謝佳翊，王真真，沈雪

1.錦州醫(yī)科大學(xué)襄陽市第一人民醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 襄陽 441100；

2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 襄陽 441100

隨著現(xiàn)代女性健康意識的不斷提高，經(jīng)陰道超聲檢查已成為已婚女性首選的體檢項目之一，因此臨床上因絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚而就診的患者比例明顯上升。對于這類患者，除了子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、雌激素水平升高、子宮內(nèi)膜基底層的個體化差異等[1]常見病因外，子宮內(nèi)膜癌是必須排除的首要因素，而絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚與子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險呈顯著相關(guān)[2]也被越來越多的文獻所證實。子宮內(nèi)膜癌作為女性生殖系統(tǒng)排名第二的惡性腫瘤，大約80%的患者發(fā)生于絕經(jīng)后，嚴重危害女性的健康并造成巨大的社會經(jīng)濟負擔(dān)[3-4]。因此，明確絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的相關(guān)危險因素并及時干預(yù)，做好子宮內(nèi)膜癌的一級預(yù)防有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2021年11月因絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚在襄陽市第一人民醫(yī)院婦科住院的104 例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＞40 歲，自然絕經(jīng)≥1 年；(2)陰道彩超下子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm；(3)子宮內(nèi)膜病理診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)絕經(jīng)后異常子宮出血；(2)使用激素或激素類似物替代治療或曼月樂放置期間；(3)合并凝血功能異常；(4)無肝臟疾病及惡性腫瘤病史；(5)超聲檢查提示卵巢實性占位。選取同期因其他疾病就診的正常子宮內(nèi)膜厚度(陰道彩超下子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm)的89例絕經(jīng)后婦女作為對照組。本研究方案經(jīng)湖北醫(yī)藥學(xué)院襄陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審批文號：襄陽市第一人民醫(yī)院第XYYYE20210015號)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓史即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或既往有高血壓病史，目前正使用降壓藥物，入院血壓處于正常范圍內(nèi)也診斷為高血壓。糖尿病史即空腹血糖≥7.0 mmol/L 和(或)餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L，或既往有糖尿病病史，目前正使用降糖藥物或胰島素治療，入院血糖處于正常范圍內(nèi)也診斷為糖尿病。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的年齡、體質(zhì)量、初潮年齡、絕經(jīng)年齡、足月產(chǎn)次數(shù)、有無糖尿病和高血壓等情況，并分析絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的危險因素；(2)比較兩組患者的子宮內(nèi)膜病理檢查結(jié)果，分析子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜病變各病理類型的關(guān)系；(3)分析絕經(jīng)后內(nèi)膜增厚婦女發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的內(nèi)膜厚度最佳預(yù)測值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 軟件對采集的相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較釆用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。對單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多因素Logistic 回歸分析；采用受試者工作特征曲線(Receiver Operating Characteristic，ROC)分析絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度對子宮內(nèi)膜病變的診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組婦女的臨床資料比較 經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，年齡、體質(zhì)量、初潮年齡、絕經(jīng)年齡、足月產(chǎn)次數(shù)及有無糖尿病史與絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚有關(guān)(P＜0.05)，而與流產(chǎn)次數(shù)及有無高血壓史無關(guān)(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組婦女的臨床資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [,n(%)]

表1 兩組婦女的臨床資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [,n(%)]

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2.2 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的危險因素 經(jīng)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，體質(zhì)量、初潮年齡、絕經(jīng)年齡、足月產(chǎn)次及合并糖尿病均是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚危險因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multifactorial regression analysis of risk factors for postmenopausal endometrial thickening

2.3 子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜病變的關(guān)系 觀察組患者中，80 例子宮內(nèi)膜病檢結(jié)果為良性/正常，余24 例子宮內(nèi)膜病檢結(jié)果為不典型增生/癌變。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度為5～10 mm 者64 例，子宮內(nèi)膜厚度為10～15 mm 者30 例，子宮內(nèi)膜厚度為15～20 mm 者10 例。隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加，內(nèi)膜惡性病變的比例也不斷升高。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者不同內(nèi)膜厚度的病理類型見表3。

表3 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者不同內(nèi)膜厚度的病理類型[例(%)]Table 3 Pathological types of different endometrial thickness in postmenopausal patients with endometrial thickening[n(%)]

2.4 子宮內(nèi)膜厚度對內(nèi)膜病變的診斷價值 將80 例病檢結(jié)果為良性/正常的子宮內(nèi)膜，和24 例病檢結(jié)果為內(nèi)膜不典型增生/癌變的子宮內(nèi)膜厚度合并計算得出ROC 曲線，見圖1。分析結(jié)果顯示：絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者內(nèi)膜發(fā)生惡性病變的最佳臨界內(nèi)膜厚度為9.7 mm，24 例子宮內(nèi)膜病變患者中17 例子宮內(nèi)膜厚度高于此臨界值，其敏感度為77.2%，特異度為73.7%，ROC 曲線下的面積(Area Under Curve,AUC)為0.745。

圖1 子宮內(nèi)膜惡性病變內(nèi)膜厚度的ROCFigure 1 ROC of endometrial thickness in malignant endometrial lesions

