黃榕 ，林亞瑩 張方 ，胡晨芳 ，吳璐一 沈佳成 ，張惜音 ，黃儒德 ，吳煥淦 ，劉慧榮

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437； 2.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所，上海 200030

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是引起胃腸道炎癥的慢性、復(fù)發(fā)性、非特異性疾病[1]，其中包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩病（Crohn’s disease，CD）。流行病學(xué)研究表明，IBD發(fā)病率在西方國(guó)家趨于穩(wěn)定，超過(guò)0.3%[2]；在新興工業(yè)化國(guó)家的發(fā)病率不斷升高[3]。近20年，我國(guó)IBD發(fā)病率快速增長(zhǎng)，其中，長(zhǎng)江三角洲地區(qū)和珠江三角洲地區(qū)增速較快[4]。由于該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，缺少能治愈該疾病的藥物，治療難度較大[5]。目前，IBD的治療主要采用氨基水楊酸制劑、激素、免疫抑制劑、生物制劑、手術(shù)等，但長(zhǎng)期使用藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高，也具有一定的失效風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。關(guān)于針灸并用治療IBD 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta 分析表明，針灸治療IBD有明確療效，且不良反應(yīng)發(fā)生率低[9-12]。腧穴選擇和配伍方法是影響療效的主要因素[13-14]，而目前臨床治療IBD的腧穴選用存在較大差異，尚缺乏關(guān)于針灸治療IBD的核心腧穴處方研究。因此，本研究通過(guò)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)針灸治療IBD的腧穴網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行分析，歸納腧穴配伍規(guī)律，為針灸治療IBD處方優(yōu)化提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源與檢索策略

中文文獻(xiàn)通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)（VIP）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）進(jìn)行檢索。英文文獻(xiàn)通過(guò)PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library和Ovid數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。檢索時(shí)間范圍均為建庫(kù)至2021年5月31日。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。

中文檢索式：（“炎癥性腸病”或“克羅恩病”或“潰瘍性結(jié)腸炎”）和（“針灸”或“針刺”或“毫針”或“艾灸”或“灸法”或“電針”或“穴位埋線(xiàn)”或“穴位注射”或“穴位敷貼”）。英文檢索式：

("Inflammatory Bowel Disease" or "Ulcerative Colitis"or "Crohn’s disease" or "IBD" or "UC" or "CD") and("acupuncture" or "moxibustion" or"electroacupuncture" or "catgut embedding" or"acupoint injection" or "acupoint application")。通過(guò)主題詞、關(guān)鍵詞、摘要或篇名進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①針灸治療IBD、CD或UC的臨床研究全文文獻(xiàn)；②有明確的臨床診斷和干預(yù)措施（針刺、艾灸、電針、穴位埋線(xiàn)、穴位注射、穴位敷貼）；③若治療組干預(yù)措施為基礎(chǔ)治療聯(lián)合針灸治療，則對(duì)照組需接受相同的基礎(chǔ)治療；④針灸處方明確，選穴為十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴或給出具體定位的腧穴；⑤有準(zhǔn)確的療效評(píng)價(jià)方法及數(shù)據(jù)支持。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①理論探討、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析；②個(gè)案報(bào)道、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)；③純實(shí)驗(yàn)機(jī)制；④內(nèi)容數(shù)據(jù)雷同，僅取最近1篇文獻(xiàn)；⑤結(jié)局指標(biāo)與本研究無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取與規(guī)范

提取納入文獻(xiàn)的基本信息（題目、作者、年代、發(fā)表期刊）及術(shù)式類(lèi)型、腧穴名稱(chēng)、腧穴歸經(jīng)、特定穴屬性、刺灸法特點(diǎn)等，建立處方腧穴數(shù)據(jù)庫(kù)。2名研究者獨(dú)立篩選并提取，意見(jiàn)分歧時(shí)以第3名研究者意見(jiàn)為準(zhǔn)。

依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）《針灸穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》[15]及中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱(chēng)與定位》（GB/T 12346－2006）[16]規(guī)范腧穴名稱(chēng)。

1.5 數(shù)據(jù)分析

對(duì)處方涉及的術(shù)式類(lèi)型及腧穴頻次、腧穴歸經(jīng)、特定穴使用情況進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)。

