廖敏，秦小芬，李懿麗，文愛(ài)媛，吳彪，陳鋒夏

海南省人民醫(yī)院胸外科1、院感疾控部2，海南 ?？?570311

原發(fā)性肺癌(簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌)是我國(guó)及世界各國(guó)發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一，其位于我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率之首[1-3]。采取合理的治療方案及護(hù)理措施能提高肺癌患者的生存率，減少其在治療過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生率，提升其術(shù)后生活質(zhì)量，使肺癌患者能以積極心態(tài)及主觀能動(dòng)性應(yīng)對(duì)疾病。臨床護(hù)理路徑(Clinical Nursing Pathway，CNP)是由醫(yī)生、護(hù)士、相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員共同制定針對(duì)某種疾病標(biāo)準(zhǔn)化的診療、護(hù)理措施，并有實(shí)施的詳細(xì)計(jì)劃，有利于護(hù)理人員操作規(guī)范化，達(dá)到最佳治療效果[4]。本研究使用基于護(hù)患合作模式的CNP，以患者需求為導(dǎo)向，結(jié)合專(zhuān)科特點(diǎn)，對(duì)肺癌手術(shù)治療患者住院期間實(shí)施CNP，并分析其在肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期中的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年10月海南省人民醫(yī)院胸外科收治的120例肺癌手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理證實(shí)；(2)符合手術(shù)指征、完成外科手術(shù)治療的肺癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在認(rèn)知功能障礙、不識(shí)字且沒(méi)有家屬陪伴者；(2)存在嚴(yán)重心血管、肝、腎等器官疾病者。按患者入院先后分為對(duì)照組和觀察組，每組60 例。兩組患者的基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者均簽署本研究知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups[,n(%)]

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1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者按照肺癌臨床診療指南[2]及胸外科常規(guī)護(hù)理，入院時(shí)為患者進(jìn)行入科宣教，幫助患者熟悉病房環(huán)境及床單位設(shè)備的使用等；常規(guī)用藥治療時(shí)說(shuō)明藥物的作用及方法；在檢查前1 d 對(duì)患者進(jìn)行注意事項(xiàng)的宣教；在術(shù)前1 d 對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及宣教，告知注意事項(xiàng)及術(shù)后康復(fù)練習(xí)；在術(shù)日按手術(shù)常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化并做好術(shù)后宣教及活動(dòng)指導(dǎo)；出院時(shí)進(jìn)行出院指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 擬定臨床護(hù)理路徑表 (1)組建CNP 研究小組：由胸外科全體護(hù)理人員、腫瘤專(zhuān)科護(hù)士、康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士及臨床醫(yī)療專(zhuān)家組成(共12 名)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組建研究小組后進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，包括國(guó)內(nèi)外肺癌診治及護(hù)理進(jìn)展、胸外科標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系、CNP 的優(yōu)點(diǎn)及具體實(shí)施過(guò)程，培訓(xùn)后需通過(guò)理論及操作考核。(2)擬定CNP初稿：通過(guò)查閱關(guān)于肺癌國(guó)內(nèi)外最新公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，包括肺癌診治、護(hù)理進(jìn)展等，結(jié)合護(hù)理理論、小組成員工作經(jīng)驗(yàn)、護(hù)患訪談內(nèi)容擬定CNP表初稿。(3)專(zhuān)家咨詢(xún)：通過(guò)德?tīng)柗品▽?zhuān)家咨詢(xún)法向7名專(zhuān)家進(jìn)行兩輪咨詢(xún)形成CNP 修改稿，專(zhuān)家入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有副高級(jí)及以上職稱(chēng)的專(zhuān)業(yè)人員；②在肺癌疾病診治、護(hù)理工作年限≥10 年；③愿意加入本研究咨詢(xún)。(4)預(yù)實(shí)驗(yàn)分析：選擇12例肺癌手術(shù)患者應(yīng)用CNP修改稿進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)分析，討論并確定CNP的內(nèi)容及評(píng)估其可行性。最終形成基于護(hù)患合作模式的《肺癌患者手術(shù)治療臨床護(hù)理路徑》，見(jiàn)表2。

表2 肺癌患者手術(shù)治療臨床護(hù)理路徑Table 2 Clinical nursing pathway for surgical treatment of lung cancer patients