3 討論

絕經(jīng)后婦女因卵巢功能減退導(dǎo)致雌激素水平下降，子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化，最終出現(xiàn)子宮內(nèi)膜萎縮性改變。但是越來越多婦女絕經(jīng)后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚，引起子宮內(nèi)膜病變疾病，嚴重影響婦女的生活質(zhì)量。2010年，加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會將無癥狀子宮內(nèi)膜增厚厚度定義為超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度＞5 mm[5]。因此本文以子宮內(nèi)膜厚度為5 mm為界限來研究絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚與子宮內(nèi)膜病變的關(guān)系。

有研究報道指出初潮早、絕經(jīng)晚、未生育、肥胖、糖尿病等因素是絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜增厚的危險因素。Wolfman 等[7]對絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚女性研究發(fā)現(xiàn)，合并肥胖的女性發(fā)生內(nèi)膜增厚的風(fēng)險明顯增加[7]。絕經(jīng)后婦女卵巢功能減退，但可產(chǎn)生一定量的雄激素，并在體內(nèi)脂肪中轉(zhuǎn)化為雌酮，脂肪越多雌酮水平越高。絕經(jīng)后女性長時間處于一種高雌激素狀態(tài)下可引發(fā)子宮內(nèi)膜增生，而增生的內(nèi)膜可逐漸進展成癌變[8-9]。本研究中經(jīng)多因素回歸分析顯示高體質(zhì)量和絕經(jīng)晚是絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜增厚的危險因素(P＜0.05)。另外研究發(fā)現(xiàn)肥胖是導(dǎo)致糖尿病的最重要因素之一，因此國外研究了糖尿病與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系，結(jié)果顯示與非糖尿病女性相比，糖尿病女性患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險增加了72%[10]。是因為糖尿病患者體內(nèi)的高胰島素及胰島素樣生長因子-1 增加了芳香化酶的活性，使內(nèi)源性雌激素增多，由于子宮內(nèi)膜暴露于過量的雌激素而沒有孕激素對抗，從而增加了子宮內(nèi)膜細胞的有絲分裂原活性，使得子宮內(nèi)膜惡變率大大升高[11]。本研究中絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者合并糖尿病比率顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，多因素Logistic回歸分析合并糖尿病是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚發(fā)生的獨立危險因素(P＜0.05)。此外，研究表明不孕是影響子宮內(nèi)膜癌的高危因素，因為不孕的女性長時間接受雌激素作用于子宮內(nèi)膜，引發(fā)子宮內(nèi)膜增厚，從而導(dǎo)致增厚的內(nèi)膜逐漸向癌變發(fā)展[12]。而妊娠和分娩對子宮內(nèi)膜具有保護作用，妊娠和分娩次數(shù)越多，這種保護作用越大[13-14]。本研究中絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者的足月產(chǎn)次數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且經(jīng)多因素Logistic 回歸分析足月產(chǎn)次是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的獨立危險因素(P＜0.05)，這與報道一致。

絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的婦女中，最常見的病理類型是子宮內(nèi)膜息肉。國外一項研究對488例無癥狀絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的婦女進行研究，最終病理結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜息肉約51%、正常內(nèi)膜約34.2%、子宮內(nèi)膜不典型增生約3.1%、子宮內(nèi)膜癌約2.0%[15]。呂斯跡等[16]研究將絕經(jīng)后婦女分為無出血子宮內(nèi)膜增厚組和異常子宮出血子宮內(nèi)膜增厚組，無出血組以子宮內(nèi)膜息肉(63%)為主，而出血組以子宮內(nèi)膜癌(31.9%)為主。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉(39.4%)是導(dǎo)致絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的主要原因，而絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者中子宮內(nèi)膜癌患病率則高達21.1%。因此臨床上更應(yīng)該對絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的婦女引起高度重視。

目前很多研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜癌息息相關(guān)。國外一項研究預(yù)測子宮內(nèi)膜癌的子宮內(nèi)膜厚度的最佳臨界點為8.2 mm，具有75%的敏感性和74%的特異性[17]。李凱麗等[18]報道當(dāng)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度≥9.5 mm 為界值時，子宮內(nèi)膜癌的特異度達到95.3%，其陰性預(yù)測值更是達到98.8%。而本文研究計算出子宮內(nèi)膜厚度的最佳臨界值為9.7 mm，與上述報道相似。因此，對于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的厚度超過一定的閾值時，應(yīng)及時行子宮內(nèi)膜活檢，排除子宮內(nèi)膜惡性病變。

綜上所述，具有高體質(zhì)量、初潮早、絕經(jīng)晚、足月產(chǎn)次少、合并糖尿病等危險因素的絕經(jīng)后婦女，應(yīng)定期行陰道彩超檢查監(jiān)測子宮內(nèi)膜情況，以達到對子宮內(nèi)膜病變早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的。隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加，子宮內(nèi)膜病變的機率呈顯著上升趨勢，尤其是當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥9.7 mm 時，應(yīng)進行子宮內(nèi)膜活檢以進一步明確診斷。