羅世曠，儲(chǔ)全根，2，項(xiàng)秀芳，吳 婧，胡 慧

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038；2.教育部人文社科重點(diǎn)研究基地徽學(xué)研究中心安徽中醫(yī)藥大學(xué)分中心，安徽 合肥 230038；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230038）

王琠，字邦貢，號(hào)意庵，為明代徽州祁門人[1]。王琠深得醫(yī)之奧，治病有神效，曾懸壺于徽州一帶，后因治愈皇子頑疾而升為御醫(yī)[2]，行醫(yī)京城。王琠著述有《醫(yī)學(xué)碎金》《意庵醫(yī)案》，但前者已亡佚。其現(xiàn)存著作《意庵醫(yī)案》中記載王琠醫(yī)案共84則，其中涉及傷寒或經(jīng)方治療者超過三分之一，其余醫(yī)案也多滲透張仲景之法。目前少有人研究《意庵醫(yī)案》，然其臨床經(jīng)驗(yàn)頗值得賞析研習(xí)，茲就王琠用傷寒法治療急重癥經(jīng)驗(yàn)探析如下。

1 辨證精準(zhǔn)，果敢攻邪

張仲景確立了辨證論治的診療體系[3]，正確的論治必須以精準(zhǔn)的辨證為前提，而王琠對(duì)病證的辨別尤為精審。如傷寒壞證案：“禮部尚書鐸齋溫公、第二公子，傷寒二十余日，悶亂不寧，已成壞證。子視之。左腹硬脹至胸，脈滑有力，舌黑……當(dāng)投桃仁承氣湯，一劑下黑血三升許，公子曰：吾生矣?！盵4]18本案乃傷寒失治成壞證，壞證即變證。本證乃太陽表邪不解，化熱入里，與血結(jié)于下焦。王琠抓住“左腹硬脹至胸，脈滑有力，舌黑”等癥，辨證為下焦有蓄血，投桃仁承氣湯活血化瘀，通下瘀熱，一劑見效。辨證之精準(zhǔn)，令人嘆止。王琠所投之桃仁承氣湯，即《傷寒論》桃核承氣湯?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，桃核承氣湯不僅具有一定的抗炎作用[5]，而且還可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，改善腸道菌群[6]。又如噴血案：“宗姪艮，年三十，噴血。醫(yī)以四物湯加黃芩治之，胸膈痞脹，噴血，不進(jìn)飲食，七日矣，醫(yī)皆棄去。診視之，六脈洪大，不大便十日，予以大黃三錢、桃仁三錢、樸硝三錢，令煎……一下隨止?！盵4]1本案中王琠抓住六部脈洪大及便秘10 d，認(rèn)為此證乃邪熱內(nèi)盛，結(jié)于胃腸，迫血妄行。治當(dāng)通里攻下，釜底抽薪，方能止血，用桃核承氣湯減去桂枝、甘草，一下即止。以上2則病案中，病雖不同但證基本相同，同為瘀熱互結(jié)所致，故治法基本一致，皆以桃核承氣湯獲效?？梢姡孀C精準(zhǔn)，則效如桴鼓。

王琠不僅擅用攻下之法，且能當(dāng)機(jī)立斷，用藥果敢。有學(xué)者[7]研究發(fā)現(xiàn)，《意庵醫(yī)案》84則醫(yī)案中用下法取效者有34例，占全部醫(yī)案的40.48%，居所用治法之首。如三焦積熱案：“順天舉人，吳姓，諱天壽者，三焦積熱如勞，醫(yī)用補(bǔ)劑過多，至內(nèi)實(shí)，困篤待斃……初用大黃三錢，入硝一錢，大便尚不通，次日再服二錢，黑糞始下……用大黃15劑，米飲一月而愈?！盵4]18該案為三焦邪熱彌漫兼內(nèi)實(shí)，熱邪難以速除，須多次緩下才能除盡積熱，故王琠妙用芒硝、大黃，病家連服十五劑而愈。此案病情危重，王琠能審證求因，堅(jiān)持使用芒硝、大黃以治沉疴，既表明王琠辨證準(zhǔn)確，又體現(xiàn)其臨證果斷、膽大心細(xì)。又如身孕發(fā)熱譫語案：“又夫人身孕七月，發(fā)熱譫語，醫(yī)治不退，買棺待斃。余視之曰：一下便愈……以承氣湯一下而安?！盵4]23本案雖病情危篤，但王琠以高深的臨床水平斷定此證是陽明燥熱內(nèi)盛，熱擾心神所致，故果敢認(rèn)為“一下便愈”。聯(lián)系上面2則桃仁承氣湯證，一為下焦蓄血，一為胃腸燥熱，同屬下法，方證不同，方藥有別，足見王琠辨證水平之高?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“有故無隕，亦無損也?！盵8]174王琠在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，大膽使用攻下法，不拘泥于妊娠期間的用藥禁忌，以達(dá)驅(qū)邪安胎之功，同樣體現(xiàn)其果敢的一面。

