林 敏,謝 敏,吳錢生,劉紅梅,陳富軍,李 剛

肛門直腸周圍膿腫(簡稱肛周膿腫)是指肛管直腸周圍組織及間隙發(fā)生急慢性感染造成的膿腫,屬于中醫(yī)學(xué)“肛癰”范疇。此病青壯年好發(fā),起病急,疼痛劇烈,病情進(jìn)展迅速,需盡早治療,否則膿腫易擴(kuò)散或形成肛瘺,進(jìn)而誘發(fā)敗血癥、膿毒癥等,甚至導(dǎo)致病人死亡[1]。目前,肛周膿腫多采用一次性根治術(shù),能有效改善病人病情,但由于肛門解剖結(jié)構(gòu)的特殊,術(shù)后病人容易出現(xiàn)創(chuàng)面水腫、滲液、疼痛、出血、肛門瘙癢等并發(fā)癥,不利于創(chuàng)面的愈合[2]。因此,如何減輕病人不適、促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)是醫(yī)護(hù)人員亟待解決的問題。國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了一些有益的探索,中醫(yī)療法(中藥口服、中藥外敷、中藥熏洗)、新型敷料、負(fù)壓吸引等可有效緩解病人術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)病人機(jī)體康復(fù)[3-6]。其中,中藥熏洗被證明靈活有效、無副作用,被廣泛應(yīng)用于肛周膿腫術(shù)后病人[7]。目前,多數(shù)醫(yī)院中藥的選取常為苦參湯加減,病人選擇面窄。因此,本研究將自擬白芨消腫湯應(yīng)用于肛周膿腫術(shù)后病人,旨在探索其對肛周膿腫病人術(shù)后并發(fā)癥的影響,以及與苦參湯方劑的療效比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年11月—2022年6月入住成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院中醫(yī)肛腸科的120例低位肛周膿腫病人作為研究對象。采用歷史對照研究法,將2021年11月—2022年2月入住病人作為對照組,2022年4月—2022年6月入住病人作為試驗(yàn)組。其中,對照組60例,男49例(87.70%),女11例(18.30%),年齡(36.33±12.02)歲,病程(7.38±6.55)d,住院天數(shù)(8.23±1.33)d。試驗(yàn)組60例,男55例(91.70%),女5例(8.30%),年齡(38.78±11.19)歲,病程(6.10±5.45)d,住院天數(shù)(8.05±1.71)d。兩組病人性別、年齡、病程、住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于低位肛癰疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。為減少偏倚,本研究病人的中醫(yī)辨證分型均為濕熱毒蘊(yùn)型,臨床表現(xiàn)為肛門周圍突然腫痛,且呈持續(xù)性加重,肛周壓痛或見紅腫,可伴有發(fā)熱、便秘溲赤;肛周質(zhì)硬,觸痛明顯;舌紅,苔黃厚膩,脈滑數(shù)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照黃乃健[9]主編的《中國肛腸病學(xué)》中關(guān)于低位肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀:1)肛管直腸周圍出現(xiàn)腫脹疼痛,甚至影響坐臥與活動;2)可伴有發(fā)熱惡寒;3)部分病人的疼痛較不明顯,可表現(xiàn)為肛門墜脹、小便不暢等。體征:1)肛門部紅腫壓痛或有潰口溢膿。2)指診時(shí)可觸及肛門內(nèi)口壓痛、凹陷硬結(jié)。3)肛門鏡檢查:可見內(nèi)口肛竇處充血腫脹,稍加按壓可見膿性分泌物。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合本研究的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);2)年齡18～65歲;3)手術(shù)方式為低位肛周膿腫一次性根治術(shù);4)既往無肛門部手術(shù)史;5)中醫(yī)辨證為濕熱毒蘊(yùn)型;6)病人知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn);2)患有結(jié)核、糖尿病等其他影響創(chuàng)面恢復(fù)的疾病;3)正在口服或外用影響創(chuàng)面愈合的藥物;4)妊娠或哺乳期婦女;5)因結(jié)核、克羅恩病等原因引起的特發(fā)性肛周膿腫;6)既往患有嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器疾病或精神疾病。