1.2.2.2 具體實(shí)施方法 向患者及家屬介紹CNP表的使用方法，鼓勵(lì)患者提前了解CNP內(nèi)容。護(hù)士依據(jù)CNP 內(nèi)容和患者具體需求與患者提前共同制定護(hù)理計(jì)劃，按照時(shí)間軸的內(nèi)容對(duì)患者有計(jì)劃實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施，每完成一個(gè)項(xiàng)目均需由護(hù)患雙方簽字確認(rèn)，鼓勵(lì)患者及家屬積極參與治療護(hù)理過(guò)程，并確保CNP表中的護(hù)理內(nèi)容能夠得到患方的理解和參與。

1.3 質(zhì)量控制 對(duì)所有胸外科護(hù)理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，強(qiáng)化本研究的目的、形式和注意事項(xiàng)，熟練掌握CNP表的內(nèi)容和項(xiàng)目的實(shí)施方法，確定實(shí)施人員對(duì)量表的理解沒(méi)有差異。同時(shí)嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象，確保研究的同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)住院天數(shù)、術(shù)后置管時(shí)間：比較兩組患者的住院天數(shù)和術(shù)后置管時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)日常生活活動(dòng)能力：采用日常生活活動(dòng)能力(ADL)量表評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前第1天，第3天的日常生活活動(dòng)能力。ADL 評(píng)分是對(duì)一個(gè)人為了滿(mǎn)足日常生活的需要每天所進(jìn)行的必要活動(dòng)進(jìn)行評(píng)分，其評(píng)分內(nèi)容主要包括進(jìn)食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣、翻身、床上轉(zhuǎn)移、平地行走、驅(qū)動(dòng)輪椅、上下樓梯等。ADL評(píng)分方法主要包括Barthel 指數(shù)評(píng)定[5]和功能獨(dú)立性測(cè)量。評(píng)分內(nèi)容有10 項(xiàng)，滿(mǎn)分為100 分，根據(jù)患者是否需要幫助以及需要幫助的程度分為四個(gè)功能性等級(jí)，得分越高表示患者的獨(dú)立性越強(qiáng)，而依賴(lài)性越小?？梢杂糜谠u(píng)價(jià)治療方案的效果，量化治療效果。(4)護(hù)理滿(mǎn)意度：采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿(mǎn)意度量表(Newcastle sat-isfaction nursing scale，NSNS)[6]評(píng)估兩組患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度，共19項(xiàng)問(wèn)題，非常不滿(mǎn)意為1分，不滿(mǎn)意為2分，一般滿(mǎn)意為3分，滿(mǎn)意為4分，非常滿(mǎn)意為5分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明護(hù)理滿(mǎn)意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25，P75)表示，兩組間比較采用非參數(shù)MannWhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的平均住院日和術(shù)后平均置管時(shí)間比較 觀察組患者的住院時(shí)間和術(shù)后置管時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的平均住院日和術(shù)后平均置管時(shí)間比較[M(P25,P75)，d]Table 3 Comparison on mean length of hospital stay and mean postoperative catheter placement time between the two groups[M(P25,P75),points]

2.2 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫8例、心律失常1例、肺不張1例、心功能不全1 例、排尿困難需重新留置尿管2 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為21.67%(13/60)。對(duì)照組患者出現(xiàn)皮下氣腫7 例，心律失常、神經(jīng)損傷、肺不張、低蛋白血癥、肺部感染、術(shù)后出血二次手術(shù)、壓力性損傷、低血紅蛋白(需輸血)各1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為25.00% (15/60)。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.186，P=0.666)。所有患者經(jīng)對(duì)癥治療后，癥狀均有明顯緩解或消失。

2.3 兩組患者手術(shù)前1 d及手術(shù)后3 d的ADL評(píng)分比較 兩組患者手術(shù)前1 d ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而術(shù)后第3天，觀察組患者的ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前1 d及手術(shù)后3 d的ADL評(píng)分比較[M(P25,P75)，分]Table 4 Comparison on ADL scores at 1 day before surgery and 3 days after surgery between the two groups[M(P25,P75),points]

2.4 兩組患者的護(hù)理滿(mǎn)意度比較 觀察組患者的護(hù)理滿(mǎn)意度為90.00%，明顯高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.807，P=0.001＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的護(hù)理滿(mǎn)意度比較(例)Table 5 Comparison of patients’satisfaction with nursing between the two groups(n)