2 靈活變通，多法合用

王琠治病雖多遵張仲景之法，選方用藥也多出自張仲景之書，但其能深入淺出地理解和掌握張仲景的學(xué)術(shù)思想，根據(jù)具體病情融會(huì)貫通地加以運(yùn)用，或徑用原方，或加減化裁，或經(jīng)方時(shí)方合用等，治法方藥，靈活變通，不一而足。如小兒瘈瘲案：“族弟巖佑一兒，發(fā)熱、嘔吐、瘈瘲、直視，以藿香正氣散表解而愈……一兒發(fā)熱、嘔吐、瘈瘲、舌生白苔，以大柴胡湯下之愈……族姪祖一兒，發(fā)熱、弄舌、瘈瘲，以調(diào)胃承氣湯下之愈?！盵4]10-11前者屬外感風(fēng)寒，內(nèi)有寒濕，故用藿香正氣散解表化濕；中者從其用大柴胡湯獲效而論，當(dāng)屬少陽陽明合病，少陽郁熱兼有陽明內(nèi)實(shí)，故用大柴胡湯和解少陽兼通陽明燥結(jié)；后者系陽明熱盛動(dòng)風(fēng)，故用調(diào)胃承氣湯清泄陽明燥熱。3則醫(yī)案癥狀雖相近，但王琠卻能明察秋毫，根據(jù)病機(jī)不同，活用張仲景之法，選用不同方藥，均獲神效，足見王琠臨床善于靈活變通，師古不囿。

張仲景治病，立法處方貴在精專，用藥精煉[9]，這不僅要求醫(yī)者要具備高超的辨證技能，亦要求患者的病情要相對(duì)單一。對(duì)于復(fù)雜的疑難雜癥和兼癥，張仲景雖然也有合方或加減變化，但對(duì)于汗法、下法和吐法的應(yīng)用，張仲景更強(qiáng)調(diào)解表、攻下及催吐的先后順序，注重因勢(shì)利導(dǎo)，驅(qū)邪外出[10]。王琠繼承并發(fā)展了這一思想，根據(jù)病情，或下法與吐法結(jié)合使用，或下法與汗法同時(shí)使用。如痰厥案：“武選司郎中熊碧山，江西人。夫人病半載，不能起床，坐如泥塑人，每日或厥去三四次……家人后請(qǐng)余視之，乃痰也，以控涎丹為散一匕，下痰塊如雞卵者三枚，如棗、如栗者，不計(jì)數(shù)，即不厥矣。越三日，服瓜蒂散一匕，涌出痰片三升許，越三日再涌而愈。”[4]22該案中控涎丹由十棗湯加減而成，而十棗湯和瓜蒂散皆為張仲景方，王琠先后使用控涎丹和瓜蒂散，使痰去神清而愈。張仲景之十棗湯主治痰飲證[11]，現(xiàn)代學(xué)者[12]實(shí)驗(yàn)證明，十棗湯對(duì)于痰飲模型的大鼠治療效果明顯。再如鼻洪案：“刑部主事趙方州、四川人。鼻洪，百治不止，付之無奈何。余診之，脈浮而緊，按而銳……以通圣散倍麻黃、大黃，加牡丹皮，一服得微汗，大便且下，血隨而止?！盵4]27“鼻洪”即鼻出血，王琠憑“脈浮緊，按之銳”辨為寒邪閉表，郁而化熱，迫血妄行，兼里熱盛，故用表里雙解之劑通圣散。表實(shí)者，倍麻黃；里實(shí)者，倍大黃。解表與通里兼顧，下法和汗法同用，邪去衄止。以上案例，體現(xiàn)了王琠雖遵張仲景之法，用張仲景之方，既得其奧旨，又能結(jié)合劉河間之思想，在精準(zhǔn)辨證的基礎(chǔ)上多法合用，遣方用藥配伍靈活，故屢獲奇效。