1.5 剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)

1)病人研究過程中出現(xiàn)過敏反應(yīng);2)病人研究中脫落失訪或拒絕參加觀察治療;3)病人依從性差,未按規(guī)定進(jìn)行熏洗治療,所收集數(shù)據(jù)不能應(yīng)用于本研究;4)研究期間病人病情加重或出現(xiàn)其他新發(fā)疾病。

1.6 治療方法

1.6.1 試驗(yàn)組

1)麻醉方式和手術(shù)方式:采用硬膜外麻醉或喉罩全身麻醉下行肛周膿腫一次性根治術(shù)。2)術(shù)后處理:根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素靜脈輸注抗感染治療3 d,每日3次;每日常規(guī)換藥。3)自擬白芨消腫湯組成:白芨20 g、生黃柏15 g、苦參15 g、忍冬藤30 g、姜黃15 g、乳香10 g、沒藥10 g、生大黃10 g、白芷15 g、膽南星15 g、天花粉20 g、枳殼15 g。上述中藥由醫(yī)院中藥房水煎后封袋,每劑7袋,每袋100 mL。4)熏洗方法:囑病人熏洗前盡量排盡大便,后用溫水清洗肛門。將1袋中藥兌入熱水1 000 mL放入坐浴盆中,先借助熱氣熏蒸患處5～10 min,待盆中水溫降至病人可耐受時(shí),囑病人坐浴15～20 min。坐浴結(jié)束后,擦干患處,等待換藥。術(shù)后1～7 d,早晚熏洗1次;術(shù)后8～14 d,每日熏洗1次。

1.6.2 對照組

麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)后處理、熏洗方法均同試驗(yàn)組?？鄥幬锝M成:苦參20 g、黃柏20 g、大黃20 g、地膚子20 g、蛇床子20 g、防風(fēng)10 g、荊芥10g、延胡索10 g、郁金10 g、醋三棱10 g、醋莪術(shù)10 g、姜黃10 g。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床療效

顯效:癥狀、體征明顯改善,創(chuàng)面縮小率≥60%。好轉(zhuǎn):癥狀與體征均有好轉(zhuǎn),創(chuàng)面縮小率在30%～60%。無效:癥狀體征均無明顯改變,甚至加重,創(chuàng)面縮小率<30%[10]?？傆行?(顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。術(shù)后第14天進(jìn)行評價(jià)。

1.7.2 疼痛情況

采用疼痛數(shù)字評分法(NRS),由病人根據(jù)疼痛程度以10 cm標(biāo)尺進(jìn)行評分,0分為不痛,10分為極度疼痛,記錄術(shù)后第3天、第7天、第14天、第28天的疼痛分值。

1.7.3 創(chuàng)面滲出情況

創(chuàng)面滲出量評分:0分為無滲出;2分為有滲出物,未滲濕紗布;3分為滲出物滲濕1塊紗布;4分為滲出物滲濕≥2塊紗布[1]。記錄創(chuàng)面滲出消失時(shí)間及術(shù)后第3天、第7天、第14天、第28天的滲出評分。

1.7.4 創(chuàng)面水腫情況

創(chuàng)面水腫評分:0分為創(chuàng)面及皮緣無水腫;1分為創(chuàng)面及皮緣輕度凸起,有明顯皮紋;2分為創(chuàng)面及皮緣中度凸起,皮紋尚存;3分為創(chuàng)面及皮緣重度凸起,無皮紋,皮膚水潤且發(fā)亮[11]。記錄創(chuàng)面水腫消失時(shí)間及術(shù)后第3天、第7天、第14天、第28天的水腫評分。

