邵景 曹瑛 朱妍 吳瑞

1慶陽市人民醫(yī)院護(hù)理部 745000；2慶陽市人民醫(yī)院放療中心 745000；3聯(lián)勤保障部隊(duì)940醫(yī)院門診部 730050

宮頸癌是原發(fā)在宮頸部位的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，晚期可出現(xiàn)陰道出血、尿頻、尿急及下肢腫痛等癥狀，導(dǎo)致患者身心嚴(yán)重受損，易出現(xiàn)恐慌、焦慮及抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔1-2〕。目前，宮頸癌的治療方式以手術(shù)及放療為主，但放療期間患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，同時(shí)會(huì)引起惡心、嘔吐、骨髓抑制及放射性腸炎等并發(fā)癥〔3-4〕，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)及生活質(zhì)量。而隨著生活水平的提高及優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念的不斷深入，基本的疾病治療已無法滿足患者的需求，如何給予患者更加優(yōu)質(zhì)、有效的護(hù)理服務(wù)，成為臨床護(hù)理工作的重中之重〔5〕。風(fēng)險(xiǎn)管理策略是有組織、系統(tǒng)地消除或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及對(duì)患者、醫(yī)院造成的危害及損失，是一種超前的護(hù)理管理模式〔6〕。尹哲等〔7〕構(gòu)建了科學(xué)、可靠的惡性腫瘤患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)風(fēng)險(xiǎn)管理體系，為惡性腫瘤患者PICC全程、全面管理及維護(hù)策略的制定提供了理論依據(jù)。本研究旨在探討基于風(fēng)險(xiǎn)管理策略的護(hù)理干預(yù)模式在宮頸癌患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年6月至2019年5月慶陽市人民醫(yī)院收治的宮頸癌患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和管理組，各45例。管理組年齡30～55歲，平均(41.76±5.93)歲；文化程度：小學(xué)及初中15例，高中及中專21例，大專及以上9例；臨床分期：Ⅰb1期11例，Ⅰb2期16例，Ⅱa期18例。對(duì)照組年齡30～55歲，平均(40.91±5.47)歲；文化程度：小學(xué)及初中13例，高中及中專25例，大專及以上7例；臨床分期：Ⅰb1期12例，Ⅰb2期17例，Ⅱa期16例。兩組患者年齡、文化程度及臨床分期等基本資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)影像學(xué)及病理檢查符合宮頸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且接受放射治療；③卡氏評(píng)分(KPS評(píng)分)〔8〕≥60分；④溝通意識(shí)良好，具備良好語言交流能力；⑤患者及其家屬知情本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神障礙或嚴(yán)重心、肝及腎等器官疾?。虎谀[瘤復(fù)發(fā)或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③伴有其他部位腫瘤；④處于妊娠期或哺乳期。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、發(fā)癥護(hù)理、功能鍛煉指導(dǎo)及出院指導(dǎo)等。管理組在此基礎(chǔ)上接受基于風(fēng)險(xiǎn)管理策略的護(hù)理干預(yù)模式。