3 膽大心細(xì)，注重善后

從上述醫(yī)案不難發(fā)現(xiàn)，王琠診察病情如“老吏之?dāng)嗒z”，辨證精細(xì)準(zhǔn)確，處方用藥果敢，常能在諸醫(yī)束手無策、患者危在旦夕之際，出奇制勝，令患者轉(zhuǎn)危為安。如“噴血”案、“鼻洪”案、“身孕發(fā)熱”案及“痰厥”案等，皆為王琠辨病精準(zhǔn)、大膽處方的典范。又如鼻血注下案：“河?xùn)|參議李石疊，山東人。鼻血如熱湯注下，百治不止。急報(bào)伊同鄉(xiāng)文選郎中李中鹿，中鹿曰：此奇病也，非意庵不可。立請(qǐng)余診之，六脈洪大，舉指弦緊，以麻黃湯一服，汗出血止?！盵4]28該案患者癥狀危急，病程日久且百治不效，王琠仔細(xì)診察，憑脈“弦緊”辨證為寒邪閉表，陽氣不得外越，郁久而迫血妄行，故當(dāng)機(jī)立斷，大膽使用麻黃湯，一服則汗出血止，符合《傷寒論》55條：“傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之”[13]39，可見王琠對(duì)張仲景學(xué)說理解之深刻。近年來，有學(xué)者[14]臨床研究發(fā)現(xiàn)，以麻黃湯為主方加減配伍治療鼻衄，療效顯著且無不良反應(yīng)。再如傷寒失下案：“舉人吳西昆順天府人。傷寒失下，譫妄、舌黑、便實(shí)、發(fā)狂筋惕、肉瞤、脈促，醫(yī)誤以揚(yáng)手?jǐn)S足，脈歇至，不治。余以三黃巨勝湯，下之愈?！盵4]29本案乃是傷寒失治而致邪入陽明，燥熱內(nèi)結(jié)，擾亂神明，王琠果斷予以三黃巨勝湯下之，藥到病除。三黃巨勝湯由黃芩、黃連、大黃、山梔、石膏等藥組成，以清三焦壅盛之邪熱為主，兼能通下。此案乃危急重癥，非醫(yī)術(shù)如神者不可診治，也足見王琠超高的辨證水平和非凡的膽識(shí)。

王琠的膽大心細(xì)不僅體現(xiàn)在對(duì)疾病的診斷和治療上，還體現(xiàn)在病愈之后的善后調(diào)理上。針對(duì)傷寒患者的善后調(diào)理其主張避風(fēng)寒、慎起居。如熱郁咳嗽案：“戶部郎中陳豹谷，廣西人。冬患咳嗽不止，醫(yī)以勞瘵治之。余診視之曰……法當(dāng)用涼膈散以除內(nèi)熱，加麻黃以發(fā)外寒，一服如脫，密室養(yǎng)一月愈?！盵4]27本案患者因冬季感寒而致咳嗽，寒邪郁久即成內(nèi)熱，故王琠用涼膈散清內(nèi)熱，加麻黃兼散外寒。服后雖效，但汗后體虛，稍有不慎，即會(huì)復(fù)感，因此避風(fēng)寒、慎起居尤為重要，對(duì)于這樣棘手的病情，王琠告誡患者要“密室養(yǎng)一月”以杜后患。此外，節(jié)飲食、保胃氣也是王琠善后調(diào)理的一個(gè)重要方面，主要體現(xiàn)在：其一，攻下時(shí)間的把握，當(dāng)長則長，當(dāng)短則短。病情纏綿則緩下，如“三焦積熱案”；病情急重則急下，且中病即止，如“身孕發(fā)熱譫語案”。其二，攻下之后的調(diào)理，多用米粥以養(yǎng)脾胃。如三焦積熱案，用芒硝、大黃小劑緩攻，用米飲調(diào)養(yǎng)一月而愈；又如病熱傷食案：“一編修駱西溪，武康人。有家人發(fā)熱，一日后，食黃米煎餅一個(gè)，胸膈痞硬，醫(yī)以麥芽、神曲消導(dǎo)之劑，愈痞而愈熱，漸至循衣摸床，待斃而已……乃用芒硝、大黃、枳實(shí)、梔子，一服而黑糞便通，知人事……硝黃用至十二劑，米飲一月而安?！盵4]17本案宿食與熱邪結(jié)于陽明，王琠用芒硝、大黃之劑，多次攻下，既防邪熱復(fù)聚，又能顧護(hù)胃氣，故用米粥調(diào)養(yǎng)1個(gè)月。其重視善后調(diào)理的思想對(duì)于疾病的向愈具有至關(guān)重要的作用。張仲景臨證祛邪注重顧護(hù)胃氣，病后注重調(diào)補(bǔ)胃氣[15]，保護(hù)脾胃的思想貫穿治療的始終[16]，在《傷寒雜病論》中總結(jié)了諸多藥后調(diào)理的方法[17]，通過這些案例足可見張仲景學(xué)術(shù)思想對(duì)王琠影響之深遠(yuǎn)。