應(yīng)用SPSS26.0軟件對(duì)頻次＞50的腧穴進(jìn)行聚類(lèi)分析，采用組間連接法，設(shè)定最小聚類(lèi)系數(shù)為5，最大聚類(lèi)系數(shù)為10。

利用SPSS Modeler 18.0軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度＞10%、置信度＞80%，通過(guò)Apriori算法定量分析腧穴之間的緊密性，輸出2個(gè)或2個(gè)以上腧穴之間的關(guān)聯(lián)規(guī)律[17-18]。

通過(guò)SPSS Modeler 18.0軟件輸出具有關(guān)聯(lián)性的節(jié)點(diǎn)與權(quán)重值[19]，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Gephi0.9.2軟件進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析。通過(guò)“Fruchterman Reingold”構(gòu)建模型，分析模型參數(shù)平均度值、平均路徑長(zhǎng)度、網(wǎng)絡(luò)直徑、平均聚類(lèi)系數(shù)，再通過(guò)拓?fù)浞治鲋械摹発-core”分析核心腧穴。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出中文文獻(xiàn)2 723篇，通過(guò)文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表時(shí)間、摘要?jiǎng)h除重復(fù)文獻(xiàn)1 289篇，排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述文獻(xiàn)1 173篇，閱讀全文后剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)32篇，3篇文獻(xiàn)未檢索到全文，最終納入226篇中文文獻(xiàn)。共檢索出英文文獻(xiàn)539篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)195篇，排除不符合要求文獻(xiàn)296篇，閱讀全文后剔除或未檢索到全文的文獻(xiàn)32篇，最終納入16篇英文文獻(xiàn)。共納入文獻(xiàn)242篇，提取有效針灸處方384首，其中單方192首，另有50篇文獻(xiàn)因采用不同腧穴治療不同證型或有多組腧穴交替使用，提取得到處方172首。

2.2 術(shù)式種類(lèi)

242篇文獻(xiàn)所用刺灸法可分為五大類(lèi)，使用頻次最高為組合療法（42.8%），其次為毫針和腧穴特種療法（22.1%），灸法（12.6%）和特定針具刺法（0.5%）使用較少。以灸法和組合療法的術(shù)式種類(lèi)最多。見(jiàn)表1。

2.3 腧穴頻次

384首處方涉及81個(gè)腧穴，共使用2 109次。使用頻率最高的腧穴為天樞，占腧穴總使用頻次的14.79%，其次為足三里（12.75%），再次為上巨虛、大腸俞、關(guān)元等，前10位高頻腧穴（頻次＞50）見(jiàn)表2。

表2 384首針灸治療IBD處方高頻腧穴（前10位）

2.4 特定穴分析

特定穴中，募穴使用頻次最高，其次為下合穴、五輸穴、背俞穴、交會(huì)穴等，見(jiàn)表3。

表3 384首針灸治療IBD處方腧穴特定穴分布

2.5 聚類(lèi)分析

對(duì)頻次＞50的腧穴進(jìn)行聚類(lèi)分析，可將腧穴分為3類(lèi)：脾俞-腎俞-大腸俞，足三里-三陰交-關(guān)元-氣海-天樞-中脘，上巨虛。見(jiàn)圖1。

圖1 384首針灸治療IBD處方高頻腧穴（頻次＞50）聚類(lèi)樹(shù)狀圖

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對(duì)384首處方腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共得到59條關(guān)聯(lián)規(guī)則。其中天樞-足三里組合支持度最高，為69.27%。其次為天樞-上巨虛，支持度為45.05%。根據(jù)支持度排序，前15位腧穴組合見(jiàn)圖2、表4。

