涂英，杜丹陽，舒嚴(yán)，曾濤

（1.廣州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510182；2.廣州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510180）

近年來，腦卒中已成為我國人群死亡的首位原因[1]，而69.6%～70.8%的腦卒中患者為缺血性腦卒中（ischemic stroke, IS）[2]。缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)后的危害遠(yuǎn)大于首次發(fā)病[3]，引起的神經(jīng)功能損害更嚴(yán)重，死亡率更高[4]。為此，我國發(fā)布了缺血性腦卒中二級預(yù)防的相關(guān)指南，規(guī)范了危險(xiǎn)因素控制、病因診斷與評估、藥物治療等方面的醫(yī)療服務(wù)[2，5]。但是，由于各地卒中專科照護(hù)參差不齊、患者的依從性不高等原因[5-6]，缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率仍呈上升趨勢[7]。隨著對缺血性腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)防研究的不斷深入，出現(xiàn)了更多的高質(zhì)量證據(jù)，有必要用循證方法凝練最新的預(yù)防策略。本研究旨在運(yùn)用循證護(hù)理方法，匯總?cè)毖阅X卒中復(fù)發(fā)預(yù)防的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供決策依據(jù)，以降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 確立問題運(yùn)用PIPOST 問題開發(fā)工具[8]構(gòu)建本研究的循證問題，即P（population）為目標(biāo)人群：缺血性腦卒中患者；I（intervention）為干預(yù)措施：復(fù)發(fā)預(yù)防；P（professional）為實(shí)施者：臨床管理者、醫(yī)生、護(hù)士、健康管理師；O（outcome）為主要結(jié)局指標(biāo)：復(fù)發(fā)率、依從性；S（setting）為應(yīng)用場所：醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；T（type of evidence）為證據(jù)資源類型：臨床指南、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識、證據(jù)總結(jié)。

1.2 檢索策略按照“6S”證據(jù)資源金字塔模型[9]，利用計(jì)算機(jī)從頂層依次向下檢索缺血性腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)防的所有臨床指南、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識和證據(jù)總結(jié)。檢索平臺包括，（1）數(shù)據(jù)庫：BMJ Best Practice、UpToDate、The Cochrane Library、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生健康中心（JBI）、PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫；（2）循證網(wǎng)站：英國國家衛(wèi)生與保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network, GIN）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse, NGC）、醫(yī)脈通；（3）專業(yè)網(wǎng)站：加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會 （Registered Nurses’Association of Ontario, RANO）、美 國 卒 中 協(xié) 會（American Stroke Association, ASA）、歐洲卒中協(xié)會（European Stroke Organisation, ESO）。中文檢索詞為（缺血性腦卒中OR 腦梗死OR 缺血性腦血管?。〢ND （復(fù)發(fā)預(yù)防OR 復(fù)發(fā)管理OR 復(fù)發(fā)防治OR 護(hù)理干預(yù)OR 護(hù)理管理）AND（指南OR 系統(tǒng)評價(jià)OR Meta 分析OR 專家共識OR 證據(jù)總結(jié)）；英文檢索詞 為 （Ischemic Stroke OR Ischemic Strokes OR Stroke, Ischemic OR Cryptogenic Ischemic Stroke OR Cryptogenic Ischemic Strokes OR Cryptogenic Embolism Stroke OR Wake-up Stroke OR Acute Ischemic Stroke OR Acute Ischemic Strokes）AND （recurrence OR recurrences OR recrudescence OR relapse OR relapses）AND （nursing management OR nursing intervention OR prevention）。檢索時(shí)限為建庫至2022 年11 月10 日。檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為≥18 周歲的缺血性腦卒中患者；涉及缺血性腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)防和管理的研究；文獻(xiàn)類型為臨床指南、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識、證據(jù)總結(jié)；文獻(xiàn)公開發(fā)表的語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純研究藥物或手術(shù)治療降低復(fù)發(fā)率的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表、無法獲取全文、質(zhì)量等級較低的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）指南采用AGREE 協(xié)作網(wǎng)2017 年的 《臨床指南研究與評估系統(tǒng)II》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II，AGREE II）進(jìn)行評價(jià)[10]。該系統(tǒng)涉及6 個(gè)領(lǐng)域，共23 個(gè)條目，每個(gè)條目的分值為1～7 分，計(jì)算各領(lǐng)域所有條目得分總和的標(biāo)準(zhǔn)化百分比，據(jù)此評定推薦等級。A 級（強(qiáng)推薦）為至少5 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%；B 級 （弱推薦）為至少3 個(gè)領(lǐng)域?yàn)?0%～60%；C 級（不推薦）為至少3 個(gè)領(lǐng)域＜30%。（2）專家共識根據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）專家共識評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)[11]。該標(biāo)準(zhǔn)包含6 個(gè)評價(jià)項(xiàng)目，評價(jià)者獨(dú)立對每個(gè)項(xiàng)目做出“是”、“否”、“不清楚”及“不適用”的判斷。

