葉棠明，廖發(fā)杰，詹靜怡，吳 琪，劉連杰，林昌松

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

干燥綜合征（sjogren's syndrome,SS）是一種以淋巴細(xì)胞增殖和進(jìn)行性外分泌腺體損傷為特征的慢性、系統(tǒng)性自身免疫疾病。臨床上常因唾液腺、淚腺受損出現(xiàn)眼干、口干等癥狀，可伴隨出現(xiàn)腎、甲狀腺、肝、肺等多個器官受累，常見癥狀有乏力、低熱、關(guān)節(jié)痛，也可見猖獗性齲齒、紫癜性皮疹、腮腺炎等癥狀[1]。目前西醫(yī)治療以對癥和免疫治療為主，存在治療周期長、易反復(fù)發(fā)作、副作用大、治療費(fèi)用高等缺點(diǎn)。中醫(yī)古籍對干燥綜合征并無明確記載，路志正教授在1989年首次以“燥痹”命名此類疾病[2]?，F(xiàn)代醫(yī)家一直貫徹“燥者濡之”的法則，采用滋陰潤燥之方藥治療此病。中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在治法多樣化，通過辨證和辨病相結(jié)合，調(diào)整人體異常的免疫功能，改善局部及全身癥狀。

林昌松教授，博士生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)藥專家陳紀(jì)藩教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事風(fēng)濕類疾病診治三十余年。其認(rèn)為干燥綜合征根本病因在于臟腑真陰的虧損所導(dǎo)致的一系列臟腑經(jīng)絡(luò)功能的障礙[3]，形成血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物[4]。治療上以培補(bǔ)臟腑之真陰為本，獨(dú)創(chuàng)知柏養(yǎng)陰湯為治療基本方，靈活合用玄麥甘桔湯、沙參麥冬湯、生脈飲、黃芪桂枝五物湯等經(jīng)典方劑，在臨床中取得顯著療效。筆者侍診左右3年余，受益良多，現(xiàn)將林昌松教授以培補(bǔ)臟腑真陰法治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

林昌松教授挖掘古籍理論，研究燥證的緣由。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”[5]?！镀嫘Я挤健ぴ镩T》言：“燥之為病，在外則皮膚皴揭，在上則咽鼻焦干，在中則水液衰少而煩渴，在下則腸胃枯涸、津不潤而便難，在手足則疾弱無力，在脈則細(xì)澀而微?！庇纱丝芍镒C根本原因是陰津的虧虛，并分為“內(nèi)燥、外燥”[6]。內(nèi)燥病因至今未明確，屬于情志、環(huán)境、遺傳、藥物、疾病繼發(fā)等多種復(fù)雜綜合因素。內(nèi)燥的病機(jī)為臟腑之陰虛損，臟腑功能紊亂，無法濡養(yǎng)肌膚腠理筋骨、口鼻眼竅等。干燥綜合征更接近于內(nèi)燥范疇，起病隱匿，病程長，內(nèi)生熱邪煎灼津液。外燥乃實(shí)邪，多犯肺衛(wèi)，起病急，病程短，有秋冬時令之時限性，愈后良好。《景岳全書·雜證謨》指出：“諸痹者，皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之，而為諸證?！盵7]可見“燥痹”屬于臟腑的真陰虧虛，其導(dǎo)致的臨床癥狀是全身性的，涉及多臟腑多系統(tǒng)。例如：口舌干燥、食管干燥難以下咽則屬于脾胃陰不足；眼干、爪甲干枯則屬于肝陰不足；鼻咽干燥、干咳則屬于肺陰不足[8]；骨節(jié)疼煩，猖獗齲齒，腰膝酸軟，肌肉瘦削，五心煩熱，盜汗等屬于腎陰不足；若兼有心臟瓣膜及血管的病變，損及心陰則胸悶心悸、氣短乏力。《醫(yī)學(xué)入門》曰：“蓋燥則血澀而氣液為之凝滯”[9]。燥痹日久，則津液虧耗，血行遲緩，瘀血痹阻，陰虛脈絡(luò)不通，導(dǎo)致口干、眼干，甚則肢體疼痛、肌膚枯澀、臟器損害的病證。因此，治療干燥綜合征要貫徹培補(bǔ)臟腑真陰為本的基本思想。

