張琳婷 于盛衛(wèi) 楊青 王凱麗 孫麗君 黨毓起

摘要：介紹黨毓起主任醫(yī)師運(yùn)用中醫(yī)藥治療糖尿病認(rèn)知功能障礙的臨床經(jīng)驗(yàn)。主要從糖尿病認(rèn)知功能障礙的病因、病機(jī)及診治等方面展開論述，黨毓起主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)該病屬中醫(yī)“呆癥”范疇，病機(jī)責(zé)之于“本虛標(biāo)實(shí)”，治法應(yīng)遵循“辨病論治，標(biāo)本同治”原則，治法以健脾益腎、祛瘀化痰解毒為主，配合合理的飲食及鍛煉，整體審查、病癥結(jié)合，可有效緩解患者的臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，降低發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：糖尿病認(rèn)知功能障礙；虛痰瘀毒；黨毓起；臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R587.1????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ?????文章編號(hào)：1007-2349（2023）06-0009-03

黨毓起主任醫(yī)師是自治區(qū)名中醫(yī)，寧夏“塞上名醫(yī)”，第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，寧夏中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)主任委員，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作30余年，重視勤求古訓(xùn)、博采眾方、古今并存、勇于創(chuàng)新，以健脾補(bǔ)腎、化痰祛瘀解毒法為主，防治內(nèi)科疾病。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益頗多，現(xiàn)將其治療糖尿病認(rèn)知功能障礙的治療思想診療思路、用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

目前，隨著現(xiàn)代人生活水平的提高及生活方式的改變，我國(guó)2型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）的發(fā)病率正在不斷上升。近期研究指出，我國(guó)18歲及以上人群T2DM的患病率為11.2%，并且60歲以上的老年人患病率在20%以上^［1-2］。正如人們逐漸認(rèn)識(shí)到的，糖尿病的并發(fā)癥可以危害身體的各個(gè)器官。其中，糖尿病對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響正在逐漸受到人們的重視，人們發(fā)現(xiàn)，糖尿病會(huì)導(dǎo)致人的大腦發(fā)生漸進(jìn)性的結(jié)構(gòu)損傷和功能改變，逐步引起糖尿病認(rèn)知功能障礙（diabetic cognitive impairment，DCI）^［3］。認(rèn)知功能障礙在中老年人群中發(fā)病率逐漸上升，但是有報(bào)道指出，DCI發(fā)病率高達(dá)9.9%^［4］，毫無(wú)疑問(wèn)，糖尿病認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展過(guò)程是個(gè)長(zhǎng)期且不可逆轉(zhuǎn)的過(guò)程，在這一過(guò)程中，糖尿病認(rèn)知功能障礙患者的生活質(zhì)量明顯下降，使患者及家屬對(duì)治療該病的自信心倍受打擊、逐漸給社會(huì)及家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，對(duì)該病的研究也產(chǎn)生了很大的阻礙。

1? 病因病機(jī)

1.1? 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DCI病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)? DCI是糖尿病引起的一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)為思維緩慢、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降，學(xué)習(xí)、記憶、理解能力等認(rèn)知能力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)生活不能自理^［5］。DCI是有多方面、多環(huán)節(jié)的致病過(guò)程。目前認(rèn)為T2DM合并MCI的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，目前尚未有統(tǒng)一定論，故其病因和發(fā)病機(jī)制有待于進(jìn)一步完全闡明?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的病因主要包括：高血壓、高血脂（血漿甘油三酯和膽固醇水平升高）、低血糖、高血糖、糖化血紅蛋白升高、胰島素抵抗（insulin resistance，IR）、微血管并發(fā)癥（主要包括：視網(wǎng)膜、腎臟和周圍神經(jīng)病變）、血腦屏障損傷、下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)異常等；其病理機(jī)制主要有：血管損傷、神經(jīng)遞質(zhì)的變化（主要指乙酰膽堿）、胰島素生長(zhǎng)因子變化、Ca²⁺穩(wěn)定的破壞、海馬突觸可塑性變化、中樞神經(jīng)損傷、長(zhǎng)期高血糖致腦損傷、氧化應(yīng)激或者晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）等的積累對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生毒性作用，β淀粉樣蛋白沉積（β-Amyloid deposition），tau蛋白異常磷酸化、線粒體功能障礙等^［4-5］。

