楊 群，劉曉鑫，蔣玉娜，馬進安

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1臨床護理教研室，2腫瘤科，湖南 長沙 410011

癌癥的高發(fā)病率、致死率使其穩(wěn)居威脅人類健康名錄的最前列，癌癥負擔(dān)居高不下［1］。周期性化療仍是目前臨床確診癌癥后采取的主要治療方法，而化療所致惡心嘔吐（CINV）則是治療過程中患者最常感知且難以忍受的主要副反應(yīng)之一，發(fā)生率高達90%［2,3］，嚴重威脅患者生活質(zhì)量，已經(jīng)成為影響化療計劃足量完成的重要原因，是目前腫瘤規(guī)范化治療需要突破的難點和關(guān)鍵［3-7］。專項國際及國家循證止吐指南、共識為臨床防治CINV提出了基本一致的建議［3-6］，但最佳方案并不明確，受多方影響，臨床實踐中遵循這些建議的可行度不高［7］。目前，臨床CINV風(fēng)險預(yù)警除將化療藥物的客觀致吐性考慮在內(nèi)外，也將年齡、性別、暈動癥等個體化因素納入其中［3-6,8-11］，但仍缺乏客觀、穩(wěn)定的風(fēng)險測評因素。

單核苷酸多態(tài)性（SNP）是最常見、最簡單的一類可遺傳變異，占已知DNA多態(tài)性的90%以上［12］，具有分布廣泛、數(shù)量多、穩(wěn)定遺傳的特性，目前已作為疾病嚴重性和疾病狀態(tài)的潛在生物標志，并在癥狀管理方面嶄露頭角［13］。既往研究發(fā)現(xiàn)習(xí)慣性飲酒是CINV發(fā)生的保護性因素［4-6］，但具體機制尚不明確。而乙醛脫氫酶2（ALDH2）是乙醇代謝產(chǎn)物乙醛氧化解毒的關(guān)鍵限速酶。目前研究發(fā)現(xiàn)ALDH2 基因的rs671 位點的SNP（鳥嘌呤替換為腺嘌呤）在亞州人群中發(fā)生頻率較高，尤其是中國漢族及日本人群［14,15］，可造成ALDH2基因504位氨基酸密碼子改變（Glu504Lys），進而在人群中編碼形成酶活性差異非常大的3種表現(xiàn)型：正常催化活性的野生純合型（ALDH2*1/*1編碼）、催化活性下降的突變雜合型（ALDH2*1/*2編碼）以及催化活性幾近喪失的突變純合型（ALDH2*2/*2編碼）［16］。結(jié)合化療致嘔途徑及機制的現(xiàn)有研究［3-6,8-10］發(fā)現(xiàn)，課題組大膽假設(shè)習(xí)慣性飲酒的患者CINV發(fā)生風(fēng)險低可能與ALDH2基因型及ALDH2活性有關(guān)。本研究設(shè)計了橫斷面調(diào)查分析ALDH2基因rs671位點多態(tài)性與CINV的關(guān)系，以期探尋CINV在個體基因譜層面的危險因素、CINV敏感的SNP位點，為進一步提升臨床CINV精準預(yù)測、防控能力，制定實施經(jīng)濟、有效的個體化止吐方案，實現(xiàn)CINV完全緩解提供相關(guān)科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2022年于湘雅二醫(yī)院腫瘤中心住院治療的惡性腫瘤初治的中國患者作為研究對象。納入標準：經(jīng)病理學(xué)診斷為惡性腫瘤，年齡≥18周歲，納入前未接受過腫瘤化學(xué)治療；選取多西他賽聯(lián)合順鉑高致嘔性化療方案（DP方案）行第1周期化療，多西他賽第1天給藥，順鉑連用3 d，順鉑每周期總量≥60 mg/m2；使用三聯(lián)止嘔方案，具體用量用法為：化療第1天靜脈注射帕洛諾司瓊0.25 mg；化療前1 d起至化療結(jié)束（連續(xù)4 d），每日口服地塞米松8 mg；化療第1天口服阿瑞匹坦125 mg，化療第2、3天口服阿瑞匹坦80 mg。排除標準：合并消化道梗阻、前庭失調(diào)等導(dǎo)致惡心、嘔吐原發(fā)?。缓喜乐氐木裾系K類疾??；合并嚴重的心、肺、腦或其它器官功能障礙；溝通交流存在障礙、不能借助工具解除；治療開始后出現(xiàn)嚴重骨髓抑制或肝腎功能異常，不能繼續(xù)耐受化療者。研究方案已通過中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院倫理委員會審批（批號：LYG2022111），患者對本研究內(nèi)容、目的、配合要點等充分知情，自愿簽署知情同意書。最終共納入90例研究對象，年齡33～70（51.86±9.173）歲?；熐熬鶡o惡心嘔吐癥狀，均完成研究隨訪，各項資料收集完成率達100%。