2 治則治法

2.1 重在培補(bǔ)肝腎之陰 《素問·六節(jié)藏象論篇》云：“腎者,主蟄，封藏之本也，精之處也”[10]。腎為元陰元陽之本，腎之陰精乃臟腑陰精之根本，滋養(yǎng)余下四臟[11]。臟腑之真陰來自于腎陰，故久病損及腎。肝主藏血，主疏泄。肝腎同源，共同作用于精血的藏與用，以及水液代謝[3]?！吨T病源候論》謂：“肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋骨攣縮不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐”[12]。肝之陰血不足，眼干無淚，爪甲干枯，筋骨拘急疼痛，與干燥綜合征的癥狀十分吻合。因此從肝腎論治是主要的，也體現(xiàn)了治病必求于本的思想?！杜R證指南醫(yī)案》載：“燥為干澀不通之疾，內(nèi)傷外感宜分。外感者……內(nèi)傷者，乃人之本病，精血下奪而成，或因偏餌燥劑所致，病從下焦陰分先起，其法以純陰靜藥柔養(yǎng)肝腎為宜，大補(bǔ)地黃丸、六味丸之類是也。”[13]林昌松教授據(jù)此觀點(diǎn)創(chuàng)立知柏養(yǎng)陰湯：知母10 g，黃柏15 g，干益母草30 g，醋鱉甲30 g，熟地黃15 g，山藥15 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，澤瀉15 g，酒萸肉10 g。此方在知柏地黃丸基礎(chǔ)上加減而成，方中知母清熱潤燥生津，黃柏苦寒泄肝腎之火，兩二藥合用泄火不傷陰。山萸肉補(bǔ)益肝腎之精，兼能固澀；山藥補(bǔ)益肺脾腎之精，益氣生津；熟地黃味甘厚，益精填髓，滋補(bǔ)真陰，共為三補(bǔ)。茯苓淡滲利濕，健脾寧心；牡丹皮泄陰血分虛熱；澤瀉泄腎之濕濁，通利小便，補(bǔ)而不滯，共為三泄。加以醋鱉甲咸寒，不僅能清虛熱、滋陰降火，更能領(lǐng)藥直入營血分、骨髓間，直達(dá)真陰。益母草活血利水通經(jīng)，清熱解毒?，F(xiàn)代研究表明，益母草能有效保護(hù)性腺功能，調(diào)護(hù)女性月經(jīng)[14]，減少長期服用中藥或慢性抗風(fēng)濕類藥物導(dǎo)致的肝腎毒性和性腺毒性的毒副作用。本方滋補(bǔ)肝腎，滋陰潤燥而不礙脾之運(yùn)化，補(bǔ)肝腎之陰精，使全身臟腑之陰津、陰血生化有源。

