王 英,辛 晨,張婷婷,任師遠(yuǎn),趙玉曉,蓋玉彪

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是急性心肌梗死病人血液循環(huán)重建的首選方法,但在PCI圍術(shù)期(病人擬接受PCI治療至介入術(shù)后5 d)容易并發(fā)心源性休克、急性心力衰竭、惡性心律失常,甚至心搏驟停等[1]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)聯(lián)合PCI可以幫助病人順利度過(guò)短暫冠狀動(dòng)脈阻斷導(dǎo)致的急性缺血期,提高手術(shù)成功率,改善病人預(yù)后[2-6]。但是ECMO輔助PCI病人圍術(shù)期需要面臨PCI術(shù)前、術(shù)后攜ECMO轉(zhuǎn)運(yùn),如圍術(shù)期觀察、護(hù)理不到位易發(fā)生非計(jì)劃性拔管、壓力性損傷等護(hù)理不良事件和凝血障礙、下肢缺血、感染等并發(fā)癥[2,7-8]。清單是包含一系列重要事項(xiàng)或事件關(guān)鍵點(diǎn)信息的綜合性列表,目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理和護(hù)理操作中[9]。本研究將清單管理應(yīng)用于ECMO輔助PCI治療圍術(shù)期,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年3月我院綜合重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治的實(shí)施ECMO后擬行PCI治療的66例病人作為研究對(duì)象,按照入院順序分為觀察組和對(duì)照組,將2020年1月—2020年12月收治的33例病人設(shè)為對(duì)照組,2021年1月—2022年3月收治的33例病人設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):1)病人具有《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》推薦的血液循環(huán)重建指征;2)PCI術(shù)前已實(shí)施靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn):1)PCI圍術(shù)期死亡病人;2)中途退出研究者。本研究嚴(yán)格遵守赫爾辛基宣言的倫理原則。病人均簽署知情同意書(shū)并自愿配合本研究。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組按照常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行圍術(shù)期管理。觀察組實(shí)施清單管理,具體如下。

1.2.1 成立清單管理小組

清單管理小組由10名成員組成,其中包括護(hù)理研究生導(dǎo)師1人,護(hù)理碩士研究生5人,在讀護(hù)理碩士研究生4人;其中3名從事護(hù)理管理工作,其余7名均從事重癥護(hù)理工作。清單管理小組主要負(fù)責(zé)清單的設(shè)計(jì)、人員培訓(xùn)、具體應(yīng)用、質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)整理工作。

1.2.2 構(gòu)建清單管理方法

清單管理小組通過(guò)文獻(xiàn)檢索與專(zhuān)家會(huì)議法構(gòu)建ECMO聯(lián)合PCI圍術(shù)期清單。小組成員參考“成人體外膜肺氧合病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)”[10]、“不同情況下成人體外膜肺氧合臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2020版)”[11]和2022年體外生命支持組織(extracorporeal life support organization,ELSO)發(fā)布的“成人和兒童ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)指南”[12]形成了包括病人基本信息,PCI時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄,PCI術(shù)前、PCI術(shù)中、PCI術(shù)后當(dāng)天、PCI術(shù)后1～5 d共6個(gè)方面的核查清單。為增加清單的科學(xué)性和臨床適用性,管理小組對(duì)山東省、河北省、江蘇省的15名專(zhuān)家進(jìn)行了德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢。咨詢專(zhuān)家工作領(lǐng)域涵蓋護(hù)理管理、重癥護(hù)理、心血管內(nèi)科護(hù)理、介入治療護(hù)理等,工作年限均在10年以上,均為中級(jí)以上職稱(chēng)。2輪專(zhuān)家咨詢問(wèn)卷回收率均為100%,專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)均為0.82>0.70[13],權(quán)威程度較高?？系?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.126(χ2=105.467,P<0.05)和0.115(χ2=96.160,P<0.05)。經(jīng)過(guò)2輪專(zhuān)家咨詢后,清單管理小組根據(jù)變異系數(shù),結(jié)合專(zhuān)家函詢意見(jiàn)對(duì)清單做出以下修改:1)修改“PCI術(shù)后”為“PCI術(shù)后當(dāng)天”;2)增加“PCI術(shù)后1～5 d”;3)增加PCI術(shù)前“相關(guān)檢查”;4)在心律失常后增加備注“類(lèi)型/發(fā)生時(shí)間/處理/轉(zhuǎn)歸時(shí)間”。經(jīng)過(guò)2輪修改后,最終形成了ECMO聯(lián)合PCI圍術(shù)期清單,見(jiàn)表1。

1.2.3 清單管理方法的臨床應(yīng)用

1.2.3.1 清單使用前培訓(xùn)

