張繼容 田金娜

摘要：“一氣周流”的基本理論體系為中土為樞，氣機(jī)升降運(yùn)轉(zhuǎn)?；凇耙粴庵芰鳌崩碚?，認(rèn)為本病的主要病機(jī)為脾虛痰伏，斡旋失司；肝木郁滯，風(fēng)盛氣逆；肺金虧虛，痰瘀互結(jié)；腎虛不納，命門(mén)火衰。中氣失于斡旋為本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。治療上應(yīng)以恢復(fù)中氣升降為核心，可采用健運(yùn)中土、祛風(fēng)調(diào)肝、培土生金，化痰祛瘀、補(bǔ)腎固本等治法，促使一身之氣運(yùn)行流暢，則疾病自消。

關(guān)鍵詞：兒童咳嗽變異性哮喘；一氣周流；中氣升降；健運(yùn)中土

中圖分類(lèi)號(hào)：R562.2+5????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A????? 文章編號(hào)：1007-2349（2023）06-0028-04

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是支氣管哮喘的一種特殊類(lèi)型，咳嗽是其唯一或主要的臨床表現(xiàn)，沒(méi)有明顯喘息、氣促等肺部體征，但存在氣道高反應(yīng)性，夜間和凌晨刺激性干咳為其重要特征^［1］。國(guó)內(nèi)外研究顯示，CVA是我國(guó)慢性咳嗽的第一大病因，在成人中占比32.6%^［2］，在兒童慢性咳嗽中占41.95%^［3］，若不盡早干預(yù)，約32%～71%的患兒可能發(fā)展為典型哮喘^［4］。CVA具有起病隱蔽、病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響兒童的身體健康和生長(zhǎng)發(fā)育。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CVA的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多認(rèn)為CVA與典型哮喘具有相類(lèi)似的病理特征，如氣道高反應(yīng)性、持續(xù)性慢性氣道炎癥和氣道重塑等。西醫(yī)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、支氣管擴(kuò)張劑等藥物治療，但長(zhǎng)期使用副作用大，且停藥后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥在提高CVA臨床療效等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，值得深入研究。

在歷代中醫(yī)古籍中，并未發(fā)現(xiàn)與咳嗽變異性哮喘完全對(duì)應(yīng)的病名，因其久咳的特征，古今醫(yī)家多將其歸于“咳嗽”、“久咳”、“咳喘”、“頑咳”、“痙咳”等疾病范疇論治。中醫(yī)認(rèn)為CVA的病位在肺，涉及肝、脾、腎，病因病機(jī)復(fù)雜，多以風(fēng)、痰、瘀、虛立論^［5］?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為CVA的病機(jī)與哮喘相同，主要為肺脾腎三臟虛損，痰飲內(nèi)生，外感風(fēng)邪，夾寒、熱、瘀而令肺失清肅，引發(fā)咳嗽，長(zhǎng)期咳嗽又致內(nèi)臟虛損，如此反復(fù)，病情纏綿難愈。本文基于“一氣周流”理論，從中氣升降角度探討兒童CVA的中醫(yī)診治，以期為該病的中醫(yī)臨床治療提供參考。

1? “一氣周流”理論概述

“一氣周流”理論，是黃元御學(xué)說(shuō)思想的精髓。該理論認(rèn)為，人體內(nèi)有一股無(wú)形之氣在不停的周流運(yùn)轉(zhuǎn)著，其源于先天元?dú)?，但靠后天中氣鼓?dòng)充養(yǎng)，藏于少陰腎水，在脾土升清的作用下，自左路化為清陽(yáng)上升，為肝木漸而為心火，然后在胃土降濁的作用下，自右路化為濁陰下降，為肺金漸而為腎水，形成了“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷担薪雇翚馕有?，人體“一氣”“如環(huán)無(wú)端，周流不息”的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)^［6］?！端氖バ脑础り庩?yáng)變化》曰：“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽(yáng)升降之樞紐，所謂土也”^［7］，強(qiáng)調(diào)中氣是人體的本氣，掌控人體氣機(jī)升降變化，脾胃作為升降樞紐，推動(dòng)清濁浮沉，化生四象五行，統(tǒng)領(lǐng)心肺肝腎四臟氣化，終以復(fù)圓之機(jī)促進(jìn)人體生命活動(dòng)^［8］。五臟以中土為樞，四象為輪，一身之氣升降有序，榮周不休，則百病不生。因此，治療疾病時(shí)以斡旋中土，恢復(fù)一身之氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)為目標(biāo)，是黃元御的主要理論特色。