2.2 其標(biāo)在于補(bǔ)脾胃、心肺之氣陰 《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！盵15]可見對于津液的輸布和生成，脾胃肺三臟扮演重要角色。脾主運(yùn)化，一運(yùn)化水谷精微以生成氣血；二運(yùn)化津液，升清于肺，降濁于膀胱。肺再通過宣發(fā)肅降，使津液散布于全身，方可達(dá)到“水精四布，五經(jīng)并行”。且氣能生津、行津和攝津，津液需在氣的運(yùn)化作用下轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)以濡養(yǎng)周身，通調(diào)于上、中、下三焦。林昌松教授認(rèn)為補(bǔ)陰必補(bǔ)氣，故在滋陰藥中常加入黨參、太子參、黃芪等補(bǔ)氣藥。脾在液為涎，滋潤口腔唇齒，而干燥綜合征患者往往會口干，猖獗齲齒[16]。“脾主為胃行其津液”，脾胃互為表里[17]，胃為水谷之海，脾喜潤勿燥，燥痹傷脾陰，日久則傷胃。“脾不能為胃行其津液”，一是造成津液生成困乏，二是導(dǎo)致津液不能上承[18]。對于口干口黏明顯、胃納差、便溏、舌淡胖或有齒痕偏脾胃陰虛者，林昌松教授主張運(yùn)用沙參麥冬湯加減：北沙參30 g，麥冬15 g，炒扁豆10 g，桑葉10 g，玉竹15 g，甘草6 g，天花粉10 g，薄樹芝10 g，杏仁10 g。該方既能滋養(yǎng)脾胃之陰，使得津液生化有源，亦能潤肺化燥，使得津液正常散布，皮膚和孔竅皆能濡養(yǎng)。針對偏脾胃氣虛者，林昌松用參苓白術(shù)散加減：北沙參30 g，茯苓20 g，白術(shù)10 g，薏苡仁30 g，砂仁6 g，炙甘草6 g，桔梗10 g，炒扁豆30 g，陳皮10 g，薄樹芝10 g。此處用薄樹芝益胃生津，顧護(hù)正氣以抗邪?，F(xiàn)代藥理研究表明薄松芝能調(diào)節(jié)免疫功能[19]。肺為水之上源，主治節(jié)，主皮毛，司呼吸，在液為涕。燥邪日久傷肺，則會出現(xiàn)呼吸困難，鼻咽干燥、咳嗽干咳、皮膚干燥，舌面干燥少津有裂紋。燥盛則干，肺葉萎弱失用，?？衫^發(fā)肺間質(zhì)病變[20]。林昌松教授多運(yùn)用生脈飲合沙參麥冬湯加減：太子參20 g，五味子10 g，北沙參30 g，麥冬15 g，炒扁豆10 g，桑葉10 g，玉竹15 g，甘草6 g，天花粉10 g，薄樹芝10 g，杏仁10 g，紫菀10 g，百部10 g，紫蘇葉10 g，枇杷葉10 g。沙參麥冬湯補(bǔ)肺脾之陰，潤燥清內(nèi)熱，生脈飲補(bǔ)氣陰；太子參著重補(bǔ)肺氣養(yǎng)肺陰；五味子既能補(bǔ)上中下三焦之真陰，又能斂肺氣；杏仁降肺氣；百部、紫菀潤肺燥、理肺氣；紫蘇葉、枇杷葉一溫一涼疏通肺絡(luò)，化痰濁，而不偏于溫燥，有助于恢復(fù)肺臟生理功能。燥痹傷及心脈，易發(fā)生心血管疾病，出現(xiàn)胸中疼痛、口唇紫暗、心悸、脈澀等癥狀[21]，類似風(fēng)濕性心臟瓣膜病、循環(huán)系統(tǒng)的血管炎癥、血液系統(tǒng)的感染等疾病。林昌松教授多運(yùn)用生脈飲合血府逐瘀湯加減：麥冬15 g，黨參15 g，五味子10 g，生地黃10 g，桃仁10 g，紅花5 g，枳殼10 g，甘草6 g，赤芍10 g，柴胡15 g，桔梗10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，牛膝10 g。方中麥冬、黨參、五味子益氣養(yǎng)心陰而生津；生地黃、赤芍涼血化瘀；桃仁、紅花活血化瘀；柴胡梳理心胸氣機(jī)；桔梗、枳殼一升一降，寬胸散瘀痰；川芎、當(dāng)歸活血養(yǎng)血兼能滋補(bǔ)營陰；牛膝引血下行；甘草調(diào)和藥味兼能補(bǔ)中益氣。全方既能益養(yǎng)心之陰，又化血脈之瘀阻[22]，對于危重癥的干燥綜合征患者后期并發(fā)心臟疾病有良好的防治作用。