1.2? 中醫(yī)學(xué)對(duì)DCI病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)? 至今，中醫(yī)學(xué)對(duì)該病已有相關(guān)認(rèn)識(shí)，DCI屬于中醫(yī)“消渴呆病”“消渴腦病”等的范疇。與中醫(yī)學(xué)所講的“整體觀”相一致，消渴類病所導(dǎo)致的慢性并發(fā)癥正在逐漸損害機(jī)體的五臟六腑，從而損傷人體的生理功能。古有《圣濟(jì)總錄》中記載“消渴日久，健忘怔忡”，且《蘭室秘藏》中也有“消渴，久則上下齒皆麻……喜怒善忘”的論述，正是強(qiáng)調(diào)了消渴類病會(huì)對(duì)腦產(chǎn)生一定的損傷，使得機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的認(rèn)知障礙癥狀?！额愖C治裁》記載：“夫人之神宅于心，心之精依于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記性所憑也。”腦為髓海，髓海滿溢與否均取決于腎精的充足。髓海充足，則心神靈敏，思維敏捷，若不足，則詞不達(dá)意，神昏不聰。王清任認(rèn)為“瘀血也令人善忘”，表明瘀血在呆病發(fā)病中發(fā)揮著重要的作用。當(dāng)然，我國(guó)古代醫(yī)學(xué)對(duì)此病的治療也有一定的認(rèn)識(shí)，例如早在《普濟(jì)方·消渴門》中就有記載：“麥門冬丸治消渴心煩悶、健忘怔忡”。

1.3? 黨毓起主任醫(yī)師對(duì)糖尿病認(rèn)知功能障礙的認(rèn)識(shí)? 黨毓起主任醫(yī)師認(rèn)為DCI病位在腦，其病因無(wú)外乎內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因三者。其中內(nèi)因主要是指糖毒，外因指痰瘀毒邪，李怡等^［6］的研究結(jié)果相一致，而其發(fā)病機(jī)理主要責(zé)之于：先天（腎水）后天（脾土）虧虛，痰瘀毒邪阻滯腦絡(luò)；其中先后天虧虛當(dāng)為病之本，痰瘀毒邪阻絡(luò)發(fā)為病之標(biāo)。人是一個(gè)整體，中醫(yī)注重“整體觀”，所謂“久病必虛”，消渴病日久，機(jī)體的五臟六腑均可受損。脾腎二臟相輔相成，脾（土）克腎（水），土氣的平穩(wěn)可制約水氣的過(guò)度潛降，從而減少糖尿病患者多尿之癥。后天（脾土）虧虛，無(wú)力濡養(yǎng)先天腎（水），腎（水）受損，無(wú)以滋養(yǎng)后天。腎虛及脾，脾主運(yùn)化功能受損，則津液的生成、運(yùn)化功能失常，水濕積聚而形成痰濕，濕為陰邪，濕性重著黏膩，壅滯血絡(luò)，痰阻血運(yùn)，血液運(yùn)行不暢，久致瘀血。這與王永炎院士經(jīng)過(guò)多年治療腦病臨床經(jīng)驗(yàn)所得“濁毒痹阻腦絡(luò)”的觀點(diǎn)不約而同。發(fā)病過(guò)程中痰瘀互結(jié)，化毒為害，損及腦竅，蒙蔽心神，加以腦之髓海虧虛，致使神機(jī)失用，清氣不升，出現(xiàn)呆鈍、健忘等腦病。