1.2.2基于風(fēng)險(xiǎn)管理策略的護(hù)理干預(yù)模式 成立風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理小組，小組成員包含1名宮頸癌?？漆t(yī)師、1名風(fēng)險(xiǎn)管理專家、1名心理醫(yī)師、1名康復(fù)理療師、1名護(hù)士長(zhǎng)及5名?？谱o(hù)士，所有成員均已接受且通過風(fēng)險(xiǎn)管理策略及宮頸癌放療相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)與考核，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)與護(hù)理指導(dǎo)，專科護(hù)士負(fù)責(zé)根據(jù)構(gòu)建好的護(hù)理干預(yù)模式進(jìn)行護(hù)理工作，并協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)與相關(guān)醫(yī)師保持密切溝通協(xié)作，培訓(xùn)內(nèi)容包含宮頸癌病因、治療方式、相關(guān)并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)管理理念等，并召開小組會(huì)議，通過查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)宮頸癌放療期間存在或潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論，在風(fēng)險(xiǎn)管理專家的指導(dǎo)下制定風(fēng)險(xiǎn)管理方案，本次基于風(fēng)險(xiǎn)管理策略的護(hù)理干預(yù)模式主要分為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及策略實(shí)施三個(gè)部分，具體護(hù)理路徑：(1)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：根據(jù)基于風(fēng)險(xiǎn)管理策略的護(hù)理干預(yù)模式識(shí)別患者存在的護(hù)理問題。①與患者進(jìn)行溝通交流，全面評(píng)估患者病情、身體狀況、心理狀況、疾病認(rèn)知及家庭狀況等情況，并通過頭腦風(fēng)暴會(huì)議的形式根據(jù)患者實(shí)際情況識(shí)別患者放療期間可能出現(xiàn)的問題，如心理問題、骨髓抑制、放射性直腸炎、局部感染等；②評(píng)估護(hù)理人員的宮頸癌放療知識(shí)及護(hù)理技能水平，包含疾病知識(shí)、放療方案、常見并發(fā)癥與預(yù)防等內(nèi)容，識(shí)別護(hù)理人員可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。(2)風(fēng)險(xiǎn)分析：根據(jù)患者存在的護(hù)理問題進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析。①組織護(hù)理人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別結(jié)果展開討論，探求有效解決方法，鼓勵(lì)護(hù)理人員充分表達(dá)自身看法、工作經(jīng)驗(yàn)及建議，增強(qiáng)護(hù)理人員自我保護(hù)意識(shí)及溝通協(xié)作意識(shí)，強(qiáng)調(diào)以患者為根本，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理；②明確管理重點(diǎn)，通過魚骨圖、評(píng)判矩陣及統(tǒng)計(jì)結(jié)果等形式計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值，按照風(fēng)險(xiǎn)值相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)問題由高至低進(jìn)行排序，選擇選定等限制最大的風(fēng)險(xiǎn)問題為管理重點(diǎn)，并引入持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)模式，制定可行計(jì)劃與改進(jìn)目標(biāo)。(3)策略實(shí)施與評(píng)價(jià):根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果,有針對(duì)性地給予患者護(hù)理措施。①對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)及考核,要求其熟練掌握放療相關(guān)知識(shí)及護(hù)理技能,講解放療常見并發(fā)癥及預(yù)防或處理措施,強(qiáng)調(diào)密切監(jiān)測(cè)放療期間患者身心變化情況;②對(duì)護(hù)理人員開展層級(jí)管理,分為護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士三個(gè)等級(jí),化療前由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行檢查及宣教,護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)責(zé)任護(hù)士護(hù)理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)與總結(jié),及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)落實(shí)情況及遇到的困難,護(hù)士長(zhǎng)對(duì)相應(yīng)問題進(jìn)行評(píng)估后,共同制定有效解決方案;③加強(qiáng)健康宣教,放療開始前1～2 d,開展集體健康講座,講解放療相關(guān)知識(shí)、常見不良反應(yīng)、康復(fù)訓(xùn)練等知識(shí),并積極與每名患者進(jìn)行一對(duì)一溝通交流,鼓勵(lì)患者充分表達(dá)自身感受、需求及疑問,給予患者解答與鼓勵(lì);④每次放療前積極與患者進(jìn)行溝通交流,通過贊賞性語言、肢體撫觸等形式使患者保持心態(tài)平和,引導(dǎo)患者宣泄負(fù)性情緒,并強(qiáng)調(diào)配合治療的重要性;⑤積極心理干預(yù),患者住院期間給予正念減壓療法〔9〕,通過集體講座、病友活動(dòng)、情景模擬、音樂療法、正念冥想及正念呼吸等干預(yù)形式,持續(xù)提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知,引導(dǎo)患者互相認(rèn)識(shí)、互相鼓勵(lì)及互相幫助,并布置家庭作業(yè),要求患者回顧實(shí)際感受及每日書寫日記,對(duì)每日發(fā)生的有意義、值得紀(jì)念或感恩的事或人進(jìn)行記錄;⑥加強(qiáng)對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防、識(shí)別及處理,嚴(yán)格遵守消毒隔離制度與無菌技術(shù)要求,重視陰道沖洗、肛門與會(huì)陰部清潔,加強(qiáng)照射野皮膚護(hù)理,密切觀察患者有無腸道刺激癥狀,盡可能避免反復(fù)穿刺,積極變換患者體位,當(dāng)患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時(shí),及時(shí)上報(bào)主治醫(yī)生進(jìn)行處理;⑦告知患者照射前不宜進(jìn)食,照射后需靜臥休息30min,保持清淡飲食,多食蔬菜、水果及多飲水,并根據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)飲食方案進(jìn)行調(diào)整,如對(duì)于存在放射性直腸炎的患者,宜少食多餐、多進(jìn)食產(chǎn)氣少的食物等,對(duì)于出現(xiàn)骨髓抑制的患者,注意多進(jìn)食高蛋白、高熱量及富含維生素的食物等;⑧要求家屬積極參與風(fēng)險(xiǎn)管理,尤其是患者的配偶,注意培訓(xùn)其與患者的溝通技巧與方式,講解患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及情緒波動(dòng),告知其應(yīng)與患者保持積極溝通,多傾聽、理解。接納、鼓勵(lì)及幫助患者;⑨通過視頻講解、親身示范等形式講解康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí),指導(dǎo)患者每日進(jìn)行步行鍛煉、控尿功能鍛煉、肛提肌鍛煉及凱格爾盆底肌訓(xùn)練等康復(fù)鍛煉,同時(shí)要求患者配偶盡可能陪伴、參與及督促患者保持康復(fù)鍛煉,并要求患者每日記錄鍛煉情況及康復(fù)效果,定期反饋給醫(yī)護(hù)人員,便于醫(yī)護(hù)人員根據(jù)其實(shí)際情況合理調(diào)整鍛煉計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包含惡心嘔吐、肺部感染、放射性直腸炎及骨髓抑制等。②采用中文版癌癥自我管理效能感量表(SUPPS)〔10〕評(píng)估兩組患者自我管理效能，該量表包含三個(gè)維度，分別為正性態(tài)度、自我決策及自我減壓，共28個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分別代表沒有信心(1分)、有一點(diǎn)信心(2分)、有信心(3分)、很有信心(4分)級(jí)非常有信心(5分)，總分140分，總分越高表明自我管理效能感越高。③采用宮頸癌治療功能評(píng)價(jià)量表(FACT-Cx)〔11〕評(píng)估患者生活質(zhì)量，該量表由癌癥功能評(píng)價(jià)量表(FACT-G)及宮頸癌分量表(CxCS)兩個(gè)分量表組成，其中FAVT-G量表包含4個(gè)維度，分別為軀體狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況及功能狀況，共27個(gè)條目，CxCS量表共15個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，分別代表一點(diǎn)也不(0分)至非常同意(4分)，得分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)管理策略的護(hù)理干預(yù)模式后,管理組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率〔n(%)〕