1.2 數(shù)據(jù)收集及評估

1.2.1 一般資料 包括年齡、性別及腫瘤分期，由研究者在患者入組當(dāng)天從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中收集，并于主治醫(yī)生處核對無誤后記錄。

1.2.2 惡心嘔吐發(fā)生情況 包括惡心或嘔吐的發(fā)生時間及次數(shù)，由研究者從化療當(dāng)天開始收集，每天面對面問詢研究對象，連續(xù)記錄5 d。本研究將惡心界定為以反胃和/或急需嘔吐為特征的疾??；將嘔吐界定為胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的一種反射動作；將使用化療藥物0～24 h內(nèi)出現(xiàn)的惡心或嘔吐判定為急性CINV；將使用化療藥物24 h后出現(xiàn)的惡心或嘔吐判定為延遲性CINV；將給予化療藥物后0～120 h內(nèi)未使用解救性止吐藥物且未出現(xiàn)惡心、嘔吐判定為CINV完全緩解。惡心嘔吐分級參照常見不良反應(yīng)事件術(shù)語評定標準5.0版。本研究將化療第1～5天內(nèi)曾出現(xiàn)1級以上的惡心及/或嘔吐判定為CINV發(fā)生；CINV發(fā)生程度以第1～5天中出現(xiàn)的最高級別為準。

1.2.3 其他資料 包括習(xí)慣性飲酒、暈動癥史、孕吐史、化療前平均睡眠時間，指標選取參照相關(guān)研究［2,4-6,8,16］。本研究將經(jīng)常性飲酒界定為有飲酒史，即每周至少1次飲酒，連續(xù)或累計6月及以上［11,17］；暈動癥界定為乘坐汽車、輪船或者飛機時常有惡心、面色蒼白、出冷汗、唾液分泌增多和/或嘔吐反應(yīng)；孕吐界定為女性孕早期有厭食、惡心、嘔吐等癥狀?；熐捌骄邥r間指研究對象實施化療當(dāng)日往前推算3 d的平均睡眠時間（精確到小時）。此部分所有指標由研究者于化療第1天使用化療藥物前，借助問卷以面對面問詢、自我報告的方式采集。

1.3 基因型分析

1.3.1 樣本采集及保存 化療前采用EDTA抗凝管抽取研究對象外周靜脈血3 mL，采血后輕輕顛倒10次，室溫1200×g離心10 min，將白細胞層提取到凍存管，并放入-80 ℃冰箱保存，待后續(xù)集中檢測。