2.3 燥痹的變證仍需靈活辨證論治

2.3.1 燥痹見寒證 臨床上不僅有陰虛內(nèi)熱患者，亦存在陽虛致燥的患者。林昌松教授認(rèn)為陽氣不足則生寒，寒邪又進(jìn)一步損傷陽氣，陽氣不足則無以推動全身氣血津液的運(yùn)行與輸布，加之寒性凝滯、寒凝津液從而形成局部的燥癥。主要表現(xiàn)：皮膚干燥、瘙癢，咳嗽，關(guān)節(jié)冷痛，畏寒，四肢厥冷，雷諾氏征現(xiàn)象，舌淡白苔白膩等。林昌松教授靈活辨證使用經(jīng)方，從陽中求陰，從陽引陰，采用陽和湯合當(dāng)歸四逆湯加減：熟地黃20 g，白鮮皮20 g，蜜麻黃5 g，炙甘草5 g，干姜10 g，芥子10 g，桂枝30 g，白芍10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，黨參20 g，茯苓15 g，薄樹芝10 g，鹿角霜30 g，砂仁6 g。此方既有陽和湯的溫陽補(bǔ)血、散寒通滯，又有當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血通脈、溫經(jīng)散寒，兼重視顧護(hù)脾胃，建運(yùn)中焦。

2.3.2 燥痹日久見水腫證 干燥綜合征長期發(fā)展，燥毒及藥毒多損傷脾臟、腎臟功能，水濕不能運(yùn)化[23]、泛濫或聚于腰以下或散聚于全身。林昌松教授據(jù)此選用豬苓湯加減：豬苓20 g，茯苓皮30 g，澤蘭15 g，澤瀉20 g，滑石30 g，阿膠15 g，法半夏10 g，白術(shù)10 g，薄樹芝10 g，玉竹30 g，鹽杜仲20 g。此方利水育陰，清熱活血兼能固腎泄?jié)帷?/p>

2.3.3 燥痹見咳嗽證 干燥綜合征易累及肺臟系統(tǒng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎。中醫(yī)認(rèn)為此為燥邪、燥毒犯肺，肺失宣降，常表現(xiàn)出干咳，咳黏痰，氣喘氣促，或有低熱，咽干咽痛等癥狀[24]，舌暗紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。林昌松教授在沙參麥冬湯基礎(chǔ)上加紫菀、百部、紫蘇葉、法半夏、白花蛇舌草等：麥冬10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，太子參20 g，白花蛇舌草20 g，紫菀10 g，百部10 g，紫蘇葉10 g，枇杷葉10 g，薄樹芝10 g，甘草6 g。林昌松教授松注重養(yǎng)陰潤肺、益氣化痰兼以清肺中之火熱邪毒，緊扣干燥綜合征導(dǎo)致的間質(zhì)肺炎出現(xiàn)肺陰虧虛、痰液凝結(jié)、氣虛、熱毒犯肺等病機(jī)[25]。

2.3.4 燥痹見肌肉、關(guān)節(jié)痹痛證 干燥綜合征常出現(xiàn)非侵犯性關(guān)節(jié)炎?！鹅`樞·決氣》中提到“谷入氣滿，淖澤注于骨”[26]。腎主骨，肝主筋。肝腎精血厚重而注于骨骼連接處，起到榮養(yǎng)筋骨之功效。燥邪傷肝腎之陰液，也包括精血損傷，關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動不利，關(guān)節(jié)僵硬、腫脹，熱痛。林昌松教授采用知柏養(yǎng)陰湯合黃芪桂枝五物湯：黃芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，大棗15 g，野木瓜30 g，炙甘草6 g，知母10 g，黃柏15 g，干益母草30 g，醋鱉甲30 g，熟地黃15 g，山藥15 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，澤瀉15 g，酒萸肉10 g，薄樹芝10 g，丹參15 g。此方既能滋補(bǔ)肝腎之陰，潤澤筋骨，又能祛風(fēng)通絡(luò)行血除痹，緊扣病機(jī)。

