王麗陽，尤肖麗，許輝，李龍

安康市中心醫(yī)院麻醉科，陜西 安康 725000

多發(fā)肋骨骨折是骨科診室中常見的一類急性胸部創(chuàng)傷，患者通常需接受手術治療[1-2]。手術、麻醉均會給機體帶來傷害性刺激，致使組織大量釋放應激因子，加劇術后疼痛，不僅增加患者痛苦，也不利于術后功能的早期康復。因此，為患者提供有效的圍術期麻醉顯得十分關鍵。全身麻醉是臨床上較為常用的麻醉方式，然而單純全身麻醉的鎮(zhèn)痛效果較差，患者術后需配合靜脈自控鎮(zhèn)痛，但若術后鎮(zhèn)痛藥物使用過多又容易增加不良反應發(fā)生率。椎旁神經(jīng)阻滯是一種將局麻藥物注入胸椎旁間隙的麻醉方式，可有效阻滯多節(jié)段交感神經(jīng)，產生鎮(zhèn)痛效果，同時在超聲引導下進行椎旁神經(jīng)阻滯，能提高麻醉精準性，具有安全、操作簡單、風險低等特點，目前該方式多用于胸部手術中，在緩解圍術期疼痛中有較好的作用[3-4]。因此，本研究旨在探討超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在多發(fā)肋骨骨折患者中的應用效果，并觀察其對術后應激反應和鎮(zhèn)痛的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年5 月至2022 年5 月安康市中心醫(yī)院收治的80 例多發(fā)肋骨骨折患者納入研究。納入標準：(1)經(jīng)影像學檢查診斷為多發(fā)肋骨骨折；(2)單側骨折；(3)受傷至手術時間＜8 h；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級I～Ⅱ級；(5)年齡18～65 歲，全身狀況良好；(6)患者及家屬簽署研究同意書。排除標準：(1)伴有其余嚴重損傷，例如顱腦損傷、脊柱骨折、內臟出血等；(2)合并其余組織器官功能嚴重障礙；(3)合并凝血系統(tǒng)功能障礙；(4)長期服用鎮(zhèn)痛藥物、抗凝藥物等。按照隨機數(shù)表法將患者分為觀察組與對照組，每組40例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[，n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[，n(%)]

?

1.2 麻醉方法

1.2.1 對照組 該組患者采用全身麻醉進行手術。具體方法：患者入室后常規(guī)開放外周靜脈，麻醉誘導藥物為：丙泊酚劑量2～2.5 mg/kg，舒芬太尼劑量0.4～0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨劑量0.25 mg/kg，均采用緩慢靜脈注射方式，等患者肌肉松弛后，接受氣管插管機械通氣治療。術中維持麻醉方式為1%丙泊酚15～20 mL/h 持續(xù)泵注、吸入2%～3%七氟烷，并根據(jù)患者麻醉情況間斷推注舒芬太尼劑量10 μg。

1.2.2 觀察組 該組患者采用超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉進行手術。具體方法：(1)麻醉誘導方式和對照組相同，麻醉誘導完畢后，使用便攜式超聲儀S-NERVE(美國SonoSite 公司)進行椎旁神經(jīng)阻滯。(2)對穿刺部位進行消毒，超聲探頭頻率為2～5 MHz，將探頭置于胸椎棘突間，和脊柱垂直，將探頭一端置于脊柱的正中線位置，根據(jù)超聲圖像顯示，將探頭向頭端移動0.5 cm，錯開橫突部位，并在橫突下1 cm 的部位(椎旁間隙)進針，使用長軸平面內進針技術，深度1 cm，回抽無血后，分次注入1%羅哌卡因(規(guī)格10 mL：100 mg，廠家：廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050325)用生理鹽水稀釋至0.5%，總共注入劑量15 mL。(3)術中麻醉維持方式和對照組相同。手術結束后，兩組患者均接受靜脈自控鎮(zhèn)痛，藥物為舒芬太尼0.2 μg/kg、氟比洛芬酯4 mg/kg，背景劑量設置為2 mL/h，單次劑量0.5 mL，鎖定時間15 min，術后均持續(xù)接受48 h的靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標與檢測(評價)方法 (1)應激指標：采集兩組患者術前、術后2 h時的靜脈血3 mL，常規(guī)離心分離血清(轉速3 500 r/min，時間10 min)，采用放射免疫發(fā)測定皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)，試劑盒購于上海信裕生物科技有限公司，并采用化學發(fā)光法，測定血管緊張素(AngII)，試劑盒購于天津博奧賽斯生物科技有限公司。(2)疼痛：記錄兩組患者術前、術后2 h、術后6 h、術后24 h、術后48 h 的視覺模擬評分(VAS)[5]，量表分值0～10分，結果越高則代表疼痛感越難以忍受。(3)術后鎮(zhèn)痛情況：記錄兩組患者術后48 h 內鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼的用量。(5)不良反應：比較兩組患者的惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS26.0 軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后的應激反應比較 術后2 h 時，兩組患者的血清Cor、NE、AngII 水平均高于術前，但觀察組患者的血清Cor、NE、AngII 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后的應激反應比較()Table 2 Comparison of stress response between the two groups at before and after surgery()

表2 兩組患者手術前后的應激反應比較()Table 2 Comparison of stress response between the two groups at before and after surgery()

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

?

