王蘭 黃巧玲

襄陽市中心醫(yī)院腫瘤科 441021

我國乳腺癌的年增長率高于其他國家，并且逐漸年輕化〔1〕?；熓侨橄侔┑闹委煼椒ㄖ唬饕峭ㄟ^靜脈輸注化療藥物以殺滅癌細胞。姑息化療是針對無手術、放療指征的晚期惡性腫瘤患者的一種治療方法。晚期乳腺癌的患者會出現(xiàn)不同程度的惡病質(zhì)，不僅承受癌痛、功能衰退，還要面對死亡逼近的恐懼、絕望和無助，心理和生理上都承受著巨大的痛苦〔2〕。疼痛、疲乏、睡眠障礙都在該類患者中比較常見。多學科協(xié)作(MDT)精準疼痛護理是多種學科共同參與的疼痛護理模式，可為患者提供個體化、?？苹淖o理，有利于充分發(fā)揮各學科的優(yōu)勢，解決護理難題〔3〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取襄陽市中心醫(yī)院2019年8月至2020年8月收治的78例進行姑息化療的乳腺癌患者為研究對象，探討MDT精準疼痛護理的實施效果。納入標準：①均乳腺癌的診斷標準，且經(jīng)病理學證實Ⅲ～Ⅳ期肺癌；②年齡≥18歲，≤60歲，均為女性；③語言表達、理解能力正常；④自愿參與研究；⑤預計生存期>3個月，但<6個月；⑥姑息化療；⑦疼痛評分>4分，需要藥物干預。排除標準：①合并有其他非癌性疾病引起的疼痛；②拒絕了解病情者；③精神障礙、智力缺陷，既往焦慮癥、抑郁史；④不能完成整個研究；⑤聽覺功能障礙或溝通障礙；⑥卡氏功能狀態(tài)評分(KPS)<50分；⑦因病情惡化或其他原因退出者；采用隨機分組分為對照組和觀察組各39例。對照組年齡(53.45±7.81)歲。體重指數(shù)(22.31±2.28)kg/m2；TNM 分期：Ⅲb 期 16例，Ⅳ期23例；病理類型：浸潤性導管癌25例，浸潤性小葉癌10例，髓樣癌4例；婚姻狀況：已婚35例，未婚4例；文化程度：小學及以下15例，初中10例，高中及中專9例，大專及以上5例。觀察組年齡(63.45±7.81)歲;體重指數(shù)(22.31±2.28)kg/m2；TNM 分期：Ⅲb 期 20例，Ⅳ期 19例。病理類型：浸潤性導管癌23例，浸潤性小葉癌12例，髓樣癌4例；婚姻狀況：已婚36例，未婚3例；文化程度：小學及以下13例，初中8例，高中及中專11例，大專及以上7例。兩組患者的一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

兩組的姑息化療方案可比，同時給予鎮(zhèn)痛治療，由主治醫(yī)師出具鎮(zhèn)痛方案。對照組采用對照組采用常規(guī)護理，包括生命體征監(jiān)測、注射鎮(zhèn)痛藥、飲食指導、心理干預、化療護理等。觀察組在對照組的基礎上采用MDT精準疼痛護理，內(nèi)容如下。

1.2.1組建多學科精準疼痛護理小組 由科室主任、護士長擔任小組組長，成員包括主治醫(yī)師、1名心理治療師、3名?？谱o士、1名營養(yǎng)師。醫(yī)師負責制定患者的化療、鎮(zhèn)痛方案，心理治療師負責患者的心理咨詢、心理支持，?？谱o士負責提供日常護理，如個體化疼痛護理、環(huán)境護理等，還負責數(shù)據(jù)收集、整理、統(tǒng)計，營養(yǎng)師負責營養(yǎng)方案的制定及干預。組間MDT疼痛干預微信群，用于日常工作的討論。

1.2.2培訓 小組成立以后組織培訓學習〔4〕，包括目前國內(nèi)外惡性腫瘤疲乏/癌痛/睡眠評估、疼痛干預的實施方法、內(nèi)容、鎮(zhèn)痛藥的正確使用、護患溝通技巧及注意事項、化療不良反應的預防等，方式有專家指導、外派學習、網(wǎng)絡講座、案例分析等，時間為2周。培訓結(jié)束后隨機抽取5名患者的病歷資料進行模擬評估，制定MDT精準化護理方案。