1.5 證據(jù)分級和推薦級別根據(jù)JBI 證據(jù)分級和推薦等級標(biāo)準(zhǔn)將納入的證據(jù)進(jìn)行等級評定，共劃分為Level 1～5 級。結(jié)合FAME 結(jié)構(gòu)量表判斷證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性，由研究團(tuán)隊(duì)討論決定證據(jù)的推薦強(qiáng)度[12]。當(dāng)同一證據(jù)來源于多個(gè)文獻(xiàn)時(shí)，其證據(jù)分級取最高級別；當(dāng)證據(jù)內(nèi)容存在沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表證據(jù)、國內(nèi)指南證據(jù)優(yōu)先原則。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程本研究團(tuán)隊(duì)有4 名研究者，均接受過正規(guī)研究生教育和循證護(hù)理培訓(xùn)并取得相關(guān)資質(zhì)、具備良好的文獻(xiàn)閱讀和質(zhì)量評價(jià)能力。研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和證據(jù)匯總。若出現(xiàn)意見分歧由4 名研究者共同商議達(dá)成一致意見。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果經(jīng)系統(tǒng)檢索共獲得文獻(xiàn)2 238篇，嚴(yán)格文獻(xiàn)篩選后，最終納入11 篇，其中指南10篇、專家共識1 篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖2，納入文獻(xiàn)一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果本研究共納入10 篇指南，經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，排除推薦級別為C 級的《安徽省腦卒中分級診療指南》[21]。最終納入9 篇指南，詳見表2。

表2 納入指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及推薦級別

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果本研究納入專家共識1 篇[13]，其中條目2“觀點(diǎn)是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家”評價(jià)結(jié)果為“不清楚”，條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”評價(jià)結(jié)果為“否”，其余評價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量高，予以納入。

2.3 證據(jù)提取及匯總本研究最終納入10 篇文獻(xiàn)，共提取證據(jù)85 條，經(jīng)過組內(nèi)討論，從復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估、生活方式調(diào)整、指標(biāo)監(jiān)測、管理與隨訪、健康教育、復(fù)發(fā)識別6 個(gè)維度進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，最終形成35條最佳證據(jù)，詳見表3。

表3 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)防的最佳證據(jù)匯總

3 證據(jù)分析

3.1 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估有利于識別復(fù)發(fā)高危人群，明確預(yù)防復(fù)發(fā)的重點(diǎn)，從而進(jìn)行精準(zhǔn)干預(yù)。雖然Essen 量表和SPI-II 量表能夠預(yù)測缺血性腦卒中患者的長期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但都是基于國外人群數(shù)據(jù)開發(fā)，對國內(nèi)人群的預(yù)測作用有限[13]。近年來，我國關(guān)于缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估工具的研究逐漸增多，但缺乏多中心大樣本量研究及外部驗(yàn)證，未能得到推廣應(yīng)用[22]。在我國醫(yī)療數(shù)據(jù)信息復(fù)雜多樣的背景下，運(yùn)用基于大數(shù)據(jù)的建模技術(shù)開發(fā)個(gè)體化缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具，可以提高工具性能，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)預(yù)測[22]。

3.2 生活方式調(diào)整科學(xué)的生活方式可以降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[16，18]。有證據(jù)顯示，減鈉和補(bǔ)鉀分別作為獨(dú)立因素可以降低血壓，兩者合用更具協(xié)同降壓作用，因此“含鉀代鹽”比普通食鹽更能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[23]。缺乏運(yùn)動及久坐也是重要危險(xiǎn)因素。有隨訪研究表明，運(yùn)動未達(dá)相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是達(dá)標(biāo)患者的6.7 倍[24]。美國心臟協(xié)會指出在許多情況下身體活動對心腦血管疾病的防治效果等同甚至優(yōu)于藥物治療[25]。但有研究提示要結(jié)合患者病情選擇適宜的運(yùn)動方式[26]?；颊咴谶\(yùn)動中有可能發(fā)生跌倒及致命性心臟事件，故在運(yùn)動前應(yīng)結(jié)合病史充分評估患者的運(yùn)動能力，制訂個(gè)性化運(yùn)動方案并監(jiān)督實(shí)施[27]。