2.3.5 燥痹見干眼癥 干燥綜合征常見干眼癥。中醫(yī)認(rèn)為肝開竅于目，肝血充養(yǎng)于目睛，陰虧虛則會出現(xiàn)目睛干澀、瘙癢不適，燥毒侵犯于雙目，則會出現(xiàn)目睛疼痛、發(fā)紅，久而久之影響視力[27]。林昌松教授選用合杞菊生脈飲加減：太子參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，法半夏10 g，大棗10 g，甘草6 g，薄樹芝10 g，野木瓜30 g，枸杞子15 g，菊花10 g，白花蛇舌草30 g。此方滋養(yǎng)肝陰，柔潤目竅兼祛燥毒，可改善患者眼部炎癥，恢復(fù)視力。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案1 患者，女，42歲，2021年10月17日初診。主訴：口干、眼干2個月余，伴多關(guān)節(jié)疼痛10 d?，F(xiàn)病史：患者近2個月來出現(xiàn)口干、眼干，伴咽喉不適，唾液減少，吞咽干面食（面包、饅頭之類）需水送服，一直未予系統(tǒng)性診治。10 d前出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、雙足踝關(guān)節(jié)疼痛不適，雙手近端指間關(guān)節(jié)晨僵30 min。2021年10月2日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查抗nRNP/sm（+），抗SSA（+），抗SSB（++），Ro-52（±），免疫球蛋白IgG：17.54 g/L；RF（+），抗CCP、抗O、HLA-B27和抗ds-DNA均未見異常。考慮為：干燥綜合征，治療上予甲潑尼龍（4mg/次，1次/d），艾瑞昔布、葉酸片、甲氨蝶呤（10 mg/次，1次/周）等藥物治療，癥狀較前稍好轉(zhuǎn)。刻下癥見：口干、眼干、眼睛瘙癢異物感、伴咽干、咽喉異物感，吞咽饅頭、面包需水送服，偶有腰部酸痛，暫無明顯關(guān)節(jié)疼痛不適，納寐一般，二便調(diào)。舌暗紅苔薄黃，脈細(xì)弦。月經(jīng)：LMP：2021-09-24，月經(jīng)平素規(guī)律，經(jīng)前乳房脹痛，腹痛，色紅，量少。西醫(yī)診斷：干燥綜合征；中醫(yī)診斷：燥痹；辨證：肝腎陰虛證。治法：培補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)陰。方選知柏養(yǎng)陰湯合生脈飲加減，處方：太子參20 g，五味子10 g，麥冬15 g，玄參15 g，知母10 g，黃柏15 g，干益母草30 g，醋鱉甲30 g，地黃15 g，山藥15 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，澤瀉15 g，酒萸肉10 g，薄樹芝10 g，白花蛇舌草20 g。15劑，1劑/d，加水700 mL煎煮取汁200 mL，分早晚溫服。

2診：2021年11月15日，訴眼干、口干、咽干明顯改善，眼睛淚液增多，關(guān)節(jié)疼痛改善，仍有晨僵現(xiàn)象。舌淡紅少苔。予上方加五指毛桃30 g，丹參10 g，桂枝10 g。15劑，煎服法同前。

3診：2021年12月15日，訴咽干、口干明顯好轉(zhuǎn)，眼睛干澀、瘙癢癥狀已無，關(guān)節(jié)疼痛較前大幅度減輕，無晨僵，吞咽饅頭、面包唾液較前增多。復(fù)查Ro-52（-），免疫球蛋白IgG：9.54 g/L；RF（+）低滴度。舌淡紅，苔潤，薄白苔。效不更方，續(xù)服2診方，30劑，煎服法同前。囑后期逐漸減少西藥用量：甲潑尼龍（4 mg/次，1次/2 d）、甲氨蝶呤（5 mg/次，1次/周）。

3個月后隨訪：患者輕微口干、眼干，已無明顯關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等不適，唾液、淚液增多，生活質(zhì)量得到明顯改善，未見病情復(fù)發(fā)。

