陳思 程君 葉薇薇

襄陽市中醫(yī)醫(yī)院腦病科 441000

缺血性腦卒中即腦梗死，是各種原因?qū)е履X動脈血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺氧和缺血性壞死的一種癥狀。具有較高的致殘率和致死率〔1〕。流行病學(xué)調(diào)查顯示，腦梗死是導(dǎo)致我國居民死亡的首位原因，發(fā)病率遠(yuǎn)高于西方發(fā)達(dá)國家，而且發(fā)病率以每年1.23%的速度增長〔2〕。據(jù)了解，75%的腦梗死患者伴有不同程度的肢體功能障礙，42.5%的患者生活不能自理，給家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，需加強腦梗死的控制、治療及康復(fù)干預(yù)。Bobath神經(jīng)發(fā)育療法是目前腦卒中后應(yīng)用最為廣泛的運動療法之一，能有效改善患者的神經(jīng)及運動功能，對患者康復(fù)有利〔3-4〕。傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)對患者康復(fù)的促進(jìn)作用有限，集中式護(hù)理干預(yù)作為一種集體干預(yù)措施，是否能通過同伴效應(yīng)提高患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性，促進(jìn)患者康復(fù)？基于此，本研究對150例腦梗死患者采取不同的護(hù)理干預(yù)模式，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年10月襄陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的腦梗死患者150例，按照入院先后順序分為對照組和觀察組，各75例，注意不同組不在同一個病房內(nèi)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合缺血性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②年齡18～70歲，首次發(fā)病，病程≤60 d；③存在肢體功能運動障礙；④意識清醒，且病情處于穩(wěn)定期；⑤小學(xué)以上文化水平，交流無障礙；⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、肝、腎功能嚴(yán)重不全；②伴有嚴(yán)重精神疾??；③患有惡性腫瘤；④依從性差，不能完成護(hù)理干預(yù)者。對照組男41例，女34例；年齡35～68歲，平均(50.12±4.28)歲；病程10～60 d，平均(26.77±2.56)d；文化程度：小學(xué)29例，初中或中專35例，高中11例。觀察組：男40例，女35例；年齡38～69歲，平均(52.49±4.50)歲；病程10～60 d，平均(25.81±2.62)d；文化程度：小學(xué)31例，初中或中專34例，高中10例。兩組性別、年齡、病程、文化程度等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，入住病房后完善各項身體檢查，由責(zé)任護(hù)士介紹入院注意事項、腦梗死發(fā)病的原因、治療方案及康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容并給予常規(guī)西藥治療。待患者病情穩(wěn)定后，開始實施Bobath神經(jīng)發(fā)育療法，具體內(nèi)容如橋式運動、正確肢體擺放、關(guān)節(jié)被動運動、平衡訓(xùn)練、日常生活活動能力(ADL)訓(xùn)練等，每次60 min，1次/d，5 d/w，連續(xù)干預(yù)4 w。觀察組采取集中式護(hù)理干預(yù)，(1)成立干預(yù)小組：由科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士組成5人的干預(yù)小組，醫(yī)師負(fù)責(zé)患者住院期間的治療事項，護(hù)士長負(fù)責(zé)各方面的協(xié)調(diào)安排，護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)方案的具體執(zhí)行及隨訪。采取團(tuán)體干預(yù)的方式，將75例患者分為A(37例)、B(38例)兩組，對應(yīng)時間每周一、周三、周五下午3∶30～5∶00/每周二、周四、周六下午3∶30～5∶00，地點為住院部活動室。(2)健康教育：①通過宣傳手冊向患者介紹腦梗死的發(fā)病原因、規(guī)律用藥的重要性，讓患者對自身疾病有清楚的認(rèn)知，遵醫(yī)囑按時服藥。②制作康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)視頻，通過多媒體技術(shù)向患者講解后期康復(fù)訓(xùn)練的重要性、主要訓(xùn)練方法、積極康復(fù)訓(xùn)練的好處，以引起患者的重視，積極配合訓(xùn)練。③評估患者的心理狀態(tài)，給予針對性心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者多與其他病友、家屬溝通交流，發(fā)泄內(nèi)心不良情緒。④要求家屬參與到患者的康復(fù)計劃中，以鼓勵、協(xié)助、監(jiān)督患者完成康復(fù)訓(xùn)練。(3)康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者病情和Bobath療法制定個體化的康復(fù)方案，結(jié)合視頻和現(xiàn)場指導(dǎo)，讓患者及家屬掌握每一種訓(xùn)練方式。①被動訓(xùn)練：對患者各個活動關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸、擴展及旋轉(zhuǎn)動作，注意遵從由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)、由近端到遠(yuǎn)端、由健肢到患肢的順序進(jìn)行訓(xùn)練，并逐步增加活動量。要求家屬每天協(xié)助患者完成被動訓(xùn)練，動作要規(guī)范，不懂時需詢問護(hù)士或同病房的病友及其家屬。②坐姿及肢體擺放訓(xùn)練：采取側(cè)臥位于病床，患側(cè)的頭、肢體、髖部下應(yīng)墊軟枕，起保護(hù)作用；患側(cè)上肢盡量向前伸、髖部拉直、肩部外展、髖部采取內(nèi)旋位，每間隔2 h變換一次體位。③平衡及ADL訓(xùn)練：內(nèi)容包括站立平衡、步行、上下樓梯、說話、吃飯、穿衣等，根據(jù)患者恢復(fù)狀況逐步增強訓(xùn)練強度，在訓(xùn)練時需要家屬全程陪護(hù)，并采取打卡的形式匯報當(dāng)天訓(xùn)練情況。訓(xùn)練時間盡量安排在早上6∶00～7∶00、下午14∶00～16∶00、晚上19∶00～20∶00，以避免血壓影響病情，頻率為2次/d，30 min/次，5 d/w，干預(yù)時間為4 w。同一病房的患者及家屬之間可以相互指導(dǎo)、監(jiān)督。