1.7.5 創(chuàng)面愈合情況

創(chuàng)面肉芽生長評分:0分為肉芽生長旺盛且創(chuàng)面紅潤平整;1分為肉芽生長較好,創(chuàng)面紅潤;2分為肉芽生長較慢,創(chuàng)面紅潤;3分為肉芽生長不明顯且色澤晦暗,不平坦[11]。記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間及術(shù)后第3天、第7天、第14天、第28天的肉芽生長評分。

1.7.6 肛周膿腫復(fù)發(fā)率與成瘺率

隨訪6個(gè)月,觀察病人術(shù)后肛周膿腫復(fù)發(fā)率與成瘺率。

1.8 盲法

本研究雙盲設(shè)計(jì),盲病人、盲數(shù)據(jù)分析者。

1.9 醫(yī)學(xué)倫理

本研究已通過成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意,倫理批件編號:AF-KY-2021017。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床療效比較 本研究結(jié)果顯示,兩組病人臨床療效比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人臨床療效比較 單位:例(%)

2.2 兩組病人術(shù)后臨床癥狀消失時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組病人在水腫消失時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間上短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在滲出消失時(shí)間、疼痛消失時(shí)間上,試驗(yàn)組病人與對照組病人相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人術(shù)后臨床癥狀消失時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 單位:d

2.3 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間臨床癥狀評分比較

本研究結(jié)果顯示,對照組病人、試驗(yàn)組病人與組內(nèi)前一時(shí)間點(diǎn)比較,在滲出評分、水腫評分、肉芽生長評分、疼痛評分上,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);試驗(yàn)組病人與對照組病人相同時(shí)間點(diǎn)在滲出評分、水腫評分、肉芽生長評分、疼痛評分上,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間臨床癥狀評分比較 單位:分

2.4 兩組病人術(shù)后肛周膿腫復(fù)發(fā)率與成瘺率

本研究中,隨訪6個(gè)月兩組病人均未再次發(fā)生肛周膿腫或形成肛瘺。

3 討論

3.1 自擬白芨消腫湯和苦參湯在治療肛周膿腫術(shù)后病人并發(fā)癥上均具有良好的效果

本研究結(jié)果表明,試驗(yàn)組(自擬白芨消腫湯組)與對照組(苦參湯組)療效比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);由表3可知對照組、試驗(yàn)組與組內(nèi)前一時(shí)間點(diǎn)相比,在滲出評分、水腫評分、肉芽生長評分、疼痛評分上,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示試驗(yàn)組與對照組在治療肛周膿腫術(shù)后病人創(chuàng)面滲液、水腫、疼痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面均具有良好的效果,與劉嫕等[12-13]研究結(jié)果一致。

中醫(yī)學(xué)將肛周膿腫稱為“肛癰”,其病機(jī)多為火毒蘊(yùn)結(jié)、濕熱壅滯[14]。雖然手術(shù)使肛周膿腫病灶去除,但是術(shù)后濕熱未盡,濕熱之邪留戀,侵襲經(jīng)絡(luò)組織,影響創(chuàng)面恢復(fù)。因此,需使用清熱解毒利濕、活血消腫止痛的治法,才能縮短病人術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間。中醫(yī)熏洗法是中醫(yī)外治法中的一項(xiàng)特色療法,在緩解肛周膿腫病人術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合方面具有明顯優(yōu)勢。《醫(yī)宗金鑒》曰:“洗有蕩滌之功,洗滌則氣血舒暢,其毒易于潰腐而無壅滯也。在下部者,浴之”[15]。中藥熏洗是指先利用中藥蒸汽熏療,再利用中藥坐浴,它能使藥氣直達(dá)病變部位,發(fā)揮熱力與藥力的雙重作用,起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣機(jī)、開泄腠理、清熱解毒、消腫止痛的功效?；诒究撇∪诵g(shù)后病理狀態(tài),結(jié)合多年的臨床診治經(jīng)驗(yàn)與文獻(xiàn)回顧結(jié)果,選用白芨消腫湯、苦參湯熏洗應(yīng)用于肛周膿腫病人術(shù)后,能有效改善其并發(fā)癥、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3.2 自擬白芨消腫湯在減輕病人術(shù)后創(chuàng)面水腫、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間方面優(yōu)于苦參湯