2? 以“一氣周流”分析兒童CVA病機(jī)

“一氣周流”理論以中氣升降為核心，中氣是維持四維運(yùn)轉(zhuǎn)周流不休的動(dòng)力，中氣不足，則脾升胃降滯塞?！端氖バ脑础费裕骸拔竿劣肄D(zhuǎn)，肺金順下，霧氣降灑，津液流通，是以無(wú)痰，呼吸安靜，上下無(wú)阻，是以不嗽。胃土上逆，肺無(wú)降路，霧氣堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅礙，則咳嗽發(fā)作?！笨梢?jiàn)，咳嗽源于肺氣上逆，而肺氣上逆又源于中土虛衰^［9］?；凇耙粴庵芰鳌崩碚摲治鰞和疌VA的病機(jī)，中氣斡旋失司是兒童CVA發(fā)生的關(guān)鍵，脾虛痰伏，肝木郁滯，風(fēng)盛氣逆、肺氣虧虛，痰瘀互結(jié)、腎虛不納，命門(mén)火衰是兒童CVA發(fā)生、發(fā)展的重要因素。

2.1? 脾虛痰伏，斡旋失司? 脾主運(yùn)化，水谷精微的吸收輸布與水液的代謝均賴(lài)脾氣的推動(dòng)，正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”^［10］。若脾虛運(yùn)化水濕無(wú)力，水津失布，痰濁內(nèi)生，可上聚肺絡(luò)。日久，痰積蘊(yùn)于肺，便成為對(duì)外界環(huán)境敏感而發(fā)病的內(nèi)在因素，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性相似^［11］。兒童CVA中氣道攣急所致的咳嗽是標(biāo)象，雖表現(xiàn)為少痰或無(wú)痰，但氣道慢性炎癥是本質(zhì)，符合中醫(yī)“無(wú)形之痰”的理論，故宿痰伏肺仍是本病纏綿難愈和反復(fù)發(fā)作的“夙根”^［12］。小兒脾常不足，乳食不知自節(jié)，脾胃易為飲食所傷，脾失健運(yùn)，痰濁留滯肺臟，則見(jiàn)反復(fù)咳嗽等癥。脾為氣機(jī)升降之樞紐，脾虛中焦斡旋無(wú)力，可導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)一步妨礙脾氣的運(yùn)化，加重CVA病情。綜上可知，脾臟不僅是氣機(jī)調(diào)節(jié)的樞紐，又是CVA的關(guān)鍵臟器，中氣斡旋失司是兒童CVA的關(guān)鍵病機(jī)，脾虛痰伏為兒童CVA的重要病機(jī)。