1.2.3護理干預 ①評估：由3名?？谱o士對入組的患者進行評估，評估內(nèi)容包括患者的疼痛情況、疲乏狀態(tài)以及睡眠質(zhì)量、營養(yǎng)狀況等，分析患者疲乏-疼痛-睡眠障礙發(fā)生的原因、患者對疾病的態(tài)度、心理狀況、家庭和社會支持情況等。②信息共享：?？谱o士將評估后的結(jié)果發(fā)送至小組微信群中，方便小組成員了解患者的基本情況，由小組長組織小組成員進行集中討論。③集中討論：小組成員根據(jù)患者評估結(jié)果、護理中存在的問題，制定個體化的精準護理策略，如精準疼痛護理策略如下：患者住院期間采用疼痛評估量表對患者爆發(fā)痛情況進行動態(tài)評估，規(guī)范患者的用藥劑量、時間、方法并觀察藥物不良反應〔5〕。對于鎮(zhèn)痛效果不明顯者，主治醫(yī)師調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。?？谱o士遵醫(yī)囑給予不同階梯的藥物，使患者的疼痛評分≤3分，24 h的爆發(fā)性疼痛≤2次，盡量減少疼痛造成的失眠、疲乏。心理咨詢師針對因疼痛產(chǎn)生的焦慮、抑郁、失眠等問題進行干預，如采用有音樂療法〔6〕、香薰法、呼吸法緩解不良情緒，還可通心理咨詢法幫助患者釋放情感，并通過家庭、病友支持緩解疲乏。營養(yǎng)師根據(jù)患者現(xiàn)階段的進食情況、惡心嘔吐癥狀以及營養(yǎng)相關指標，制定個體化的膳食方案，必要時口服腸內(nèi)營養(yǎng)素。在病區(qū)宣傳處，擺放減輕疼痛困擾為主題的宣傳內(nèi)容，包括藥物止痛、非藥物止痛，提高對疼痛的控制程度。護理策略實施期間小組長實施質(zhì)量監(jiān)督。④協(xié)作：小組中的?？谱o士于患者化療期間每周評估1次，化療間歇期通過電話、微信等形式評估。評估結(jié)果發(fā)送至小組微信群中，小組長再次組織組內(nèi)成員進行討論，各組員根據(jù)患者的情況調(diào)整干預計劃。于干預前、化療1個療程后(干預后)對患者的疲乏-疼痛-睡眠障礙情況進行調(diào)查。

1.3 觀察指標

1.3.1疲乏情況 于干預前后采用采用簡易癌因性疲乏評估表(BFI)評估患者的疲乏情況。BFI為數(shù)字評分，評分范圍0～10分，其中0分為無疲乏，1～3分、4～6分、≥7分分別代表輕度、中度、重度疲乏，評分越高，疲乏程度越嚴重。

1.3.2疼痛情況 于干預前后采用美國疼痛協(xié)會患者結(jié)局問卷修訂版(APS-POQ- Medified)測量患者的疼痛情況，該問卷包括4個維度—疼痛程度，疼痛對活動的影響、疼痛信念、疼痛控制滿意度，分別包括3個(每個條目評分0～10分，總分30分，評分越高越疼痛)、5個(每個條目評分0～10分，總分50分，評分越高影響越大)、7個(每個條目評分0～5分，總分35分，評分越高信念越差)、3個條目(每個條目評分0～6分，總分18分，評分越高滿意度越高)，共18個條目。

1.3.3睡眠障礙情況 于干預前后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)，路桃影等〔7〕證實其信效度良好，劉賢臣等〔2〕漢化并對其進行信效度研究，共包括7個因子：主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、存在的睡眠障礙、是否使用催眠藥物和日間功能障礙情況。每個因子賦0～3分，總分0～21分，得分越高睡眠質(zhì)量越差，PSQI>7分為睡眠障礙。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后疲乏及睡眠情況比較

兩組干預前BFI、PQSI評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組干預后的BFI、PQSI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后疲乏及睡眠情況比較分)