3 討論

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤，是全球癌癥致死的首位原因[1]。腫瘤的早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早外科手術(shù)是重要的治療方法。常規(guī)肺癌切除術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，圍術(shù)期多有較嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[7-8]，而有效的圍術(shù)期護(hù)理是保障肺癌手術(shù)患者預(yù)后及提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵。通過(guò)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)部分學(xué)者將基于CNP 的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于肺癌手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)能夠促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)[9-11]。因此本研究通過(guò)構(gòu)建肺癌患者手術(shù)治療臨床護(hù)理路徑，將肺癌手術(shù)患者圍術(shù)期需要進(jìn)行的護(hù)理措施細(xì)節(jié)化、規(guī)范化及流程化，使護(hù)士在對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行護(hù)理操作及健康宣教指導(dǎo)活動(dòng)時(shí)能夠有據(jù)可循。此外，患者在提前知曉治療過(guò)程的前提下依從性得到了提升，能夠更好地配合術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)活動(dòng)，從而獲得更好的治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的平均住院時(shí)間和術(shù)后平均置管時(shí)間均短于對(duì)照組，而ADL 評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說(shuō)明CNP 的應(yīng)用可以促進(jìn)肺癌手術(shù)患者在圍術(shù)期的快速康復(fù)，對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力及生存質(zhì)量改善方面具有重要作用，與相關(guān)研究結(jié)果一致[10-11]。本研究中，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明目前胸外科手術(shù)技術(shù)不斷趨于成熟和穩(wěn)定，尤其是胸腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用，提高了患者的治療質(zhì)量。

CNP 是新型綜合護(hù)理模式，將醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療手段、護(hù)理措施等進(jìn)行整合，從而形成科學(xué)的治療模式與護(hù)理程序[12]，其是以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、檢查、用藥、治療、護(hù)理、健康教育、出院計(jì)劃等護(hù)理措施為縱軸，制定出理想的護(hù)理內(nèi)容-時(shí)間流程表，保證護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化、連續(xù)性和主動(dòng)性[13]。本研究通過(guò)構(gòu)建以護(hù)患合作為基礎(chǔ)的肺癌患者外科手術(shù)治療的圍術(shù)期臨床護(hù)理路徑，為患者制定在院期間各階段相應(yīng)的護(hù)理措施及目標(biāo)，使患者提前知曉住院期間的檢查、治療及護(hù)理過(guò)程，同時(shí)由責(zé)任護(hù)士依據(jù)臨床路徑表對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致而整體的護(hù)理，確保患者掌握圍術(shù)期中的注意事項(xiàng)及配合方法后，在臨床護(hù)理路徑表中逐項(xiàng)簽字確認(rèn)。責(zé)任護(hù)士可針對(duì)臨床路徑表中患者未簽字的項(xiàng)目進(jìn)行重復(fù)宣教，并鼓勵(lì)患者提問(wèn)，從而提升患者對(duì)自身疾病及治療、護(hù)理知識(shí)的掌握，患者依從性得到提高，獲得更好的治療效果和構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的NSNS 評(píng)分高于對(duì)照組，提示CNP能促進(jìn)護(hù)理模式更科學(xué)化和合理化，有利于提高護(hù)理質(zhì)量，建立良好護(hù)患關(guān)系，從而提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。

目前胸外科尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系，臨床護(hù)士工作缺乏指引且質(zhì)量管理難度大[14]。CNP通過(guò)將護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化及標(biāo)準(zhǔn)化，使護(hù)士能夠更清楚、具體地為患者進(jìn)行正確的護(hù)理干預(yù)，將護(hù)理內(nèi)容整體化，預(yù)見(jiàn)性地去安排與執(zhí)行，減少以往護(hù)理人員在護(hù)理工作中的隨機(jī)性及應(yīng)急性[15]，從而提高了護(hù)士的工作效率，在同等時(shí)間下，護(hù)士的時(shí)間得到充分地、有效率的利用。

綜上所述，制訂基于護(hù)患合作模式的CNP并應(yīng)用于肺癌患者手術(shù)治療的護(hù)理，通過(guò)加強(qiáng)護(hù)患醫(yī)療參與和規(guī)范護(hù)理臨床工作指引，對(duì)提高肺癌手術(shù)治療患者的臨床護(hù)理質(zhì)量、術(shù)后快速康復(fù)及護(hù)理滿(mǎn)意度有重要作用，同時(shí)能提升護(hù)士的護(hù)理工作效率，取得了較好的應(yīng)用效果，值得臨床中推廣應(yīng)用。本研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行隨訪，以評(píng)估護(hù)理質(zhì)量的長(zhǎng)期效果。