牛潤花,張 俊,于銀梅,郭素紅,呂曉春

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)因操作簡單、留置時間長等優(yōu)勢已被廣泛使用。靜脈治療指南推薦使用超聲引導下改良塞丁格技術(shù)(MST)在肘部或上臂血管行PICC置入[1]。區(qū)域穿刺法(zone insertion method,ZIM)由Dawson[2]于2011年提出,它通過分割置管病人上臂內(nèi)側(cè)為紅色、綠色和黃色3個主要顏色區(qū)域,推薦選取綠色區(qū)域為理想的穿刺區(qū)域。既往研究證實,這種方法有效提高了置管的成功率[3]。但因PICC留置時間可長達1年,各種導管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高[4],明顯縮短了導管留置時間并加重病人生理及經(jīng)濟負擔[5]。目前對PICC相關(guān)并發(fā)癥的預防研究主要集中在置管方法或固定維護方法中[6],少有將置管與維護方法聯(lián)合進行研究。本研究主要通過ZIM綠區(qū)穿刺置管聯(lián)合5F(fixed)維護原則,探討其對PICC留置期間相關(guān)并發(fā)癥及病人對PICC護理專項滿意度方面的影響,旨在為PICC專項護理提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

按照置管的先后順序選取山西省汾陽醫(yī)院2021年1月—2022年1月行PICC置管術(shù)及導管維護的520例住院病人為研究對象,將2021年1月—2021年6月行PICC置管術(shù)及導管維護的256例病人設(shè)為對照組,將2021年7月—2022年1月行PICC置管術(shù)及導管維護的264例病人設(shè)為觀察組。納入標準:1)知情同意自愿參與本研究,簽署知情同意書;2)血常規(guī)、凝血功能檢查結(jié)果均正常,無糖尿病等基礎(chǔ)疾病;3)年齡≥18歲;4)穿刺部位皮膚完整,無過敏、感染等情況;5)為首次置管;6)PICC留置時間未超過1年,住院與出院期間均在醫(yī)院維護,且能全程跟蹤、隨訪到位。排除標準:1)意識障礙,不能配合的病人;2)穿刺不順利,反復查找血管及經(jīng)過多次調(diào)整位置者;3)依從性差,未按要求維護者;4)病人因放棄治療非計劃性拔管。本研究取得醫(yī)院倫理委員會批準(批準號:2022004)。兩組病人性別、年齡、疾病類型、穿刺靜脈、文化程度等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

兩組病人均由取得省級PICC置管資質(zhì)證書的4名PICC?？谱o士按照標準化置管操作流程在B超引導下使用塞丁格技術(shù)穿刺置管,均采用三向瓣膜單腔PICC導管,塞丁格穿刺套件(美國巴德公司生產(chǎn))規(guī)格是4 Fr,長度60 cm,B超儀為深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)。

1.2.1 對照組

采用B超引導下常規(guī)穿刺區(qū)域置管聯(lián)合常規(guī)維護原則,即置管者憑借主觀經(jīng)驗進行穿刺區(qū)域的選擇,病人肘上均可作為穿刺區(qū)域,穿刺前病人手臂外展90°,使用床旁超聲準確定位穿刺點,置入導管長度為穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)并向下反折至第3肋間[7],操作過程嚴格執(zhí)行無菌原則,且確保一次成功。置管后由各病區(qū)責任護士經(jīng)靜脈治療小組培訓后完成PICC導管維護,維護環(huán)境為各病房,固定專用維護包,固定維護流程,固定宣教資料,宣教內(nèi)容由各責任護士完成。

1.2.2 觀察組

采用ZIM綠區(qū)穿刺置管聯(lián)合5F維護原則。ZIM綠區(qū)穿刺置管[2]:選取病人穿刺側(cè)上臂,用測量尺測量肱骨內(nèi)上髁(零點)至腋窩的距離,平均三等分,劃分為紅區(qū)(零點至前1/3)、綠區(qū)(中間1/3)、黃區(qū)(后1/3)3個區(qū)域,置管者選擇綠區(qū)進行穿刺置管,穿刺方法同對照組。置管后采用5F維護原則:固定專人維護(專人指取得院級靜脈治療專科護士資質(zhì)證書),固定專用維護環(huán)境(作為穿刺置管、換藥的工作環(huán)境,每日清潔消毒),固定PICC專用維護包,固定維護流程(參照靜脈治療實踐指南),固定宣教資料(靜脈治療小組制定宣教手冊),并由專人維護者宣教。

1.3 觀察指標

1.3.1 PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

PICC相關(guān)并發(fā)癥的判斷采用靜脈輸液治療?？谱o士培訓教材中PICC導管常見并發(fā)癥的判斷標準[8]:1)穿刺點滲血(本研究滲血為3級滲血)指穿刺點滲血時間≥6 d。2)靜脈炎指局部疼痛、腫脹、紅斑或可觸及靜脈條索狀形成。3)導管部分或全部堵塞指經(jīng)PICC輸注液體或藥物受阻。4)導管破裂指PICC導管完整性受損。5)導管滑出指PICC脫出穿刺點外超過正常范圍。6)導管相關(guān)性血栓指局部皮膚變色、發(fā)紅,PICC穿刺側(cè)肢體腫脹、疼痛,血管超聲證實血栓形成。7)導管相關(guān)性血流感染指病人出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn),導管血比外周血培養(yǎng)陽性率報告早2 h。8)拔管困難指PICC拔管過程中出現(xiàn)牽拉感或彈性回縮,使拔管過程不暢或無法拔出。