圖2 384首針灸治療IBD處方腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)（前15位）

表4 384首針灸治療IBD處方腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則（前15位）

2.7 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

針灸治療IBD處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果顯示，節(jié)點(diǎn)個(gè)數(shù)為80，邊個(gè)數(shù)為898，平均度為22.45，平均路徑長(zhǎng)度為1.75，網(wǎng)絡(luò)直徑為3，平均聚類(lèi)系數(shù)為0.81。表明該網(wǎng)絡(luò)共包含80個(gè)節(jié)點(diǎn)腧穴、898種腧穴配伍組合，每個(gè)腧穴平均可與不少于22個(gè)其他腧穴構(gòu)成配伍關(guān)系，腧穴之間平均通過(guò)不少于2個(gè)腧穴即可建立聯(lián)系，網(wǎng)絡(luò)中任意兩腧穴間最長(zhǎng)距離為3條邊。平均聚類(lèi)系數(shù)為0.81，提示復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)間連通性能良好[20]。見(jiàn)圖3。

圖3 384首針灸治療IBD處方腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)

2.8 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)核心節(jié)點(diǎn)分析

針灸治療IBD的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)k-core最大值為19，共包含37個(gè)核心腧穴[21-22]，見(jiàn)圖4。根據(jù)節(jié)點(diǎn)度值排序，前15位腧穴使用情況見(jiàn)表5。

圖4 384首針灸治療IBD處方核心腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)

表5 384首針灸治療IBD處方前15位核心腧穴

2.9 腧穴-歸經(jīng)關(guān)聯(lián)分析

針灸治療IBD 的腧穴分布于除手少陰心經(jīng)外的十三條正經(jīng)、經(jīng)外奇穴（夾脊穴），另有2個(gè)經(jīng)驗(yàn)穴（臍環(huán)穴、止瀉穴）。使用頻次最高的3條正經(jīng)依次為足陽(yáng)明胃經(jīng)（37.55%）、任脈（23.04%）、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)（20.29%），見(jiàn)表6。

表6 384首針灸治療IBD處方腧穴-歸經(jīng)關(guān)聯(lián)分析

3 討論

IBD的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為其與免疫系統(tǒng)紊亂、腸道菌群改變、遺傳易感性和環(huán)境因素有關(guān)[23-24]。由于該病臨床癥狀復(fù)雜多變，根據(jù)不同病變階段的臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腹痛”“便血”“腸癰”“肛瘺”等范疇。IBD病位主要在腸，又與脾、肝、腎、肺諸臟功能失調(diào)相關(guān)[25]，多因感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、臟腑虧虛所致，病機(jī)以脾虛為本，兼夾濕、熱、痰、瘀等邪氣，搏結(jié)于腸腑日久而成。目前認(rèn)為，針灸的作用機(jī)理是通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，激發(fā)人體正氣抗御外邪，其中蘊(yùn)含著豐富的復(fù)雜關(guān)系[26-28]。

針灸治療IBD以足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主。足陽(yáng)明胃經(jīng)和任脈皆循行過(guò)腹部。其中，任脈為陰脈之海，可濡養(yǎng)諸陰經(jīng)?！鹅`樞·衛(wèi)氣》有“氣在腹者，止之背俞，與沖脈于臍左右之動(dòng)脈者”，說(shuō)明腹之氣街可流轉(zhuǎn)到背俞穴，即足陽(yáng)明胃經(jīng)與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)間存在經(jīng)氣流轉(zhuǎn)。因此，治療所選經(jīng)絡(luò)在足陽(yáng)明胃經(jīng)的基礎(chǔ)上，配合背部足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背俞穴。

