小組制定“危重癥兒童有創(chuàng)機械通氣護理質量評價表”,該評價表通過2輪Delphi專家函詢形成,由知識問卷和實踐評價兩部分組成。該問卷經5名兒童危重癥領域專家(醫(yī)療專家1人,護理專家4人),對內容效度進行評價,知識問卷內容效度為0.92。1)知識問卷分為通識卷(N1能級)和進階卷(N2、N3能級)。通識卷內容主要為危重兒童有創(chuàng)機械通氣的基礎護理,進階卷內容主要為撤機前評估及撤機后的搶救措施;知識問卷滿分為100分。2)實踐評價表包括日常氣道護理和撤機護理。日常氣道護理包含手衛(wèi)生、體位護理、氣道護理、氣囊護理、口腔護理及呼吸機管路護理6個指標;撤機護理包括撤機前評估、撤機后護理和撤機后緊急情況的處理3個指標;每個指標滿分為5分,按“完全做到(5分)”“部分做到(2分)”“完全沒有做到(0分)”進行評價。實踐評價表評分由授課教師和研究團隊成員共同完成,在課題開始之初經過統(tǒng)一培訓,確保評分原則同質化。

1.6 數(shù)據(jù)收集

知識問卷在培訓前后各完成1次,通識問卷全部護士均需完成,進階卷只需要N2和N3能級護士完成;實踐評價在培訓前后各完成1次,實踐評價表由授課教師和研究小組成員分別完成評分,取2次評分的平均值作為最后的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 PICU護士培訓前后知識水平的變化

PICU護士通識卷得分從培訓前的(70.14±13.99)分上升至培訓后的(84.44±11.33)分,差異有統(tǒng)計學意義(t=-5.31,P<0.01);進階卷得分從培訓前的(61.39±10.19)分上升至培訓后的(80.14±6.38)分,差異有統(tǒng)計學意義(t=-9.36,P<0.01)。

2.2 PICU護士培訓前后臨床實踐水平的變化

PICU護士臨床實踐各維度得分均有提高,其中撤機前評估、撤機后護理、氣道護理、呼吸機管路維度得分的提高幅度較大,除手衛(wèi)生、撤機后搶救維度外,各維度得分在培訓后均有明顯提高(P<0.01),詳見表3、表4。

表3 PICU護士培訓前后護理實踐日常氣道護理得分情況 單位:分

表4 PICU護士培訓前后護理實踐撤機護理得分情況 單位:分

3 討論

3.1 以崗位勝任力為導向使培訓內容更有針對性

在職教育是對在職護士知識體系的補充、完善和提高。我國目前護士在職教育存在參與度高但培訓效果不理想的現(xiàn)況,其主要原因是培訓內容和護士的培訓需求不匹配[16]。由于我院護理管理模式向“能級進階”體系的革新,護士的培訓重點應以專科能力為基礎,而不是普適性的大眾教育。本研究發(fā)現(xiàn),以能級作為劃分小組的基礎,針對不同能級的護士應具備的護理能力進行焦點式培訓,培訓后護士的知識和實踐水平均有顯著提高。該培訓模式針對不同能級護士的培訓需求制定培訓內容和培訓目標,讓培訓者能夠有的放矢,因材施教。該培訓方式比以往“大課式”培訓有更好的效果,不同能級護士可以在培訓中得到更大的進步。

3.2 采用多元化培訓方式提高了護士處理問題的能力

情景模擬教學是指在教師指導下,根據(jù)教學目標和教學內容的需要,運用一定的模擬情景,供參與者在接近現(xiàn)實的情況下扮演各種角色,組織學生進行學習、研究、提高教學效果的一種教學方法[17]。本研究采用情景模擬培訓方式可以極大地激發(fā)護士的主觀能動性,讓護士能夠最大限度地參與到培訓中來,激發(fā)護士對培訓的興趣,調動護士學習的積極性,成為培訓過程中的主人。在印度的一項研究顯示,采用虛擬課程(virtual classroom)的培訓方式可以提高助產士對于母嬰護理的技能[18]。區(qū)別于以往“大課式”培訓方式,情景模擬培訓方式可以讓培訓者與護士在培訓中進行良好的溝通,通過設置臨床中的常見情景,讓護士在培訓中獲得真實感,以便護士在臨床工作中能夠迅速識別患兒的情況,從而提高其運用評判性思維評估、分析及處理問題的能力,為患兒提供更優(yōu)質的護理。有研究顯示,對于新入職的護士采用情景模擬培訓可使護士能夠身臨其境,提高參與感及對于突發(fā)事件的臨場反應[19]。

3.3 培訓內容時效性和可靠性較好

本研究的培訓內容來自JBI發(fā)布的5篇關于有創(chuàng)機械通氣護理的證據(jù)總結,并且根據(jù)臨床實際情況進行本土化修訂。大多數(shù)護士由于臨床工作繁忙,很少接觸最新的指南和高質量的文獻,通過培訓可以將該部分內容作為護士繼續(xù)教育的補充,不斷充實護士的知識儲備,為臨床護士的日常工作提供指導。Zakieh等[20]研究顯示,將ICU病人眼部護理的最新指南通過多種形式進行培訓,可以提高護士對于指南的知曉度和執(zhí)行力,以提升臨床護士基于指南的護理質量。另外,Jennifer等[21]研究也顯示采用基于證據(jù)的培訓課程可以提高護士的崗位勝任力和自我報告能力。

4 小結

采用基于崗位勝任力的多元化規(guī)范化培訓可以提高護士的知識水平和實踐能力,同時可以促進基于循證的VAP預防策略的傳播,規(guī)范護士的臨床行為,為患兒提供更好的護理服務。本研究的局限:本研究為單中心、小樣本研究,且為針對我科室設計的個體化研究方案,在外推上存在一定的局限;但證據(jù)作為指導臨床的依據(jù),其他醫(yī)療機構可以根據(jù)自身情況量身打造相應的培訓課程以保證證據(jù)正確有效實施。