2? 理法方藥解析

黨毓起主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)勤求古訓(xùn)，重視“治病必求于本”之說(shuō)法，針對(duì)DCI的病因病機(jī)，認(rèn)為該病的治法應(yīng)遵循“辨病論治、標(biāo)本同治”的原則，治以健脾益腎為主、祛瘀化痰解毒之法為輔，逐漸形成了以“健脾補(bǔ)腎化痰祛瘀解毒膠囊”為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)方，配合合理的飲食及鍛煉，逐步提高患者的生活質(zhì)量，有效降低DCI患者發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。健脾補(bǔ)腎化痰祛瘀解毒膠囊的方藥組成主要有：黃精、菟絲子、補(bǔ)骨脂、枸杞子、黃芪、黨參、茯苓、乳香、沒藥、川芎、葛根、牛膝、山楂、半夏、水蛭等藥物。其中黃精、菟絲子、補(bǔ)骨脂、枸杞子共為君藥，共奏健脾益腎之效，以消先后天之本虧虛之憂；且補(bǔ)骨脂性溫，味辛、苦，可溫腎助陽(yáng)；黃精、菟絲子共用，補(bǔ)氣之中不忘填精，重在補(bǔ)腎精。黃精著重補(bǔ)脾土以養(yǎng)后天，枸杞子、菟絲子補(bǔ)腎水以充先天，令先后天皆有所補(bǔ)，陰陽(yáng)平衡。重用此四味為君藥，以使滋補(bǔ)之效更彰，期待提升機(jī)體免疫功能，恢復(fù)自身生理功能。黃芪、黨參、茯苓共為臣藥，以益氣健脾、利水滲濕，乳香、沒藥、牛膝、水蛭為佐藥，以活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，川芎、葛根、半夏為使藥，以行氣祛痰。全方共奏健脾益腎、祛瘀化痰解毒之效，標(biāo)本兼顧，在扶助正氣的同時(shí)祛除脈道的病理產(chǎn)物。且健脾補(bǔ)腎化痰祛瘀解毒膠囊具有良好的降血糖作用，能改善胰島素敏感性，抑制炎癥反應(yīng)，治療糖尿病并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化^［7］。亦有學(xué)者認(rèn)為^［8］：該藥可以有效地控制血糖，調(diào)節(jié)血脂代謝，改善下肢血管功能和血流動(dòng)力學(xué)。黨毓起主任醫(yī)師認(rèn)為該藥對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化及下肢血液循環(huán)有所改善，那么，對(duì)腦部的血液循環(huán)亦有益。

3? 典型病案

馬某某，男，58歲，農(nóng)民，文化程度：高中。2021年5月23日初診。主訴：記憶力下降、健忘半年余?，F(xiàn)病史：患者半年前因勞累及情緒波動(dòng)后，自覺記憶力下降、眠差、多夢(mèng)易醒，伴見耳鳴，耳鳴呈嗡嗡聲，晨起口干口苦明顯，多次出門忘帶鑰匙，忘記物品存放處，嚴(yán)重影響日常生活，遂前來(lái)就診。刻下癥見：記憶力下降，反應(yīng)遲鈍，眠差，不易入睡，寐而多夢(mèng)易醒，伴見頭暈、耳鳴、腰膝酸軟，晨起口干口苦明顯，口中黏膩不爽，周身倦怠乏力，形體消瘦，納差，食欲不振，大便干，兩日一行，小便頻，夜尿4-5次。近期體重未見明顯改變。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)澀。

既往史：T2DM病史20余年，口服恩格列凈10mg po qd、阿卡波糖50mg po tid以控制血糖，自述血糖控制尚可（具體不詳，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖）。

輔助檢查：血壓：134/85 mmHg，查空腹血糖10.28 mmol/L，糖化血紅蛋白13.4%；簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分：25分，長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）評(píng)分：28.5分，生活能力評(píng)定量表（ADL）：90分。

中醫(yī)辨?。合什〈舭Y。辨證：脾腎虧虛，痰瘀毒滯證。治以健脾益腎、祛瘀化痰解毒為主，方選健脾補(bǔ)腎化痰祛瘀解毒膠囊加減。具體處方如下：黃芪20 g，菟絲子20 g，補(bǔ)骨脂20 g，枸杞子20 g，黨參10 g，茯苓10 g，黃精15 g，茯神30 g，乳香15 g，沒藥15 g，川芎10 g，葛根10 g，牛膝10 g，山楂15 g，半夏6 g，水蛭3 g，7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。繼續(xù)口服恩格列凈、阿卡波糖以控制血糖，并囑患者勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志。