2.2? 肝木郁滯，風(fēng)盛氣逆? 肝主疏泄，條暢全身氣機(jī)，肝氣條達(dá)則脾胃運(yùn)化如常，中氣充沛，五臟功能平衡有序。若肝氣郁滯，則必然影響脾胃運(yùn)化，使得中氣虛衰，升降變作，胃土上逆，帶動(dòng)肺氣上沖，又遇外邪閉塞皮毛，氣機(jī)不得外達(dá)反而壅塞于肺臟之中，勾動(dòng)氣機(jī)上沖喉嚨^［13］。李宗偉^［14］通過(guò)探討小兒咳嗽變異性哮喘中醫(yī)證候及相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)肝郁是其主要病理基礎(chǔ)。沈毅韻等^［15］研究發(fā)現(xiàn)疏肝平喘方對(duì)小兒CVA具有良好的臨床療效，能夠減輕咳嗽癥狀，改善中醫(yī)證候，抑制氣道炎癥。由此可知，從肝論治兒童CVA具有一定的理論基礎(chǔ)。此外，晁恩祥教授^［16］、汪受傳教授等^［17］諸多醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)邪為CVA的重要病因。肝主風(fēng)、主痙，風(fēng)氣通于肝，故外風(fēng)侵襲久必伏于肝，引動(dòng)肝風(fēng)，肝風(fēng)循經(jīng)上越，使肺失肅降，肺氣上逆發(fā)為咳嗽，且表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽或成痙攣性咳嗽；六淫致病，以風(fēng)為長(zhǎng)。風(fēng)為陽(yáng)邪，易耗陰液，肝陰不足，虛火上炎，熏灼肺津，故可見(jiàn)痰少、黏稠、難咯，或?yàn)樯倭堪咨菽?sup>［18^］。同時(shí)，小兒肺脾常不足，易受外邪所犯，小兒肝陽(yáng)常有余，邪易化熱、化火，肝火循經(jīng)上擾，侵襲肺臟，而致肺失清肅，發(fā)為咳嗽連作^［19］。

2.3? 肺金虧虛，痰瘀互結(jié)? 肺朝百脈，主治節(jié)，具有調(diào)節(jié)全身氣、血、津液運(yùn)行之功。通過(guò)調(diào)節(jié)一身之氣的升降出入，保持全身氣機(jī)順暢，通過(guò)朝百脈及氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，輔助心君，推動(dòng)和調(diào)節(jié)血的運(yùn)行^［20］。若肺氣虧虛，氣失治節(jié)，中氣運(yùn)行受阻，津液及血液失節(jié)，可致痰瘀留駐。小兒“脾常不足”，脾虛失運(yùn)，積滯內(nèi)停，氣滯不行，血行不暢，即成暗瘀，暗瘀阻滯絡(luò)脈，與伏風(fēng)相搏，肺失宣肅，氣道攣急，咳嗽纏綿^［21］。王文麗等^［22］研究發(fā)現(xiàn)痰瘀同治法可改善痰瘀互結(jié)的中醫(yī)證候，降低CVA模型大鼠慢性氣道炎癥反應(yīng)，調(diào)整免疫異常。綜上可知，痰瘀不僅是兒童CVA的重要病機(jī)，又是影響病情演變的重要因素。

2.4? 腎虛不納，命門(mén)火衰? 腎主納氣，腎隨肺右降以維持其納氣之功。脾胃為氣機(jī)升降的樞軸，若中氣不足，脾左升無(wú)力，往往導(dǎo)致肺右降失常，腎不納氣，日久及肺，導(dǎo)致肺失宣降，再遇外邪引觸，肺氣上逆，則出現(xiàn)咳嗽等癥。譚艷等^［23］認(rèn)為腎氣不足是兒童CVA發(fā)生的主要病因，腎虛納氣功能失常，臨床可見(jiàn)咳嗽頻發(fā)，臨床從腎論治療效顯著。小兒先天不足，命門(mén)火衰，CVA久咳不愈，損傷肺氣，累及的臟腑隨著病情加重而由肺及脾，由脾及腎，導(dǎo)致肺脾腎三臟陽(yáng)氣虛弱，虛陽(yáng)上浮，入肺而致咳嗽^［24］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為補(bǔ)腎可以改善人體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)皮質(zhì)激素的分泌，從而減輕氣道的慢性炎癥。以上均為從腎論治兒童CVA提供了理論參考。