針灸治療IBD在腧穴選擇上善用特定穴，特定穴具有主治規(guī)律強(qiáng)、應(yīng)用范圍廣、精氣匯聚更為集中等特點(diǎn)[29]。足三里、天樞、上巨虛、氣海、脾俞是針灸治療IBD最為核心的5個(gè)腧穴。其中，足三里為胃經(jīng)合穴，可疏通中焦氣機(jī)[30]。天樞為大腸經(jīng)募穴，是腸腑之氣匯聚之處。天樞亦名“谷門(mén)”，本病多以腹瀉為主癥，即糟粕排泄過(guò)程異常。《靈樞·邪氣臟腑病形》載：“大腸病者，腸中切痛而鳴濯濯，冬月重感于寒即泄，當(dāng)臍而痛，不能久立，與胃同候，取巨虛上廉?！碧鞓?足三里、天樞-上巨虛、天樞-大腸俞、足三里-大腸俞、天樞-關(guān)元為支持度最高的5組腧穴，利用合募配穴、俞募配穴法通調(diào)腸腑氣機(jī)。針刺結(jié)合艾灸和單純針刺療法是臨床最常使用的術(shù)式。臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，足三里-天樞在治療腸腑病癥中具有重要地位，可以改善脾胃功能，緩解腹痛，通過(guò)配合艾灸治療，對(duì)慢性腹瀉的療效優(yōu)于蒙脫石散[31-32]。史靈心等[33]通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，足三里、天樞、中脘等腧穴配伍具有協(xié)同作用，能提高針灸治療腹痛的療效。研究表明，針刺或艾灸“足三里”“天樞”“上巨虛”可降低結(jié)腸炎大鼠黏膜免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，降低腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-17等促炎細(xì)胞因子表達(dá)，減輕腸道炎癥反應(yīng)[34-36]。另外，電針“天樞”“上巨虛”可通過(guò)抑制脊髓GFAP和P2X3受體表達(dá)，有效緩解大鼠內(nèi)臟痛敏[37]?！疤鞓?足三里”配伍可以調(diào)節(jié)UC大鼠腸道菌群，通過(guò)調(diào)控Treg/Th17間平衡關(guān)系調(diào)控適應(yīng)性免疫反應(yīng)[38-41]。因此，針灸可以通過(guò)調(diào)控神經(jīng)、免疫網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮治療作用。

腦-腸軸是大腦與腸道間進(jìn)行信息傳遞及相互協(xié)調(diào)作用的網(wǎng)絡(luò)[42]。目前認(rèn)為IBD患者存在腦-腸軸功能活動(dòng)紊亂，不良情緒因素刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過(guò)釋放神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，內(nèi)臟高敏感；而內(nèi)臟感覺(jué)又通過(guò)腸神經(jīng)系統(tǒng)傳遞給交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)抑郁、焦慮等負(fù)面情緒[43]。一項(xiàng)觀(guān)察性研究發(fā)現(xiàn)，IBD患者由于長(zhǎng)期的腸道炎癥，可出現(xiàn)焦慮、抑郁、認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；也可因負(fù)面情緒而引起疾病的活動(dòng)[44]。通過(guò)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析發(fā)現(xiàn)，針灸治療IBD的核心腧穴中背俞穴占比較大。其中，脾俞、大腸俞、腎俞、胃俞均為前10位高頻腧穴。背俞穴分布在足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一側(cè)線(xiàn)，“與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔上，入絡(luò)腦”（《素問(wèn)·骨空論篇》），說(shuō)明背俞穴與腦有直接聯(lián)系。背俞穴與脊神經(jīng)階段性分布相對(duì)應(yīng)。針刺背俞穴可以通過(guò)刺激軀體感覺(jué)神經(jīng)末梢及交感神經(jīng)末梢，導(dǎo)致神經(jīng)從軸突反射、節(jié)段反射途徑作用于脊髓相應(yīng)節(jié)段的植物神經(jīng)中樞，從而調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能[45-47]。針灸治療IBD的核心腧穴中，針刺懸鐘-足三里組穴可以引起認(rèn)知及精神相關(guān)腦區(qū)激活[48]；采用隔藥灸或電針干預(yù)天樞、氣海、中脘，可分別通過(guò)調(diào)節(jié)腦內(nèi)雙側(cè)海馬與楔前葉及下頂葉，以及海馬與前中扣帶皮層、島葉間區(qū)域的功能連接，發(fā)揮抑制腸道炎癥的作用[49]。因此，針灸治療起效可能與調(diào)節(jié)腦-腸間的互動(dòng)關(guān)系密不可分。

本研究采用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)針灸治療IBD的處方進(jìn)行分析，可為臨床規(guī)范化選穴和精準(zhǔn)化用穴提供支持，為針灸治療IBD的作用機(jī)制研究提供組穴依據(jù)，并從腦-腸軸角度探索針灸的作用靶點(diǎn)，期待今后更多臨床和實(shí)驗(yàn)研究為背俞穴通過(guò)調(diào)控腦-腸軸改善內(nèi)臟功能活動(dòng)提供數(shù)據(jù)支持。