張娟

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(心內(nèi)六) 450000

近年來，隨著人口逐步進入老齡化階段，老年人各器官功能退化，在自身心臟傳導(dǎo)功能的降低下，心血管事件的發(fā)病率不斷上升，據(jù)心力衰竭流行病學(xué)的相關(guān)研究中表明，其中10%以上皆為70歲之多的老年人群〔1〕。心臟起搏器是通過發(fā)放電脈沖刺激心肌細(xì)胞，使心臟接收信號并產(chǎn)生收縮，模擬正常心臟的沖動發(fā)生與傳導(dǎo)，以治療因心律失常導(dǎo)致的心功能障礙〔2〕。隨著醫(yī)學(xué)科技發(fā)展，心臟起搏器以有效改善心律失常癥狀、降低患者死亡率等優(yōu)勢，逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用〔3〕。但由于起搏器的植入，術(shù)后常引起患者傷口疼痛、術(shù)側(cè)肢體制動等不良因素，導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)伴有一定的活動障礙及影響日常生活能力〔4〕。早期功能鍛煉康復(fù)操是促進機體器官功能恢復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥的重要方式〔5〕,護理人員在以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的情況下,指導(dǎo)患者在術(shù)后早日開展康復(fù)訓(xùn)練,從而提高生存質(zhì)量?；诖?本研究將探討早期功能鍛煉康復(fù)操聯(lián)合飲食干預(yù)對老年心臟起搏器植入術(shù)后日常生活能力、肩關(guān)節(jié)功能及營養(yǎng)狀況的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年2月至2019年9月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院進行的心臟起搏器植入術(shù)老年患者102例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>75歲；②符合起搏器植入術(shù)患者；③有良好的依從性；④伴有精神疾病，溝通障礙者；⑤自愿參加并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后伴有嚴(yán)重并發(fā)癥；②伴有殘疾、肢體障礙者；③拒絕配合者。采用數(shù)字隨機法分為觀察組和對照組各51例。對照組中男31例，女20例；年齡60～75歲，平均(56.27±8.15)歲；文化程度：小學(xué)及初中36例，高中及大學(xué)15例；居住地：城鎮(zhèn)28例，鄉(xiāng)村23例。觀察組中男29例，女22例；年齡60～75歲，平均(55.09±9.08)歲；文化程度：小學(xué)及初中35例，高中及大學(xué)16例；居住地：城鎮(zhèn)27例，鄉(xiāng)村24例。兩組患者在性別、年齡、文化程度及居住地等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組給予患者舒適環(huán)境、避免劇烈活動、術(shù)側(cè)肢體外、健康宣教等以往常規(guī)護理模式，觀察組在此基礎(chǔ)上對患者采用早期功能鍛煉康復(fù)操聯(lián)合飲食干預(yù)措施，具體操作流程如下。

1.2.1成立護理干預(yù)小組 由接受早期功能鍛煉康復(fù)操培訓(xùn)的專科主治醫(yī)師2名，具有豐富臨床經(jīng)驗的護士長1名以及護理人員4名共同組建護理干預(yù)小組。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)分配小組人員協(xié)調(diào)工作及對護理計劃的整體把控，并通過健康講座、情景模擬、實踐操作等培訓(xùn)方式將早期功能鍛煉康復(fù)操教授與組內(nèi)人員；護士長協(xié)助主治醫(yī)師在培訓(xùn)過程中對護理人員的學(xué)習(xí)成果進行檢驗與監(jiān)督。共同查閱并借鑒各研究中有關(guān)該康復(fù)操應(yīng)用于各臨床的研究效果，結(jié)合本院患者個人資料及不同病況進行組內(nèi)交流和討論，最終制定并實施干預(yù)計劃。

1.2.2早期功能鍛煉康復(fù)操干預(yù)

1.2.2.1制定訓(xùn)練計劃 醫(yī)護人員在患者入院當(dāng)天，熱情接待并帶其熟悉院內(nèi)環(huán)境，以及做全方位的相關(guān)檢查，之后主治醫(yī)師與患者采取單獨式、面對面的溝通交流，如：“您之前有了解過早期功能鍛煉康復(fù)操嗎？”、“你覺得你能堅持康復(fù)操的功能鍛煉嗎？”、“你認(rèn)為會有哪些因素妨礙你康復(fù)鍛煉？”等相關(guān)問題。通過雙方溝通，針對患者不同個體情況及負(fù)面、消極情緒，采以視頻解說、看圖式等形式逐一為其解答，讓患者樹立正確的、積極地治療態(tài)度。

1.2.2.2術(shù)后1～2 d ①肘關(guān)節(jié)、手腕練習(xí)：引導(dǎo)患者以循序漸進的方式開展手腕、手指等各關(guān)節(jié)的功能鍛煉，注意患者肩關(guān)節(jié)注意自然內(nèi)收制動。據(jù)每位患者個體情況不同，鍛煉時可采取臥位姿勢，臥位時囑咐患者拿取軟枕將側(cè)上肢高于心臟水平，整個康復(fù)過程以3～10 min/次，每天可根據(jù)自身情況進行3～5次。②握拳、前臂練習(xí)：以 3～4 次 /d頻率為準(zhǔn)，患者平躺于床塌，引導(dǎo)其逐漸伸展手術(shù)側(cè)上肢平落至體側(cè)，并盡最大力度反復(fù)伸張手術(shù)側(cè)手指，可控制在10 min以內(nèi)；指導(dǎo)患者以同樣平躺姿勢位于床塌，小臂做屈伸運動的同時，以自身側(cè)大臂用力夾緊身體，時間及頻率與握拳運動保持一致。