1.3 觀察指標(biāo)

①神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表〔6〕(NIHSS)予以評估，該量表包括意識程度、眼球運動、感覺功能、語言功能等在內(nèi)的11項內(nèi)容，采取Likert 3或Likert 5級評分，分?jǐn)?shù)范圍0～42分。評分標(biāo)準(zhǔn)：0～1分為正常，1～15分為輕度功能損傷，16～20分為中度功能損傷，21～42分為重度功能損傷。 ②運動功能：采用Fugl-Meyer運動功能評定量表〔7〕(FMA)予以評估，分別從患者的上、下肢屈伸肌張力、協(xié)調(diào)能力、反射、運動速度等方面進(jìn)行評價，上肢運動總分為66分，下肢運動總分為34分，分?jǐn)?shù)越高表明肢體運動功能越好。③心理社會適應(yīng)性：采用癥狀自評量表〔8〕(SCL-90)進(jìn)行評價，該量表包含9個因子(軀體化、強迫、人際關(guān)系、恐怖、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)、精神病性)共90個條目，采用Likert 5(1～5分)法則進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高表明心理狀態(tài)越差。④ADL：采用改良Barthel 指數(shù)量表〔9〕(MBI)予以評價，該量表分別從進(jìn)食、修飾、洗澡、穿衣、小便控制、大便控制、上廁所、平地行走、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯10個方面進(jìn)行評分，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力越高。該量表根據(jù)評分結(jié)果分為4個等級，≤40分為重度依賴，日常生活全部需要依靠他人；41～60分為中度依賴，日常生活大部分需要依靠他人；61～99分為輕度依賴，僅有一部分需要依靠他人；100分為完全獨立，日常生活不需要依靠他人。上述所有量表均于干預(yù)前后各評價一次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)功能比較

干預(yù)前，兩組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組NIHSS評分均降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后NIHSS評分比較(分，

2.2 兩組患者運動功能比較

干預(yù)前，兩組FMA各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組FMA各項評分均升高(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后FMA評分比較(分，

2.3 兩組患者心理社會適應(yīng)性比較

干預(yù)前，兩組SCL-90各項評分及總評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組SCL-90各項評分及總評分均降低(P<0.05)，且均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SCL-90評分比較(分，

2.4 兩組患者干預(yù)前后MBI評分比較

干預(yù)前,兩組MBI評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組MBI評分均升高(P<0.05),且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后MBI評分比較(分，