由表2可知,試驗(yàn)組(自擬白芨消腫湯組)在水腫消失、創(chuàng)面愈合時(shí)間上均優(yōu)于對照組(苦參湯組),說明自擬白芨消腫湯熏洗能更好地減輕病人術(shù)后創(chuàng)面水腫、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間,臨床醫(yī)生可在辨證論治的基礎(chǔ)上對本方進(jìn)行加減,使其更適合病人。分析其原因:方中白芨為主藥,收斂止血、消腫生肌;生黃柏、苦參,清熱燥濕、解毒療瘡;乳香、沒藥,調(diào)氣活血止痛;姜黃,破血行氣、通經(jīng)止痛;枳殼,行氣化瘀;白芷,祛風(fēng)燥濕、消腫止痛;天花粉,解毒消癰;生大黃,清熱利濕、涼血解毒;忍冬藤,清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò);膽南星,清熱解毒熄風(fēng)。本方既能消散術(shù)后仍留戀病人體內(nèi)的濕熱邪毒,消除本病的致病之因,又能通達(dá)血脈,濡養(yǎng)肛周肌腠、緩解疼痛。現(xiàn)代藥理研究表明,以上藥物中的有效成分均具有抗菌、抑菌作用,可以抑制肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面細(xì)菌的繁殖,從而減輕創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)和炎性滲液。其中,白芨具有促進(jìn)止血凝血的作用,能夠抗菌,如金黃色葡萄球菌,同時(shí)白芨能促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞游走,利于創(chuàng)面覆蓋和愈合[16]。乳香、沒藥兩者均能抗炎消腫止痛,沒藥還能促進(jìn)凝血[17]。生黃柏具有抗菌、抗炎、抗病毒的功效,其水煎劑能抑制大腸埃希菌的生長[18]。對于由大腸埃希菌引起的疾病,使用中藥可有效降低復(fù)發(fā)感染和耐藥性。苦參具有抗菌、抗炎、抗過敏、升高白細(xì)胞的作用[19]。生大黃能夠改善微循環(huán),起到鎮(zhèn)痛、止血的作用[20]。白芷能解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎,其表面活性提取物可促進(jìn)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞(HUVECs)顯著增殖[21]。以上中藥聯(lián)用,能有效緩解病人疼痛,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)縮短住院時(shí)間,提高治療效果,從而提升病人術(shù)后滿意度與生活質(zhì)量。

3.3 自擬白芨消腫湯熏洗能降低肛周膿腫病人的復(fù)發(fā)率和成瘺率

本研究隨訪6個(gè)月顯示對照組與試驗(yàn)組病人均未再次發(fā)生肛周膿腫或形成肛瘺,說明本研究中自擬白芨消腫湯熏洗能降低病人的復(fù)發(fā)率和成瘺率,有利于減輕病人的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān),與吳立偉[22]的研究結(jié)果相似。

4 小結(jié)

綜上所述,白芨消腫湯熏洗能有效緩解肛周膿腫病人術(shù)后疼痛、水腫、滲液等并發(fā)癥,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時(shí),降低肛周膿腫的復(fù)發(fā)率和成瘺率,縮短病人住院時(shí)間,減輕病人痛苦。該熏洗方劑療效真實(shí)顯著,方法易行,經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。雖然本研究證實(shí)了自擬白芨消腫湯熏洗在治療肛周膿腫病人術(shù)后并發(fā)癥中的有效性和真實(shí)性,但本研究也存在一定的局限性,如研究僅在本單位進(jìn)行、研究對象限于低位肛周膿腫病人、研究樣本量有限,期待在未來的研究中能進(jìn)行多中心、大樣本研究,擴(kuò)大研究對象選取范圍,進(jìn)一步驗(yàn)證自擬白芨消腫湯熏洗在治療肛周膿腫術(shù)后病人并發(fā)癥中的有效性和科學(xué)性。