1.3.2 ALDH2 基因rs671 位點多態(tài)性分析 采用SNPscanTM分型試劑盒（上海天昊生物科技有限公司）分析rs671位點多態(tài)性。使用分型檢測準確性及成功率更高的多重SNP分型技術(shù)-iMLDR?多重SNP分型技術(shù)來檢測ALDH2基因rs671位點多態(tài)性。通過擴增含有目標SNP 位點的DNA 片段[PCR 引物：F-seq(5'-3'):TGGCTACAAGATGTCGGGGAGT；R-seq(5'-3'): AT CCCCAGCAGGTCCTGA-ACTT]，使用外切核酸酶及蝦堿酶純化擴增產(chǎn)物并以此為后續(xù)連接酶模版。連接反應(yīng)中，連接引物包括：（1）rs671FA (Seq5'-3': TA CGGTTATTCGGGC-TCCTGTACGGGCTGCAGGC ATACAGTA)；（2）rs671FG (Seq5'-3':TTCCGCG-TTC GGACTGATATACGGGCTGCAGGCATACAGTG)；（3）rs671FP(Seq5'-3':AAGTGAA AACTGTGAGTGT GGGACCTTTT)。每個位點包含2個5'端等位基因特異探針以及緊挨其后的一條3'端位點的熒光標記的特異探針，通過ABI3730XL基因測序儀的毛細管電泳來區(qū)分連接產(chǎn)物，最后采用GeneMapper4.1 軟件（Applied-biosystems,USA）來分析ABI3730XL測序儀上收集的原始數(shù)據(jù)。當(dāng)rs671多態(tài)性位點檢測為GG時，判定為ALDH2野生型（ALDH2*1/*1）；當(dāng)為GA時判定為突變雜合型（ALDH2*1/*2）；當(dāng)為AA時判定為突變純合型（ALDH2*2/*2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

利用效用程序?qū)s671 位點基因型行Hardy-Weinberg平衡檢驗。采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對前述采集各變量與CINV關(guān)系單因素分析行卡方檢驗；多因素分析在應(yīng)用共線性分析剔除共線性變量的基礎(chǔ)上采用Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CINV間單因素分析

癌種分布：鼻咽癌51例、舌癌10例、頰癌5例、宮頸癌5例、喉癌4例、下咽癌4例、牙齦癌3例、口底癌2例、腮腺癌2例、頸部鱗狀細胞癌1例、頜下腺癌1例、上顎癌1例、外陰癌1例。所有研究對象中CINV發(fā)生44例（48.9%），急性CINV發(fā)生13例（14.4%）、延遲性CINV發(fā)生43例（47.8%）。將各臨床資料與CINV進行單因素分析，結(jié)果顯示性別、暈動癥史、孕吐史、習(xí)慣性飲酒、化療前平均睡眠時間與CINV的發(fā)生具有關(guān)聯(lián)（P＜0.05），應(yīng)納入多因素分析進一步明確變量間關(guān)系（表1、圖1）。

圖1 CINV風(fēng)險預(yù)測因素Fig.1 Risk predictors of CINV,including ALDH2 rs671(GA&AA vs GG);Average sleep time prior to chemotherapy(≤6 h vs ＞6 h);Habitual consumption of alcohol(No vs Yes);Morning sickness(Yes vs No);Motion sickness(Yes vs No);and gender(Female vs Male).

表1 臨床資料與CINV間單因素分析Tab.1 Univariate analysis of the demographic and clinical data of the cancer patients with and without chemotherapyinduced nausea and vomiting(CINV)[n(%)]

2.2 ALDH2基因rs671位點多態(tài)性與習(xí)慣性飲酒間單因素分析

ALDH2基因rs671位點多態(tài)性與習(xí)慣性飲酒間單因素分析結(jié)果顯示：rs671位點突變型較之野生型，習(xí)慣性飲酒者占比更少（OR=0.388，95%CI：0.160～0.942，P＜0.05，表2）。這與研究設(shè)計假設(shè)“習(xí)慣性飲酒的患者CINV發(fā)生風(fēng)險低可能與ALDH2基因型有關(guān)”指示方向一致，可進一步分析ALDH2基因rs671位點多態(tài)性與CINV間關(guān)系。

表2 ALDH2基因rs671位點多態(tài)性與習(xí)慣性飲酒間單因素分析Tab.2 Univariate analysis betweenALDH2 rs671 polymorphisms and frequent alcohol consumption