通過(guò)釘釘直播方式對(duì)ICU全體護(hù)理人員進(jìn)行線上培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括PCI圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)、ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)流程及注意事項(xiàng)、清單使用方法及清單條目解析等,并將其存儲(chǔ)在釘釘知識(shí)庫(kù)中,護(hù)理人員可隨時(shí)進(jìn)行查閱、學(xué)習(xí)。紙質(zhì)版清單在ICU中定點(diǎn)放置以方便臨床護(hù)理人員使用。在正式實(shí)施清單管理前,管理小組分批次對(duì)ICU護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)講座培訓(xùn),演示清單使用流程并對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行答疑,培訓(xùn)后使用問(wèn)卷星對(duì)培訓(xùn)人員進(jìn)行隨堂考核,考核未合格者需再次參加培訓(xùn),直至考核通過(guò)。

1.2.3.2 實(shí)施清單管理

在主管醫(yī)生下達(dá)PCI醫(yī)囑后,責(zé)任護(hù)士通知當(dāng)班護(hù)理組長(zhǎng)和ECMO團(tuán)隊(duì)成員協(xié)同進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,期間由通過(guò)培訓(xùn)的1名護(hù)理人員使用清單記錄病人信息、時(shí)間節(jié)點(diǎn)、圍術(shù)期生命體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等,并按照清單內(nèi)容進(jìn)行核查,對(duì)已完成的條目在對(duì)應(yīng)的“□”內(nèi)打“√”,并告知責(zé)任護(hù)士尚未完成的條目,督促其盡快落實(shí),防止遺漏要點(diǎn)。病人轉(zhuǎn)運(yùn)至介入手術(shù)室后由責(zé)任護(hù)士記錄有無(wú)不良事件及并發(fā)癥發(fā)生,并對(duì)病人術(shù)中生命體征等情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察、記錄。病人手術(shù)結(jié)束后,責(zé)任護(hù)士按照清單內(nèi)容進(jìn)行核查、打勾,協(xié)助進(jìn)行PCI術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)。病人轉(zhuǎn)回ICU后,責(zé)任護(hù)士按照清單內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行妥善處置并記錄。清單應(yīng)作為護(hù)理交接班的重要內(nèi)容,在PCI術(shù)后1～5 d每班由責(zé)任護(hù)士使用清單對(duì)病人護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行核查并交接,如發(fā)生護(hù)理不良事件或并發(fā)癥應(yīng)在清單中進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.2.3.3 質(zhì)量控制

清單管理小組成員及ICU護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)清單管理方法的實(shí)施情況進(jìn)行督察。護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督當(dāng)班ECMO輔助PCI治療病人清單管理落實(shí)情況。清單管理小組成員每周負(fù)責(zé)查看清單完成情況并對(duì)已完成的清單內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理。對(duì)清單使用中產(chǎn)生的問(wèn)題召開(kāi)小組會(huì)議討論,提出解決方案并在臨床進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。試驗(yàn)結(jié)束后,清單管理小組成員對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1)臨床一般資料:觀察、比較兩組病人的性別、年齡、疾病類(lèi)型、既往病史等。2)PCI轉(zhuǎn)運(yùn)用時(shí):PCI轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間包括PCI術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和PCI術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。PCI術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間是指從PCI術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備開(kāi)始時(shí)間至到達(dá)介入手術(shù)室時(shí)間。PCI術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間是指病人PCI結(jié)束至返回ICU的時(shí)間。3)圍術(shù)期護(hù)理不良事件:包括設(shè)備/物品/藥品相關(guān)不良事件(電源/氧源不足、物品遺漏、藥品余量不足等)、導(dǎo)管/管路相關(guān)不良事件(非計(jì)劃性拔管、管路打折等)、病人相關(guān)不良事件(跌倒/墜床、壓力性損傷等)、人員及組織管理方面不良事件(人員不足、電梯等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等)。4)圍術(shù)期并發(fā)癥:包括ECMO機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥(氧合器、泵功能障礙等)和機(jī)體相關(guān)并發(fā)癥(出凝血功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、急性腎功能損傷、肢體并發(fā)癥、感染等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床一般資料比較

兩組病人性別、年齡、疾病類(lèi)型、既往病史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人臨床一般資料比較

2.2 兩組病人PCI轉(zhuǎn)運(yùn)途中用時(shí)比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人PCI轉(zhuǎn)運(yùn)途中用時(shí)比較 單位:min

2.3 兩組病人圍術(shù)期護(hù)理不良事件發(fā)生率比較

對(duì)照組圍術(shù)期護(hù)理不良事件發(fā)生率為48.48%(16/33),包括誤觸ECMO主機(jī)開(kāi)關(guān)2例,ECMO管路打折1例,中心靜脈導(dǎo)管阻塞2例,藥品余量不足2例,物品遺漏5例,壓力性損傷1例,病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中血壓下降1例,電梯等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)2例。觀察組圍術(shù)期護(hù)理不良事件發(fā)生率21.21%(7/33),包括ECMO機(jī)器故障1例,中心靜脈導(dǎo)管阻塞1例,ECMO電源不足1例,物品遺漏2例,外周留置針脫出2例。觀察組圍術(shù)期護(hù)理不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),詳見(jiàn)表4。