3? 以“一氣周流”指導(dǎo)兒童CVA的治療

3.1? 斡旋中焦，健運(yùn)中土? 脾胃居中焦，主運(yùn)化水液，若中土虛衰，運(yùn)化失司，可致痰飲內(nèi)生，或再遇外邪引動(dòng)，上犯于肺，肺失宣降，可發(fā)為咳嗽。脾居中央以灌四臟，上可培土生金以生肺氣，下則充養(yǎng)先天以益腎氣，亦可化生氣血以養(yǎng)肝，故脾健則五臟俱榮^［25］。因此，恢復(fù)脾的運(yùn)化及中氣正常升降是兒童CVA治療的關(guān)鍵。又因脾虛痰伏為兒童CVA的重要病機(jī)，故臨床治療當(dāng)以健脾助運(yùn)，燥濕化痰為原則。可選《景岳全書(shū)》六安煎加減。方中半夏、陳皮理氣燥濕化痰為君藥，以?xún)糍A痰之器；茯苓益脾助陽(yáng)，淡滲除濕為臣藥；杏仁降氣止咳平喘，白芥子利氣豁痰、散寒通絡(luò)為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，是為使藥?？杉幼咸K子下氣定喘，止嗽消痰；萊菔子降氣止咳、化痰消食；僵蠶搜風(fēng)化痰、止痙祛風(fēng)。全方共奏健脾益氣，化痰止咳之功，旨在恢復(fù)中氣升降之功，促使臟腑氣機(jī)得以正常周流運(yùn)轉(zhuǎn)，則痰飲得消，咳嗽得止。

3.2? 祛風(fēng)調(diào)肝，暢達(dá)氣機(jī)? 肝喜暢達(dá)，其氣以升發(fā)為順，肺司呼吸，其氣以肅降為宜。肝氣條達(dá)和暢，則肺氣肅降如常。同時(shí)，肝脾二臟往往相互影響，互為因果。肝氣隨脾氣左升，以維持其疏泄之功；而脾氣的正常運(yùn)行，也離不開(kāi)肝氣的調(diào)節(jié)。因此，以“一氣周流”論治兒童CVA，應(yīng)在健脾助運(yùn)的同時(shí)，注意調(diào)肝理氣。臨床可選用小柴胡合四逆散加減。方中柴胡疏肝解郁，升發(fā)肝氣，并有較好的止咳作用；黃芩苦寒，清瀉少陽(yáng)郁熱，二藥散清相配，以助肝氣左升。枳實(shí)理氣消積，降胃濁以行脾胃之氣。芍藥柔肝平肝，斂陰和營(yíng)。半夏味辛，入肺胃經(jīng)，可除濕化痰，止咳降逆。生姜味辛性溫，可散寒發(fā)表，止咳化痰。二藥合用共降肺胃之氣，恢復(fù)中土升降樞機(jī)。人參、大棗、甘草益胃氣而健運(yùn)中土。全方共奏疏肝理氣，健脾和胃之功，既可條暢肝氣，恢復(fù)肺的正常肅降，又可疏肝助脾，恢復(fù)中氣升降，以期達(dá)到治愈兒童CVA的目標(biāo)。若木火邢金者，可在原方上合用黛蛤散以清肝瀉火止咳。另外，風(fēng)邪為兒童CVA的重要致病因素。CVA患兒咳嗽多表現(xiàn)為陣咳、嗆咳，攣急性咳嗽，咽癢即咳等，符合風(fēng)邪“善行而數(shù)變”，“無(wú)風(fēng)不作癢”的致病特點(diǎn)。治療時(shí)需把握內(nèi)外風(fēng)之別。治療外風(fēng)可用辛溫發(fā)散之品，如蘇葉、荊芥、防風(fēng)，炙麻黃等；蟲(chóng)類(lèi)藥物功擅搜風(fēng)通絡(luò)，其性走竄，可深入肺絡(luò)，祛除肺中伏風(fēng)，助肺氣宣降，能祛風(fēng)邪、解除氣道痙攣，為治療內(nèi)風(fēng)之首選，如蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎等。