按語：本案患者口干、眼干、咽干皆為肺脾腎的臟腑之陰液虧損，脾在液為涎，腎在液為唾，肝在液為淚，此皆為臟腑之陰液所變化。而腎主骨、肝主筋，陰液虧損則筋骨難以潤養(yǎng)，筋骨拘急，血脈瘀阻，不通則痛，所以骨關(guān)節(jié)疼痛不適?；颊呱喟导t，苔薄黃，脈細(xì)弦皆提示陰虛內(nèi)熱，瘀熱互結(jié)。當(dāng)以培補(bǔ)臟腑之陰為主，兼益氣養(yǎng)陰潤燥、清熱化瘀、通痹止痛為法。方中知母滋陰潤燥，黃柏泄相火，兩者共為君藥。牡丹皮、熟地黃、玄參涼血化瘀，生津潤燥；山藥補(bǔ)脾腎之精氣；酒萸肉補(bǔ)腎精兼能固澀；澤瀉、茯苓泄?jié)彡?，滋而不膩；太子參補(bǔ)益肺氣及肺陰；五味子味酸而生津，補(bǔ)五臟兼能固澀臟腑之精氣；麥冬性味甘涼，清肺胃之熱，兼能生津潤燥，共為臣藥。佐以鱉甲直達(dá)營陰，滋陰清熱，潛陽涵水；益母草加強(qiáng)利水護(hù)肝腎之功效；白花蛇舌草清熱祛燥毒。2診時患者關(guān)節(jié)疼痛、僵硬改善不明顯，故加五指毛桃、丹參、桂枝增強(qiáng)行氣活血化瘀通絡(luò)之功效。3診時患者諸癥好轉(zhuǎn)，臟腑之真陰得補(bǔ)，臟腑功能逐漸恢復(fù)，且瘀熱得去，血脈暢通。本案辨證始終結(jié)合干燥綜合征基本病機(jī)及患者臨床癥狀，理清主次，肝腎陰虛為主，兼而產(chǎn)生血瘀、燥毒等病理因素，故當(dāng)以補(bǔ)臟腑之陰為本，益氣、涼潤、解毒為治法。體現(xiàn)了林昌松教授以培補(bǔ)臟腑真陰為本，祛邪為標(biāo)的特點(diǎn)，標(biāo)本同治，攻補(bǔ)兼施，故能取得良好療效。

3.2 病案2 患者，女，45歲，2021年10月24日初診。主訴：反復(fù)口干2年余，加重伴雙手手指末端發(fā)紺發(fā)白6個月?，F(xiàn)病史：患者2年來反復(fù)出現(xiàn)口干、眼干，唾液減少，吞咽干面食（面包、饅頭之類）需水送服，既往在西醫(yī)院診療，完善唇腺活檢示多發(fā)淋巴結(jié)灶、唾液流率（+）、Schirmer試驗(yàn)（+），外院查抗SSB（+）、SSA（+），抗ANA（+），抗線粒體抗體M2（+），CRP：7.08 mg/L，ESR：28 mm/h，考慮為干燥綜合征。6個月前口干、眼干癥狀加重，視物模糊，出現(xiàn)雙手手指末端發(fā)紺發(fā)白，天氣轉(zhuǎn)涼時加重，現(xiàn)口服醋酸潑尼松（10 mg/次，1次/d）、羥氯喹（20 mg/次，1次/d）、艾拉莫德（25 mg/次，1次/d）?？滔掳Y見：口干、眼干、視物模糊、雙手手指末端冰涼，發(fā)紺發(fā)白，未見關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、口腔潰瘍等不適，大便一兩日一行，質(zhì)軟，排便不盡，小便清長。舌淡暗，苔白膩，脈沉細(xì)。月經(jīng)：已絕經(jīng)3年。西醫(yī)診斷：干燥綜合征；雷諾氏綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹；辨證：陽虛寒凝證。治法：溫陽潤燥，散寒通絡(luò)。方選陽和湯加減，處方：熟地黃20 g，鹿角膠（烊化）10 g，蜜麻黃10 g，炙甘草5 g，干姜5 g，芥子10 g，桂枝20 g，白芍10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，茯苓15 g，黨參20 g，薄樹芝10 g。14劑，1劑/d，加水700 mL煎煮取汁200 mL，分早晚溫服。