4 勤求博采，勇于創(chuàng)新

大凡名醫(yī)大家，皆擅于博采眾長、兼收并蓄，在繼承的基礎(chǔ)上，融會(huì)貫通、發(fā)明創(chuàng)新，王琠也不例外。從其引用《素問·六元正紀(jì)大論篇》所云“婦人重身，毒之何如？有故無殞，亦無殞也”[8]174來論述用大承氣湯治愈身孕發(fā)熱案，可知其深諳并活用經(jīng)典；從其所用經(jīng)方來看，王琠對(duì)張仲景學(xué)說研究至深；從其擅長祛邪之法，又重精神情志療法，可見其寢饋于張子和之學(xué)；而其闡明內(nèi)障眼病病機(jī)的“目昧不明，屬乎熱”的觀點(diǎn)出自劉完素《素問玄機(jī)原病式·火類》，書中載道：“諸熱瞀瘛……目昧不明……皆屬于火”[18]；調(diào)理脾胃治愈“產(chǎn)后下脫”是效法東垣。此外，王琠博采眾長還體現(xiàn)在：治愈“痰火耳鳴”的“小胃丹”出自朱丹溪的《丹溪心法》[19]，治愈“頭頸瘟疫”案的“漏蘆湯”出自孫思邈的《備急千金要方》[20]，治愈“產(chǎn)前積熱”案的“黃連解毒湯”加味出自王燾的《外臺(tái)秘要方》[21]，治愈“熱咳”案的“涼膈散”出自《太平惠民和劑局方》[22]，治愈“妊娠惡阻”的“紫蘇飲”出自《類證普濟(jì)本事方》[23]等。

王琠勤求博采張仲景及各家學(xué)驗(yàn)，驗(yàn)之于臨床，在總結(jié)他人和自己經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，力求創(chuàng)新。這主要體現(xiàn)在：其一，擴(kuò)大經(jīng)方的運(yùn)用范圍，如前述用桃核承氣湯加減治愈“噴血”案，用調(diào)胃承氣湯治愈小兒“瘈瘲”案，謂胃承氣湯加味治愈“痰火驚悸”案等。其二，治療方法的創(chuàng)新，如調(diào)胃承氣湯加味治痰火驚悸案：“龍州知縣袁乃，江西人。行取憲后，升保定府判官，患驚悸，面赤如油，醫(yī)與大補(bǔ)心血愈甚，慌慌然朝夕不保，不能赴任。余診六脈洪大，兩寸直溢勞宮，痰火也，而誤補(bǔ)之，助其痰之愈劇矣。以片芩、梔子、瓜蔞仁、青黛、石膏、大黃、樸硝、生甘草，徐徐咽，微下，三十五次，漸定而去。”[4]30-31張仲景用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治火劫致驚[13]49，用半夏麻黃丸治寒飲所致之驚悸[24]。而王琠則用調(diào)胃承氣湯加味治痰火驚悸，加生石膏、黃芩、青黛、梔子清肺胃肝之熱，瓜蔞仁清熱化痰，上中下三焦同治，而且“徐咽、微下”，是對(duì)張仲景治法的發(fā)展。其三，辨證思路的創(chuàng)新，如王琠治瘡從經(jīng)絡(luò)氣血多少來辨證：“給事中蔡歛齋，江西人。頸生一瘡，久不收口，瘡科治之不效。余視之，乃少陽之經(jīng)，多氣少血……以遠(yuǎn)志末二錢，酒調(diào)，二服而愈。乃妾左顴生一瘡，焮腫半面，此蓋陽明多氣多血之經(jīng)，以硝黃敗毒之劑，一下而愈，蓋治瘡必明經(jīng)絡(luò)氣血多少?！盵4]35張仲景開創(chuàng)六經(jīng)辨證之先河[25]，而王琠將六經(jīng)辨證與經(jīng)絡(luò)氣血的分布相結(jié)合更有利于定位和定性，更利于確定治法和方藥，少陽和陽明氣血分布不同，治法方藥各異。其四，給藥方法的創(chuàng)新，如：豬胞接葦管插入肛門治便秘[4]3，綿蘸藥汁令新生兒吮吸治傷寒感冒[4]34，藥汁“熱噙，使氣于目，徐徐咽之”治寒熱眼病等[4]36。這些方法是在張仲景“蜜煎導(dǎo)”基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而來，體現(xiàn)了王琠對(duì)于傷寒法的繼承和發(fā)揮。

5 結(jié)語

綜上，通過對(duì)王琠《意庵醫(yī)案》的研讀分析，可見王琠之傷寒學(xué)術(shù)思想取張仲景及各家之長，將其融會(huì)貫通，應(yīng)用于臨床。其精準(zhǔn)高超的辨證水平、汗吐下法的大膽準(zhǔn)確的運(yùn)用、靈活的治療方藥及善后調(diào)理方法都給后人以啟迪，對(duì)現(xiàn)代臨床治療急重癥具有一定的借鑒和指導(dǎo)意義。