2021年6月2日，二診：患者自覺記憶力較前無(wú)下降，健忘癥狀較前稍改善，反應(yīng)較前好轉(zhuǎn)，眠較前稍改善。輔助檢查：血壓：126/75 mmHg，查空腹血糖7.2 mmol/L，MMSE評(píng)分：26分，ADL：90分。治療：于前方基礎(chǔ)上加制遠(yuǎn)志、益智仁各10 g，共7劑以鞏固療效，囑患者適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、積極參加益智活動(dòng)。

2021年6月12日，三診：患者神清，精神可，自述記憶力較前無(wú)下降，健忘癥狀較前明顯改善，思維如常，日常生活不受影響，納眠較前均有所改善。輔助檢查：查空腹血糖6.4-7.0mmol/L，MMSE評(píng)分：27分，ADL：90分。治療：于前方基礎(chǔ)上去山楂、半夏、水蛭，更改黃芪、枸杞子劑量為10 g，繼服10劑，囑患者低鹽低脂糖尿病飲食，暢情志。

2021年9月30日，隨診：患者自覺神清，精神可，思維敏捷如前，不影響日常生活。輔助檢查：查腎功：葡萄糖：7.4mmol/L，糖化血紅蛋白：6.3%。

按：正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極?！被颊攥F(xiàn)年近六旬，腎氣虧虛，且平素勞累，失于調(diào)攝，脾氣亦虛。腎精不足，致腦髓失充、神明失司，而見記憶力下降、健忘等癥。腎開竅于耳，腎精虧虛，精微不能上榮腦竅，致頭暈耳鳴；脾腎兩臟相輔相成，正如明代李中梓《醫(yī)宗必讀·卷六·虛勞》曰：“脾、腎者，水為萬(wàn)物之元，土為萬(wàn)物之母，二臟安和，一身皆治，百病不生……故脾安則腎愈安也?！蓖瑫r(shí)，腎精虧虛無(wú)以充養(yǎng)脾臟，脾主肌肉四肢，脾虛則氣血化生無(wú)源，無(wú)力濡養(yǎng)四肢百骸，而見患者形體消瘦，周身倦怠乏力；脾虛無(wú)力運(yùn)化水濕，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀滯，則有口干口苦、口中黏膩、納差，食欲不振等癥，所謂“陽(yáng)入陰則寐，陽(yáng)出于陰則窹”，先后天受損，陰陽(yáng)失衡，致夜間陽(yáng)不入陰，從而出現(xiàn)失眠之癥；且陰陽(yáng)互根互用，腎精虧虛，日久損及腎陽(yáng)，陽(yáng)虛溫化失司，小便頻，夜尿4～5次。黨毓起主任醫(yī)師以健脾補(bǔ)腎化痰祛瘀解毒膠囊為基礎(chǔ)方，辨病論治，標(biāo)本同治，隨癥加減，使患者先后天皆有所補(bǔ)，扶助正氣的同時(shí)有效祛除病理產(chǎn)物，使患者的身體逐漸達(dá)到陰平陽(yáng)秘的理想狀態(tài)，恢復(fù)其正常的生活。

4? 小結(jié)

現(xiàn)如今，2 型糖尿病的發(fā)病率與其并發(fā)癥DCI呈正相關(guān)，DCI正在不斷地威脅著人們的生活，使人們的生活質(zhì)量下降，該病逐漸成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)，并進(jìn)行多方位的研究？但目前對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)理及治療等尚未有一規(guī)范、統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)仍處于探索階段，中醫(yī)藥在該病的治療方面，有其獨(dú)特的療效。黨毓起主任醫(yī)師認(rèn)為該病病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，治法以“健脾補(bǔ)腎，祛瘀化痰解毒”為主，在臨床診療方面，多能有所療效，故筆者總結(jié)其治療經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床治療該病提供一新的思路。

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（收稿日期：2022-08-18）