2診：2021年11月7日，訴服藥后口干、眼干癥狀明顯緩解，雙手自覺回暖，末端手指發(fā)紺發(fā)白現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，仍有視物模糊，納眠不佳，舌暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)。予上方加菊花15 g，枸杞子15 g，砂仁（后下）6 g，夜交藤15 g。30劑，煎服法同前。

3診：2021年12月10日，訴口干眼干癥狀好轉(zhuǎn)，雙手膚溫較前升高，手指末端偶有發(fā)紺發(fā)白現(xiàn)象，較前明顯緩解。視物較前清晰，納眠可，大便成型，小便正常。效不更方，續(xù)服2診方，30劑，煎服法同前。囑后期逐漸減少西藥用量：醋酸潑尼松（5 mg/次，1次/d），停用艾拉莫德、羥氯喹。

3個月后隨訪，患者訴稍有口干眼干癥狀，唾液、淚液分泌增多，雙手膚溫正常，偶有發(fā)紺發(fā)白現(xiàn)象，納眠、二便均正常。生活質(zhì)量明顯改善，未見病情復(fù)發(fā)。

按語：本案患者口干、眼干、視物模糊為津液不能上承濡養(yǎng)口咽、目竅，看似陰虛，但患者雙手冰涼、手指末端發(fā)紺發(fā)白、舌暗淡，苔白，脈沉細(xì)，且大便質(zhì)軟，排不盡，小便清長皆為陽虛證，寒凝血脈。脾腎之陽氣虧虛，陰精則氣化失司，津液代謝失常，聚于中下焦則成無用之水濕，難以濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、肌膚腠理，故出現(xiàn)燥痹現(xiàn)象。當(dāng)治以溫陽潤燥、散寒通絡(luò)之法，方中熟地黃滋補(bǔ)肝腎之陰，鹿角膠益精血，溫腎助陽，兩者一陰一陽，陽中求陰，以治其本，共為君藥。桂枝溫陽通脈，和營通滯；麻黃宣肺通絡(luò)，助津液外達(dá)肌膚腠理及升降以灌溉五臟；干姜溫中陽，建運(yùn)中焦，散臟腑之寒飲水濕；川芎、當(dāng)歸活血補(bǔ)血；黨參、炙甘草補(bǔ)氣，氣血雙補(bǔ)，化瘀行血。佐以茯苓淡滲利濕；芥子散結(jié)通絡(luò)；白芍養(yǎng)肝陰、潤目竅；薄樹芝益氣養(yǎng)陰，扶正固本。2診時患者眼干、口干癥狀好轉(zhuǎn)，雷諾現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，但仍有視物模糊、納眠不佳，故加菊花、枸杞子養(yǎng)肝明目，砂仁健脾溫胃，夜交藤安神定志。3診時患者陽虛得補(bǔ)，寒凝可散，血脈溫通，故癥狀明顯好轉(zhuǎn)。本案為干燥綜合征患者中少見表現(xiàn)為陽虛證的案例，林昌松教授結(jié)合患者實(shí)際癥狀辨證論治，陽虛寒凝也可致燥，治法不拘泥于傳統(tǒng)的滋陰潤燥、清熱解毒，而是從陽中求陰，以溫陽潤燥法治療。此為治病必求于本，本于陰陽之理念，值得我們借鑒與思考。

4 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療干燥綜合征多使用免疫抑制劑、人工淚液、非甾體抗炎藥、激素、生物制劑等，對患者消化系統(tǒng)、肝腎功能造成明顯的藥物不良反應(yīng)。林昌松教授經(jīng)多年研究診治，總結(jié)提出干燥綜合征基本病機(jī)：本病以臟腑真陰虧虛為本，燥象為標(biāo)，主要累及肺脾腎三臟，進(jìn)而產(chǎn)生水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物。治法以培補(bǔ)臟腑真陰為主，兼以滋陰潤燥并重，輔以活血通絡(luò)，清熱祛濕解毒，且對于干燥綜合征出現(xiàn)的變證，靈活運(yùn)用經(jīng)方隨證治之，臨床療效明顯。