3 討論

腦梗死是中老年人常見疾病，致殘率高達(dá)75%，有30%的首發(fā)患者會在接下來的3～5年內(nèi)再次復(fù)發(fā)，治療總原則為“搶救生命、預(yù)防新發(fā)梗死、預(yù)防再灌注損傷、積極搶救腦功能、盡早康復(fù)訓(xùn)練”〔10-11〕。由此可見，遵醫(yī)囑用藥、早期康復(fù)訓(xùn)練是治療腦梗死的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)采取的一對一的教育模式，具有一定的盲目性和隨機性，無法調(diào)動患者治療的積極性，康復(fù)效果不甚滿意〔12-13〕。集中式護(hù)理干預(yù)采取的是團(tuán)體干預(yù)模式，可充分利用外界資源，達(dá)到健康教育的目的，可緩解患者心理壓力，提高其治療積極性和配合度，促進(jìn)疾病康復(fù)〔14〕。劉倩和鄭銳鋒〔15〕研究顯示，集中式護(hù)理干預(yù)可提高腦梗死患者的獨立生活能力。

本研究表明集中式護(hù)理干預(yù)能明顯提高腦梗死患者的神經(jīng)功能。既往研究指出，比較于延遲活動，早期康復(fù)訓(xùn)練有助于提高急性腦梗死患者的神經(jīng)功能，說明了康復(fù)訓(xùn)練的重要性〔16〕。集中式護(hù)理干預(yù)從以下幾個方面提高了患者參與早期康復(fù)訓(xùn)練的積極性：①團(tuán)體式的健康教育使患者認(rèn)識到康復(fù)訓(xùn)練的重要性；②家屬的參與起到了一定的激勵、促進(jìn)作用；③病友之間的交流互助，發(fā)揮了同伴效應(yīng)，故神經(jīng)功能得以有效提高。腦梗后運動功能障礙的主要表現(xiàn)為肌張力異常、協(xié)調(diào)能力差、控制能力減弱、運動模式及功能行為異常，這是因為上運動神經(jīng)元受到損傷，導(dǎo)致大腦高級中樞無法控制低級中樞，失去了精細(xì)運動能力和平衡協(xié)調(diào)能力〔17〕。Bobath療法是目前治療偏癱患者的主要療法之一，該療法通過被動訓(xùn)練、正確擺放肢體、坐姿訓(xùn)練、平衡及ADL等一系列訓(xùn)練，可增加大腦缺血部位血流量，降低神經(jīng)功能損傷，提高運動功能及ADL能力〔18〕。本研究中，觀察組FMA評分顯著高于對照組，說明集中式護(hù)理干預(yù)可明顯改善患者運動功能。諸多研究均證實，Bobath療法可提高腦卒中患者運動功能，且越早進(jìn)行對患者康復(fù)越有利〔19-20〕。本研究集中式護(hù)理干預(yù)，除了提高腦梗死患者鍛煉積極性，盡早參與康復(fù)訓(xùn)練外，還通過多媒體教學(xué)及現(xiàn)場指導(dǎo)使患者對康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容有更清晰的認(rèn)知，從而能夠循序漸進(jìn)地進(jìn)行訓(xùn)練，增強自信心；另外，家屬的協(xié)助、督促和同病房病友共同練習(xí)也起到了一定的促進(jìn)作用。

由于大眾認(rèn)知腦梗死具有較高的致殘率和病死率，導(dǎo)致患者普遍存在恐懼、焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者的身體康復(fù)和生活質(zhì)量〔21〕。相關(guān)研究顯示，強化社會及家庭支持可明顯改善患者的心理狀態(tài)，提高ADL能力〔22〕。本研究提示集中式護(hù)理干預(yù)能明顯改善患者的心理社會適應(yīng)性。這是因為集中式護(hù)理干預(yù)利用多媒體技術(shù)、家屬、病友等外界資源強化了社會、家庭支持，從而增強了治療自信心，而且集中式的心理疏導(dǎo)可對其他患者起到一個預(yù)防的作用。本研究表明集中式護(hù)理干預(yù)最終能夠提高腦梗死患者的ADL能力，促進(jìn)疾病康復(fù)，這與患者神經(jīng)、運動能力的恢復(fù)以及心理狀態(tài)的改善密切相關(guān)，與既往類似研究結(jié)果一致〔23〕。

綜上，對于腦梗死患者，采取集中式護(hù)理干預(yù)效果更好，能明顯提高患者神經(jīng)功能、運動功能及心理社會適應(yīng)性，促進(jìn)疾病康復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突