3.3? 培土生金，化痰祛瘀? 肺居上焦，具有輔心行氣血之功。氣行則血行，若肺氣不足，氣血鼓動(dòng)無(wú)力，可導(dǎo)致瘀血內(nèi)留。瘀血日久，水液輸布受阻，則痰濁內(nèi)生，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。同時(shí)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰與瘀關(guān)系密切，痰滯可致瘀血形成，瘀血亦能變生為痰水，痰瘀內(nèi)伏于肺，結(jié)成窠臼，成為CVA形成的根本原因，同時(shí)也是咳嗽反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的主要原因^［26］。小兒脾常不足，感受外邪后，宿痰容易內(nèi)停于肺，肺道壅阻，肺失宣肅，氣機(jī)不暢，氣血失于調(diào)治可成瘀，日久亦可導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。清代程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》云：“久咳不己，當(dāng)補(bǔ)脾以生金，土旺金生，則肺氣不虛而肝氣不亢，咳嗽自愈”，說(shuō)明久咳嗽當(dāng)從脾土論治，脾土旺盛不虛，肺氣充盛，咳嗽可愈^［27］。臨床治療應(yīng)健脾補(bǔ)肺治其本，化痰祛瘀治其標(biāo)，標(biāo)本兼治，則病去咳止，可選用六君子湯合血府逐瘀湯加減。方中黨參、白術(shù)、甘草益氣健脾，培土生金，肺脾同治；茯苓益脾助陽(yáng)，淡滲除濕。桔梗、枳殼取其治痰治瘀先治氣之法，條暢上中二焦氣機(jī)；陳皮、半夏理氣燥濕，排痰飲而止咳嗽；川芎味辛性溫，活血行血化瘀，為血中氣藥，以疏調(diào)肺之氣血。當(dāng)歸性辛、微溫味甘，功善養(yǎng)血活血，瘀去而不傷血。赤芍、桃仁、紅花行氣活血化瘀?？壬跽呖杉有尤?、枇杷葉等以降氣化痰止咳。全方標(biāo)本同治，以復(fù)周身氣機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.4? 補(bǔ)腎固本，納氣止咳? 腎為氣之根，腎氣充足，攝納如常，呼吸之氣便可由肺氣肅降于腎。若先天不足，后天失養(yǎng)，生化乏源，或長(zhǎng)期勞累，耗傷腎精，導(dǎo)致腎失攝納，氣不歸元，而浮于上，則可出現(xiàn)咳嗽。臟腑氣機(jī)的正常運(yùn)行，既根于腎氣的推動(dòng)，又賴(lài)于中氣的升降斡旋，脾腎不足，臟腑氣化無(wú)力，氣機(jī)運(yùn)行失常，則一身之氣運(yùn)行障礙^［28］，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。正如《醫(yī)貫》云：“故咳嗽者，必責(zé)之肺，治之法，不在乎肺，而在于脾；不專(zhuān)于脾，而反歸重于腎。蓋脾者，肺之母，腎者，金之子……”。由此可知肺、脾、腎三臟是咳嗽的主要病位所在，而腎虛又是久咳的發(fā)病之本。腎主水，具有蒸騰氣化之功，而小兒腎常不足，咳嗽日久，損傷腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虛則水無(wú)所主，水妄行而上逆于肺，肺失宣肅則為咳。故腎虛不納，命門(mén)火衰是其CVA發(fā)生的重要病機(jī)，治療上應(yīng)重視補(bǔ)腎固本，主方采用金匱腎氣丸加減。全方由六味地黃丸加肉桂、附子組成，肉桂、附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，余六味藥物滋補(bǔ)腎陰，以實(shí)現(xiàn)陰陽(yáng)并補(bǔ)、補(bǔ)腎納氣之功，則氣有所歸，咳嗽自止。

4? 小結(jié)

綜上所述，從“一氣周流”理論分析兒童CVA的病機(jī)，中土虛衰，氣機(jī)升降失常，痰飲內(nèi)伏，肝氣郁滯，風(fēng)邪犯肺，肺氣不足，痰瘀互結(jié)，腎失攝納是本病的病機(jī)特點(diǎn)。治療上以恢復(fù)中氣斡旋為核心，靈活運(yùn)用氣機(jī)升降變化，結(jié)合健運(yùn)中土、祛風(fēng)調(diào)肝、補(bǔ)益肺脾，化痰祛瘀、補(bǔ)腎固本之法，以復(fù)一氣周流，促使本病漸愈。該理論以中土為軸，陰陽(yáng)氣機(jī)左升右降為基本運(yùn)行模式，強(qiáng)調(diào)脾胃的樞軸功能及肝肺脾腎多臟器氣機(jī)的全局變化，為臨床治療小兒CVA提供了新思路。

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（收稿日期：2022-10-12）