1.3.2 PICC護理專項滿意度

參考劉芳等[9]PICC專項護理服務滿意度問卷自制PICC護理專項滿意度問卷,包括服務態(tài)度、服務技能、服務質(zhì)量、服務效果4個維度各12個條目,每個條目采用5級評分法,5分為很滿意,4分為滿意,3分為基本滿意,2分為不太滿意,1分為不滿意,每個維度總分60分,得分越高提示滿意度越高。問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.81,內(nèi)容效度為0.90。指定另外1名未參與此項研究的護理人員于計劃性拔管時對病人進行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

表2 兩組病人PICC留置期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組病人PICC護理專項滿意度得分比較 單位:分

3 討論

3.1 ZIM綠區(qū)穿刺置管聯(lián)合5F維護原則可降低PICC留置期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

因ZIM綠區(qū)是上臂的中間1/3區(qū)域,在這個區(qū)域的血管解剖學特征和血管超聲影像學特征如下:這個區(qū)域的貴要靜脈、肱靜脈走行更深,血管的直徑更粗,符合美國靜脈輸液護理學會(INS)制定的導管/靜脈比率≤45%,可有效降低PICC相關(guān)血栓發(fā)生率[10];這個區(qū)域的筋膜包裹貴要靜脈、肱靜脈,筋膜的組織張力使穿刺針更穩(wěn)定,提高了一次穿刺成功率,減少二次穿刺對血管內(nèi)膜的損害,降低置管后穿刺點滲血的發(fā)生率[11]。ZIM綠區(qū)穿刺操作范圍大,監(jiān)測效果良好,在超聲引導下置管可確定導引鋼絲和導管在目標血管內(nèi)的正確位置,減少導管異位的發(fā)生[12];同時綠區(qū)置管減少了肘關(guān)節(jié)或肩關(guān)節(jié)活動引起的機械性靜脈炎的發(fā)生。但因PICC留置時間可長達1年,ZIM綠區(qū)留置成功只是為病人建立了安全通道,開啟了第一步成功之門,長期留置過程中受管道清潔、維護、護理操作、醫(yī)院環(huán)境、病人自身等多種因素影響,使導管相關(guān)性感染、血栓、導管脫落或阻塞等發(fā)生風險較高[13]。由表2可見PICC導管相關(guān)并發(fā)癥在置管后各時間段均有發(fā)生,但觀察組病人PICC導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.001),說明5F維護原則有利于降低PICC留置期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究根據(jù)5F維護原則構(gòu)建了PICC專科護士團隊,無論住院期間,還是治療間歇期間,均對病人進行一對一健康教育,按照相關(guān)標準對PICC導管進行維護并妥善固定,沖封管到位,避免導管滑出、導管破裂及堵塞,降低了靜脈炎、導管相關(guān)性血流感染發(fā)生風險。在治療間歇期,通過電話隨訪督促病人返院維護,護理干預不僅提高了病人相關(guān)知識的認知水平,更重要的是提高了病人的遵醫(yī)行為[14],保障了病人PICC管道的安全,與楊海紅等[15]報道相符。體現(xiàn)了PICC?？谱o士主導的靜脈治療?？谱o士全周期管理PICC導管的優(yōu)勢,因此5F維護原則可明顯降低PICC導管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 ZIM綠區(qū)穿刺置管聯(lián)合5F維護原則對PICC護理專項滿意度的影響

肘上穿刺置管已被證實能夠增加病人的舒適度[16],ZIM綠區(qū)留置PICC則是最佳的選擇[17]。對照組由各病區(qū)責任護士維護,盡管靜脈治療小組人員培訓了各病區(qū)責任護士維護流程,但專人維護與各病區(qū)責任護士維護有技術(shù)、感染防控及溝通方面的區(qū)別,由表3可見觀察組病人對護士服務態(tài)度、服務技能、服務質(zhì)量、服務效果的滿意度得分均高于對照組(P<0.05),說明觀察組病人對護士的技術(shù)水平、對護士的信任程度、對護士在PICC相關(guān)知識的講解方面的滿意度更高。分析原因:5F維護原則強調(diào)固定專人維護,使維護人員與病人接觸的機會更多,對病人的情況更了解,可為病人提供優(yōu)質(zhì)護理及個性化護理[18],提高了病人的依從性及信任感。同時,維護人員是取得院級靜脈治療專科護士資質(zhì)證書、經(jīng)過理論及技能培訓的專業(yè)人員,可為病人提供規(guī)范且同質(zhì)化的維護,增加病人對護士的信任感,提供病人依從性。專業(yè)維護人員每次根據(jù)PICC導管情況及病人知曉情況進行個性化宣教與維護,增加病人的信任感,提供病人配合度。如同親情護理可減輕病人心理負擔,讓病人感覺到溫暖和關(guān)心,增加護士親和力,增加病人對護士的信任感,拉近護患間距離,提高病人配合度[19]。護士長安排專人維護,可使維護人員安心、細致地為病人進行維護,避免頻繁更換維護者引起對導管情況不了解、不能妥善固定等不良事件發(fā)生。病人在固定專用維護環(huán)境中養(yǎng)成了戴口罩、戴帽子、穿鞋套的好習慣,在降低導管相關(guān)血流感染的同時,也滿足了病人安靜換藥的需求。固定的維護者通過詳細為病人講解注意事項,有利于提高病人導管維護依從性,減少并發(fā)癥發(fā)生[20],從而有利于提高病人滿意度。

綜上所述,ZIM綠區(qū)穿刺置管聯(lián)合5F維護原則對降低PICC留置期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率效果明顯,并可提高病人對PICC護理專項滿意度,有利于為病人建立安全通道并為病人的安全保駕護航。