2.2 兩組患者自我管理效能感評(píng)分

實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)管理策略的護(hù)理干預(yù)模式后，管理組患者自我管理效能感總分及各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自我管理效能感(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分

實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)管理策略的護(hù)理干預(yù)模式后，管理組患者軀體狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況及CxCS各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分(分，

3 討論

宮頸癌是嚴(yán)重威脅女性生命健康安全的婦科惡性腫瘤，其在我國(guó)的發(fā)病率占女性生殖道惡性腫瘤的首位，且呈年輕化趨勢(shì)〔12〕。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示〔13-14〕，全球每年約有52 800例宮頸癌新發(fā)病例，其中85.0%發(fā)生于發(fā)展中國(guó)家，而我國(guó)每年新發(fā)病例約占全球總數(shù)的28.8%。放射治療是宮頸癌的主要治療方式之一，但患者在放療期間易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，以及一系列并發(fā)癥，加之受疾病本身及治療的影響，患者容易出現(xiàn)女性生理功能降低甚至喪失，給患者留下巨大心理陰影，對(duì)其家庭及婚姻關(guān)系造成不利影響，從而加重患者的身心負(fù)擔(dān)，降低患者生活質(zhì)量〔15-16〕。因此，探究一種有效的護(hù)理干預(yù)模式，加強(qiáng)對(duì)宮頸癌患者放療期間相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的管理，對(duì)提升治療效果及患者生活質(zhì)量具有重要意義。

風(fēng)險(xiǎn)管理策略目的在于預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，是較為先進(jìn)的護(hù)理管理方法。楊斯棋等〔17〕將風(fēng)險(xiǎn)管理策略應(yīng)用于乳腺癌化療患者的護(hù)理中，通過實(shí)施建立風(fēng)險(xiǎn)管理制度、調(diào)查醫(yī)護(hù)人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知情況、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及管理策略落實(shí)等策略，觀察組患者護(hù)理缺陷發(fā)生率及護(hù)理投訴率顯著低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，化療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分顯著高于對(duì)照組。本研究對(duì)宮頸癌患者放療期間存在或潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，并明確風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)問題，制定相應(yīng)針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)管理策略，通過提升護(hù)理人員對(duì)宮頸癌放療期間相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知、識(shí)別、預(yù)防及處理能力，提升護(hù)理人員相關(guān)專業(yè)操作技能，進(jìn)行層級(jí)管理策略，將護(hù)理任務(wù)條理化、細(xì)節(jié)化及責(zé)任化，以盡可能降低因護(hù)理人員自身不足造成的風(fēng)險(xiǎn)；通過加強(qiáng)健康宣教、積極溝通交流與心理干預(yù)、正念減壓療法、書寫日記、加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防、針對(duì)性飲食指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者配偶積極配合等措施，充分滿足患者的需求，最大限度緩解患者放療期間身心癥狀，以保證治療效果及提升患者生活質(zhì)量。本研究說明基于風(fēng)險(xiǎn)管理策略的護(hù)理干預(yù)模式能有效識(shí)別宮頸癌放療期間相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而制定相應(yīng)護(hù)理措施及管理策略，能有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者自我管理效能感，提升患者生活質(zhì)量，與王丹環(huán)等〔18〕的研究結(jié)果相符。

綜上所述，將基于風(fēng)險(xiǎn)管理策略的護(hù)理干預(yù)模式應(yīng)用于宮頸癌放療患者中，能有效識(shí)別相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，可顯著降低患者放療期間并發(fā)癥的發(fā)生率，提升患者自我管理效能感，緩解患者身心癥狀，從而提升患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突