表4 兩組病人圍術(shù)期護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較 單位:例

2.4 兩組病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為42.42%(14/33),觀察組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%(11/33)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表5。

表5 兩組病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位:例

3 討論

3.1 清單管理可以縮短PCI轉(zhuǎn)運(yùn)途中用時(shí),減少時(shí)間延誤

時(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命[14]。PCI可及時(shí)恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血供和灌注情況,挽救存活心肌,聯(lián)合應(yīng)用ECMO可發(fā)揮協(xié)同作用,減少心肌缺血缺氧情況,而在聯(lián)合應(yīng)用過(guò)程中減少時(shí)間延誤是有效實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問(wèn)題[15-16]。傳統(tǒng)ECMO聯(lián)合PCI病人圍術(shù)期轉(zhuǎn)運(yùn)和護(hù)理很大程度依賴(lài)于護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)與工作狀態(tài)[17]。轉(zhuǎn)運(yùn)清單有助于快速備齊轉(zhuǎn)運(yùn)所需物品、提高工作效率,保證轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的連續(xù)性[10,18]。本研究通過(guò)清單管理完善了轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)后病人處置,規(guī)范了ECMO聯(lián)合PCI治療流程,縮短了PCI轉(zhuǎn)運(yùn)途中用時(shí),減少了再灌注治療的時(shí)間延誤。

3.2 清單管理可以降低ECMO聯(lián)合PCI治療圍術(shù)期護(hù)理不良事件發(fā)生率

ECMO技術(shù)是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)雜的體外生命支持技術(shù),實(shí)施中對(duì)人力、物力要求高[19]。而ECMO聯(lián)合PCI治療的病人圍術(shù)期需面臨2次ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn),其不良事件的發(fā)生率較高。研究表明,對(duì)實(shí)施ECMO的重癥病人進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn),因受距離、時(shí)間和設(shè)備等多種條件制約且準(zhǔn)備工作繁瑣,如果沒(méi)有細(xì)致地考慮影響轉(zhuǎn)運(yùn)安全的危險(xiǎn)因素,風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)極高[20]。本研究將圍術(shù)期護(hù)理不良事件分為設(shè)備/物品/藥品相關(guān)不良事件、導(dǎo)管/管路相關(guān)不良事件、病人相關(guān)不良事件、人員及組織管理方面不良事件[17]。清單管理應(yīng)用前設(shè)備/物品/藥品相關(guān)不良事件發(fā)生率27.27%(9/33)最高,主要是由于轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備不足、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程觀察不到位導(dǎo)致。圍術(shù)期清單內(nèi)容涵蓋了ECMO聯(lián)合PCI圍術(shù)期全過(guò)程,核查要點(diǎn)包括轉(zhuǎn)運(yùn)前病人、物品、人員等相關(guān)事項(xiàng),轉(zhuǎn)運(yùn)后病人的妥善處置以及PCI術(shù)后1～5 d病人管路管理、液體管理、抗凝管理等護(hù)理要點(diǎn)。通過(guò)圍術(shù)期清單管理,病人護(hù)理不良事件發(fā)生率明顯降低,其中設(shè)備/物品/藥品相關(guān)不良事件發(fā)生率降低至12.12%(4/33)。

3.3 清單管理可以警惕ECMO聯(lián)合PCI治療圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生

隨著ECMO在高危PCI(high-risk PCI,HR-PCI)治療病人中的應(yīng)用日益增多,其相應(yīng)的局限性也逐漸引起關(guān)注[2]。盡管ECMO可為HR-PCI病人提供有效的循環(huán)支持,降低病人圍術(shù)期死亡率,但在ECMO應(yīng)用過(guò)程中由于血管內(nèi)皮破壞、使用肝素抗凝治療等原因,病人可能出現(xiàn)出血、下肢深靜脈血栓、置管側(cè)肢體壞死、急性腎功能損傷等并發(fā)癥,嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致病人死亡[2,8,21-25]。本研究中,在清單管理應(yīng)用前后,病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮與納入研究樣本量較少有關(guān)。但是本研究使用清單對(duì)圍術(shù)期心律失常、乳酸、APTT等觀察要點(diǎn)進(jìn)行記錄并分析,可以及時(shí)、盡早發(fā)現(xiàn)病人病情變化,警惕圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。

4 小結(jié)

對(duì)ECMO聯(lián)合PCI治療病人圍術(shù)期應(yīng)用清單管理可以縮短PCI轉(zhuǎn)運(yùn)途中用時(shí),減少時(shí)間延誤,降低圍術(shù)期護(hù)理不良事件發(fā)生率,警惕圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。但是,本研究?jī)H在本院進(jìn)行,在研究對(duì)象選擇上有一定的局限性,后期有待于進(jìn)行多中心大樣本量的研究以作進(jìn)一步效果驗(yàn)證。