2.2 兩組干預前后疼痛情況比較

兩組干預前疼痛APS-POQ-M各個維度評分均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組干預后在疼痛程度、疼痛對生活的影響、疼痛信念評分低于對照組，疼痛控制滿意度評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后的疼痛情況比較分)，(n=39)

3 討論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，我國每年有超過160萬人被診斷出乳腺癌，且發(fā)病率有逐漸上升的趨勢，且中青年女性多發(fā)。乳腺癌患者采取姑息化療的目的是為了盡可能的延長生存期。癌痛是乳腺癌姑息化療患者最常見的癥狀，是造成患者主要痛苦的原因之一。據(jù)相關報道〔8〕，我國的癌痛發(fā)生率為61.6%，中重度疼痛占50%，30%為難以忍受的重度疼痛，但控制率僅為30%。疼痛的發(fā)生可導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠障礙等一系列癥狀，嚴重影響患者的生命質(zhì)量和預后，甚至會使患者喪失生活的勇氣。疲乏也是惡性腫瘤患者化療期比較常見的癥狀，其發(fā)生率高于疼痛和睡眠障礙，是一種由腫瘤或抗腫瘤治療引起的持續(xù)的身體、情感和/或認知方面的精力衰竭和疲勞感覺。研究表明〔9〕，疲乏-疼痛-睡眠障礙三種癥狀存在一定的協(xié)同作用，進而產(chǎn)生負面效應，直接影響治療效果。有效控制癌痛，緩解惡性腫瘤患者的疲乏狀態(tài)是改善患者生活質(zhì)量的重要途徑。MDT精準化護理是在精準醫(yī)學的指導下，多學科參與的護理實踐活動，被認為是目前管理癌癥患者的最佳模式〔10〕。

劉春艷等〔11〕研究表明，多學科團隊模式能夠顯著緩解中重度癌痛患者的疼痛程度，減少爆發(fā)性癌痛的發(fā)生率。王曉艷〔12〕報道，MDT團隊協(xié)作護理可有效控制甲狀腺癌患者的疼痛水平。韋紅等〔13〕研究顯示，MDT精準護理能夠有效改善肺癌化療患者疲乏-疼痛-睡眠障礙癥狀群，與本研究結(jié)論基本一致。

研究認為〔14〕，惡性腫瘤患者的癥狀管理需要多學科的參與。MDT精準護理團隊創(chuàng)建了包括疼痛、心理、營養(yǎng)、腫瘤等為主的多學科團隊，中集合了多學科的人才，能夠跨學科合作能為患者提供更全面的專業(yè)服務〔15〕。MDT中由護士長負責組織、協(xié)調(diào)以及對護理質(zhì)量進行監(jiān)督。由?？谱o士對患者進行全方面的評估，結(jié)合患者的疼痛情況、心理狀況、睡眠質(zhì)量、疲乏狀況等，小組共同進行討論，根據(jù)評估和預測結(jié)果制訂臨床護理方案，從多個維度為患者提供連續(xù)的個體化的指導和幫助，針對性強、分工明確〔16〕。在針對患者的癌痛中，?？谱o士對患者的疼痛情況進行動態(tài)評估，由主治醫(yī)師根據(jù)患者的疼痛情況制定鎮(zhèn)痛方案，?？谱o士遵醫(yī)囑治療，并進行疼痛人文關懷，讓患者對疼痛、鎮(zhèn)痛藥物有一個客觀的認識，提高了鎮(zhèn)痛治療的依從性，改善了疼痛控制水平。心理治療師通過音樂療法、香薰法、呼吸法等方法減輕患者的疼痛。有研究表明，惡性腫瘤患者的疼痛與疲乏和睡眠障礙密切相關，降低患者的疼痛程度，能夠在一定程度上緩解因性疲乏，提高睡眠質(zhì)量〔17〕。MDT精準化疼痛護理不但能全面評估患者的疼痛控制效果，實施動態(tài)化的疼痛管理，使患者得到了規(guī)范化的疼痛治療與護理。

綜上所述，MDT精準疼痛護理能夠減輕乳腺癌姑息化療患者的疲乏-疼痛-睡眠障礙，促進優(yōu)質(zhì)護理。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突