2.2 兩組患者手術前后的VAS 評分比較 兩組患者術后2 h、術后6 h、術后24 h、術后48 h 時VAS 評分均明顯低于術前，且觀察組患者術后2 h、術后6 h、術后24 h、術后48 h 時VAS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的VAS評分比較(，分)Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups at before and after surgery(,points)

表3 兩組患者手術前后的VAS評分比較(，分)Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups at before and after surgery(,points)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

?

2.3 兩組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼用量比較 觀察組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼用量比較()Table 4 Comparison of pressure times of analgesic pump and sufentanil dosage between the two groups()

表4 兩組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼用量比較()Table 4 Comparison of pressure times of analgesic pump and sufentanil dosage between the two groups()

?

2.4 兩組患者的不良反應比較 觀察組患者不良反應總發(fā)生率為10.00%，明顯低于對照組的30.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.000，P=0.025＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應比較(例)Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions betweenthe two groups(n)

3 討論

多發(fā)肋骨骨折主要是由于暴力、墜落、跌倒等因素所致，可破壞肋骨完整性，影響軀體功能，且會給患者帶來較為嚴重的胸部疼痛，影響生活質量[6]。多發(fā)肋骨骨折患者多需要接受內固手術治療，有效的圍術期麻醉及鎮(zhèn)痛在促進術后恢復方面占據(jù)著重要地位，不僅能促進患者術后早期恢復，還有助于預防慢性疼痛等情況[7-8]。

研究顯示，單純全身麻醉在抑制圍術期應激反應方面效果欠佳，通常需聯(lián)合局部神經(jīng)阻滯，以提高總體麻醉效果[9]。但肋間部位的解剖結構較為復雜，傳統(tǒng)的肋間神經(jīng)阻滯存在定位不準確、阻滯不完善等缺點。超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯是一種通過胸椎旁間隙進行注射藥物的方式，可通過超聲引導進行準確定位，阻滯部位包括肋間神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈等，且該阻滯方式不會影響人體正常的生理功能，患者術中仍可維持正常的自主呼吸及循環(huán)功能，安全性方面較好[10-11]。相關報道也顯示，椎旁神經(jīng)阻滯不僅能為患者提供有效的鎮(zhèn)痛效果，且對免疫細胞的抑制作用較輕[12]。

本研究結果顯示，使用超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的患者術后應激反應指標Cor、NE、AngII均低于對照組，且VAS評分更低，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量均更少，，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，體現(xiàn)出更滿意的鎮(zhèn)痛效果。究其原因，椎旁神經(jīng)阻滯可直接阻滯單側肋神經(jīng)、交感鏈，為多發(fā)肋骨骨折患者提供針對性的阻滯效果。在麻醉誘導后即使用椎旁神經(jīng)阻滯，具有超前鎮(zhèn)痛效應，可減少手術過程中產生的傷害性刺激，緩解應激反應程度，同時能避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化所致的痛閾降低，減輕術后疼痛，且在超聲引導下進行定位穿刺，也有助于提高穿刺準確率，為患者提供更好的神經(jīng)阻滯效果。劉建東等[13]試驗中也發(fā)現(xiàn)，椎旁神經(jīng)阻滯能明顯降低多發(fā)肋骨骨折患者術后VAS 評分，與本研究結果相似。同時該試驗還發(fā)現(xiàn)，椎旁神經(jīng)阻滯在減輕應激反應的同時也能緩解全身炎癥反應程度。椎旁神經(jīng)阻滯過程中使用的羅哌卡因是一種長效的局麻藥物，具有作用時間長的特點，單次阻滯后可起到9～14 h的鎮(zhèn)痛效果，為患者持續(xù)提供有效的術后鎮(zhèn)痛[14]。本研究結果顯示，使用超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的患者不良反應發(fā)生率更低，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。經(jīng)分析，主要原因是該方式在提高鎮(zhèn)痛效果后，減少患者舒芬太尼的用量，避免阿片類藥物使用過多所帶來的不良反應。王義龍等[15]實驗中也發(fā)現(xiàn)，超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯的不良反應發(fā)生率明顯較低。然而本研究也有不足，例如未觀察術中血流動力學的變化，未分析兩種方式對患者遠期功能恢復的影響等，今后將持續(xù)開展更高質量的研究以驗證本結論內容。

綜上所述，超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉能有效調控多發(fā)肋骨骨折患者術后應激反應，且鎮(zhèn)痛效果明顯，同時能減少不良反應發(fā)生情況，安全可靠，值得臨床推廣。