2.3 ALDH2基因rs671位點多態(tài)性與CINV間單因素分析

ALDH2 基因rs671 位點多態(tài)性分布符合Hardy-Weinberg 平衡（χ2=0.073，P=0.786），具有遺傳代表性，可進行基因分析。本組研究對象ALDH2基因rs671位點野生型（GG）、突變雜合型（GA）、突變純合型（AA）分別為58例（64.44%）、29例（32.22%）、3例（3.33%）。將突變雜合型、突變純合型統(tǒng)稱為突變型，則rs671位點突變型32例（35.56%）、野生型58例（64.4%）。分析使用DP方案后CINV的發(fā)生情況，結(jié)果顯示：rs671位點突變型延遲性CINV發(fā)生率、總CINV發(fā)生率均高于野生型（P＜0.05）。rs671位點突變型相比野生型延遲性CINV的發(fā)生率有所增加（OR=2.536，95%CI：1.043～6.165，P＜0.05）；rs671位點突變型相比野生型總CINV發(fā)生率有所增加（OR=2.905，95%CI：1.182～7.141，P＜0.05）。rs671位點突變型與野生型兩者在急性CINV發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。發(fā)生CINV 的患者中，rs671位點野生型與突變型間在CINV分級上的表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 ALDH2基因rs671位點多態(tài)性與CINV發(fā)生情況間的單因素分析Tab.3 Univariate analysis betweenALDH2 rs671 polymorphisms and the occurrence of CINV

2.4 臨床資料及ALDH2 基因rs671 位點多態(tài)性與CINV間多因素分析

將單因素分析篩查有統(tǒng)計學(xué)意義臨床變量：性別、暈動癥史、化療前平均睡眠時間、習(xí)慣性飲酒及ALDH2基因rs671位點多態(tài)性納入CINV發(fā)生與否的多因素Logistic回歸方程分析（因本組僅納入女性患者30例，暫未納入孕吐史進行方程回歸分析），結(jié)果顯示rs671位點突變（OR:3.019，95%CI:1.056～8.628，P＜0.05）、化療前平均睡眠時間≤6 h（OR: 2.807，95%CI: 1.033～7.628]，P＜0.05）是CINV是否發(fā)生的危險因素（表4）。

表4 CINV風(fēng)險預(yù)測因素的Logistic回歸分析Tab.4 Logistic analysis of risk factors for CINV

3 討論

本組研究對象均為采用DP高致吐化療方案行首次化療的惡性腫瘤患者，根據(jù)藥物致吐潛能予以指南推薦的三聯(lián)止嘔方案［5,6］后連續(xù)觀測5 d，發(fā)現(xiàn)患者中CINV發(fā)生率仍高達48.9%，這與既往研究結(jié)果類似［11,16］。對于采用DP高致吐化療方案的患者，即使臨床使用“三聯(lián)”止嘔方案，仍有近半數(shù)患者會經(jīng)歷化療所帶來的不同程度的惡心、嘔吐不適感受（其中1、2、3級惡心嘔吐分別占比40.91%、40.91%、18.18%），距離實現(xiàn)CINV完全緩解終極目標仍有較大空間，CINV臨床管理成效仍有待提升［7］，僅根據(jù)化療藥物客觀致吐性制定及實施止嘔方案未必就是臨床最佳選擇。

隨著全基因組關(guān)聯(lián)分析研究的進展，SNP作為最常見、最簡單的一類可遺傳穩(wěn)定變異，已作為疾病嚴重性和疾病狀態(tài)的潛在生物標志受到了越來越多的關(guān)注［13,18-20］。在癌癥治療管理領(lǐng)域，SNP雖已在基因診斷、靶向治療方面大放異彩，但作為客觀生物標志物在疾病癥狀管理方面仍處研究起步階段［13］，基因多態(tài)性與癌癥癥狀管理、治療不良反應(yīng)間的關(guān)系尚待不斷深入。CINV是腫瘤化學(xué)治療最常見的不良反應(yīng)，同時也是威脅腫瘤患者治療依從性的最為重要的危險因素之一，占據(jù)著腫瘤治療相關(guān)癥狀管理的重要地位。