3.3 指標(biāo)監(jiān)測伴有高血壓、血糖異常、血脂異常等多種危險(xiǎn)因素的缺血性腦卒中患者，體內(nèi)代謝紊亂易使腦血管調(diào)節(jié)能力異常及微循環(huán)病變，將增大復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[28]。動態(tài)監(jiān)測這些危險(xiǎn)因素相關(guān)指標(biāo)，以長期預(yù)防復(fù)發(fā)[14]。血脂異常屬于缺血性腦卒中可預(yù)防的危險(xiǎn)因素，其管理策略是強(qiáng)化降低LDL-C。近2年，對極高風(fēng)險(xiǎn)的缺血性腦卒中患者LDL-C 控制目標(biāo)為<1.4 mmol/L，以預(yù)防動脈粥樣硬化性心血管疾病的事件[2，29-30]。房顫是導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)的重要因素之一，通過植入式心電監(jiān)護(hù)、24 h 心電圖、重復(fù)動態(tài)心電圖等多種方式監(jiān)測心律，可以增加房顫的檢出率[20]。

3.4 管理與隨訪決策支持系統(tǒng)可以通過人機(jī)交互方式改善和提高決策效率，幫助醫(yī)護(hù)人員提供有效服務(wù)，已逐漸應(yīng)用于慢性病管理領(lǐng)域[31]。1 項(xiàng)新西蘭的研究結(jié)果表明，使用卒中電子決策支持系統(tǒng)能顯著提升缺血性腦卒中患者對指南推薦治療措施的依從性并降低90 d 內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[32]。近年來，國內(nèi)學(xué)者構(gòu)建了腦卒中信息化平臺，但是還需要在信息互聯(lián)互通、全病程管理等方面進(jìn)行開發(fā)[33]?；诙鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)的綜合護(hù)理模式有助于提供更有效的隨訪及管理。1 項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)表明，由全科醫(yī)生、?？谱渲袉挝?、護(hù)士組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對出院患者的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素進(jìn)行管理，干預(yù)效果優(yōu)于對照組[34]。

3.5 健康教育我國城鎮(zhèn)和農(nóng)村患者對健康教育內(nèi)容接受程度和依從性存在差異[35]，需要結(jié)合患者的社會文化背景、疾病特征進(jìn)行個(gè)性化健康教育。藥物治療是預(yù)防缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的主要手段，要求患者具有良好的服藥依從性，但研究顯示，超過1/3～1/2 的患者未長期服用二級預(yù)防藥物[5]。必須針對患者服藥依從性低的原因[36]進(jìn)行用藥指導(dǎo)，才能提高依從性[2]。1 項(xiàng)腦卒中患者健康教育方案構(gòu)建的研究結(jié)果顯示，只有激發(fā)患者的潛能，才能促進(jìn)其更主動地配合治療[37]，從根本上保證健康教育的效果。

3.6 復(fù)發(fā)識別簡單易行的復(fù)發(fā)識別工具可以幫助公眾快速識別復(fù)發(fā)，縮短送醫(yī)時(shí)間?！癋AST”工具可以識別出大多數(shù)腦卒中，已被廣泛引入公眾教育[38]。但“FAST”不適用于識別存在共濟(jì)失調(diào)、失明等非典型體征的后循環(huán)卒中。而“BEFAST”增加了平衡和視覺兩個(gè)項(xiàng)目，可以快速評估后循環(huán)卒中[39]?！爸酗L(fēng)120”是根據(jù)中國國情提出的快速識別工具，巧妙地與我國急救電話120 相結(jié)合，適用于老年人群及知識水平相對較低的群體[40-41]。因此，需結(jié)合健康教育對象的特點(diǎn)教授適合的快速識別工具。

4 結(jié)論

本研究歸納總結(jié)了目前缺血性腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)防的最佳證據(jù)，包括復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估、生活方式調(diào)整、指標(biāo)監(jiān)測、管理與隨訪、健康教育和復(fù)發(fā)識別6 個(gè)方面，為臨床實(shí)施缺血性腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)防提供循證依據(jù)。本研究僅納入中英文文獻(xiàn)，且最佳證據(jù)多來源于國外文獻(xiàn)，由于國內(nèi)外醫(yī)療水平及社會文化背景存在差異，證據(jù)應(yīng)用過程中應(yīng)結(jié)合我國具體情況，制訂符合臨床實(shí)際的個(gè)性化缺血性腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)防方案。