現(xiàn)有CINV管理相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：（1）習(xí)慣性飲酒是CINV發(fā)生的保護性因素，但具體機制尚不明確［4-6,11,17］；（2）ALDH2基因rs671位點基因多態(tài)性會影響ALDH2活性［21］；（3）ALDH2是乙醇代謝產(chǎn)物乙醛氧化解毒的關(guān)鍵限速酶，可影響飲酒行為［21,22］；（4）不同種族和地區(qū)人群ALDH2基因型及酶活性存在明顯差異［23-25］：ALDH2基因rs671位點突變率在非洲和歐美人群中僅為10%左右［26］，而在亞洲人群中則高達40%［24］；（5）歐美地區(qū)化療患者CINV發(fā)生率及嚴重程度低于亞洲地區(qū)［27］。綜合以上，本研究合理假設(shè)習(xí)慣性飲酒的患者CINV發(fā)生風(fēng)險低可能與ALDH2基因型及ALDH2活性有關(guān)。本研究設(shè)計初步探討CINV與ALDH2基因多態(tài)性的相關(guān)性，除納入與既往研究［2,4-6,11,15,16,20］相似的個體因素（年齡、性別、腫瘤分期、習(xí)慣性飲酒、暈動癥史、孕吐史、化療前平均睡眠時間）外，受臨床經(jīng)驗及基礎(chǔ)實驗［4-6,13,14,21,28-30］啟發(fā)，還將ALDH2基因rs671位點多態(tài)性納入CINV風(fēng)險因素篩選、進行CINV風(fēng)險概率預(yù)測，以期更精準地預(yù)測CINV事件發(fā)生可能性，從而協(xié)助臨床人員制定個性化的CINV“防治護”方案，更加精準有效管理CINV。

本研究結(jié)果單因素分析部分再次印證了與既往研究［2,4-6,13-16,20］相似的眾多影響因素，還發(fā)現(xiàn)了ALDH2基因rs671位點野生型與突變型患者CINV發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（39.7%vs65.6%，χ2=5.566，P＜0.05），當(dāng)將患者按ALDH2基因rs671位點多態(tài)性進行分組時，也發(fā)現(xiàn)野生型患者中有習(xí)慣性飲酒者所占比例更高（χ2=4.483，P=0.034），這與既往研究［15］相符合；但在發(fā)生CINV的患者中，rs671位點野生型和突變型兩組患者間在CINV分級上的差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這也有待進一步分析驗證。Logistic回歸分析也發(fā)現(xiàn)，在控制其他因素不變的基礎(chǔ)上，rs671 位點的突變會使得CINV發(fā)生風(fēng)險提升（OR=3.019,P＜0.05），rs671位點突變是CINV的相關(guān)影響因素（P＜0.05）。至此，本研究認為有必要進一步更新“CINV風(fēng)險預(yù)測因子庫”，將基因多態(tài)性引入CINV風(fēng)險評估領(lǐng)域的相關(guān)研究，為化療前預(yù)測CINV發(fā)生風(fēng)險提供更為穩(wěn)定、客觀、量化的指標，而ALDH2基因rs671位點極有可能占據(jù)重要的一席之地，這也有待進一步的機制研究分析確認?？紤]ALDH2基因型的檢測操作過程并不復(fù)雜，不需要花費過多的人力、物力，檢測費用實惠，若將ALDH2基因型檢測應(yīng)用于癌癥化療前常規(guī)檢測，研發(fā)出相關(guān)途徑作用藥物，對于實現(xiàn)CINV精準預(yù)測、科學(xué)防治護措施制定也有著重要意義。

本研究尚存在一定的局限性及不足：研究對象為單中心入組、樣本數(shù)量有限，考慮到不同種族和地區(qū)人群ALDH2基因型變異可能，研究結(jié)果的科學(xué)、普適性有待進一步驗證；研究對象納入瘤種未作區(qū)分，未包含消化道腫瘤，化療用藥劑量不統(tǒng)一，有待進一步補充擴大研究樣本量，細化瘤種、方案及用藥劑量進行分層分析，進一步分析驗證研究結(jié)果的可推廣性；方案為單一治療方案的首次化療患者，研究對象的多樣性有待補充；ALDH2基因多態(tài)性影響CINV的作用途徑及內(nèi)在機制尚不清楚，有待進一步補充ALDH2活性檢測及其與ALDH2基因突變、CINV發(fā)生等關(guān)聯(lián)檢測，以更加有力、科學(xué)地驗證研究結(jié)果，指導(dǎo)臨床。

綜上，本研究結(jié)果認為rs671位點突變、化療前平均睡眠時間不足6 h是影響首次行DP高致吐化療方案患者CINV的相關(guān)因素，為從遺傳角度探究CINV等癌癥癥狀管理提供了新視野及思路。