1.2.2.3術(shù)后3～5 d ①肩關(guān)節(jié)練習(xí)：針對患者個體情況，采取不同程度的功能康復(fù)操鍛煉，鼓勵患者主動完成肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)外旋、可通過梳頭、洗臉等方式練習(xí)將手臂舉至90°左右位置，患者若不能獨立完成部分動作，醫(yī)護人員協(xié)助患者逐一進行松肩練習(xí)，輕提肩部分別向前、向后依次旋轉(zhuǎn)肩膀。②繞頭、拉伸練習(xí)：患者站立于床邊，叮囑其控制力量讓身體避免彎曲，側(cè)手臂經(jīng)枕骨往同一方向的側(cè)耳向另一側(cè)緩慢抬起至耳后，鼓勵患者堅持1～2次/d，每次練習(xí)時間為15 min以內(nèi)；護理人員在一旁指導(dǎo)患者將術(shù)側(cè)上肢拉伸至身體橫向，慢慢收回之后嘗試再一次拉伸，每日進行1～2次，時間維持在10 min左右。

1.2.3飲食干預(yù) ①醫(yī)護人員根據(jù)患者營養(yǎng)及病體情況發(fā)放相應(yīng)膳食處方，以確?；颊呙咳諗z取足夠營養(yǎng)，鼓勵患者持以樂觀心態(tài)。叮囑患者家屬切勿提供牛肉、羊肉、巧克力等高脂肪飲食〔6〕，進餐以清淡口味為主，晚餐要少進食，避免橫膈抬高或腸胃過度充盈。②針對部分嚴(yán)重缺失營養(yǎng)的患者，需給予腸外營養(yǎng)支持，隨時對患者每日攝入的膳食進行查看詢問，與家屬多溝通，交流患者每日情況變化。出現(xiàn)心力衰竭現(xiàn)象時，將患者每日攝取的蛋白質(zhì)與熱能控制在30 g以內(nèi)與600 Kcal，以避免增加心臟負(fù)荷，待情況好轉(zhuǎn)些可適量增加。

1.3 觀察指標(biāo)

①日常生活能力評定量表(ADL)〔7〕，該量表共有包括10個條目選項，分別為0分、5分、10分、15分，4種評分標(biāo)準(zhǔn)，本研究選取其中行走、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、進食這4個維度對兩組患者生活能力進行對比。<20分：完全需要依賴他人；40～21分：重度功能障礙，明顯需要依賴他人；60～41分：中度功能障礙，生活需要一定的幫助；>60分：生活自理良好，具有基本自理生活能力；100分：不需要依賴他人。分?jǐn)?shù)越高代表患者生活能力越好，反之，分?jǐn)?shù)越低則代表生活能力越差。②肩關(guān)節(jié)功能〔8〕：通過該量表中的自覺疼痛(P)、ROM(R)、肌力(M)、ADL(A)及關(guān)節(jié)局部形體(F)這五個方面進行綜合評估。以100為滿分制，其中P總分為30分，根據(jù)患者自覺疼痛與影響活動評分；R：總分25分，根據(jù)患者側(cè)肩關(guān)節(jié)ROM評分；M：據(jù)Lovette分類法，患者徒手肌力檢查肩關(guān)節(jié)5大肌群的肌力進行綜合評分；A：總分為35分，據(jù)7項ADL評分；F：總分為5分，根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)有無畸形、有無脫位及假關(guān)節(jié)形成程度進行評分，分值越高，代表患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。③微型營養(yǎng)評價表(MNA)：該量表分為營養(yǎng)篩檢與一般評估，共有18個選項條目，分別從患者的小腿周徑、上臂肌圍、體質(zhì)量指數(shù)進行評估觀察?？偡帧?4分：營養(yǎng)狀況良好；17.0～23.5分：存在發(fā)生營養(yǎng)不良危險；<17分：明確為營養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生活能力評分對比

干預(yù)后，觀察組患者的生活能力評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者生活能力比較(分，

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)評分對比

干預(yù)后，觀察組患者的肩關(guān)節(jié)評分有效高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)評分比較(分，

2.3 兩組患者營養(yǎng)狀況評分對比

干預(yù)后，觀察組患者的營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者營養(yǎng)狀況(分，

3 討論

由于老年人隨著年齡增長，心臟傳導(dǎo)功能逐漸降低，越來越多的患者選擇心臟起搏器植入治療，以提高生活質(zhì)量，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，老年患者在起搏器植入術(shù)中人數(shù)已達到70%～80%〔9〕。心臟起搏器在最初被單純用于改善患者緩慢心律失常癥狀，因現(xiàn)代社會科技迅速發(fā)展，隨后應(yīng)用于快速性心律失常、擴張型心肌患者、心房顫動等心血管疾病當(dāng)中〔10〕。心臟起搏器是一種人工泵的醫(yī)用電子儀器〔11〕，通過植入體內(nèi)的電路與電池組成脈沖發(fā)生器，以導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)刺激心肌細(xì)胞，在心臟接收信號之后產(chǎn)生電活動的治療目的，因此得到各臨床的廣泛實踐應(yīng)用〔12〕，并獲取良好效果。

目前對于早期功能鍛煉的定義沒有統(tǒng)一的明確定論，據(jù)多個有關(guān)研究表明，在患者術(shù)后的1～5 d之內(nèi)進行康復(fù)訓(xùn)練即視為早期功能鍛煉，術(shù)后7 d則定為晚期康復(fù)訓(xùn)練〔13〕，其多個研究結(jié)果表明，患者術(shù)后越早開展康復(fù)訓(xùn)練，對術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量越好。而患者在病程中如身體不能及時補充足量的營養(yǎng)，患者因機體營養(yǎng)缺失可造成壓瘡、心室收縮等功能障礙〔14〕，對患者身體恢復(fù)及生命質(zhì)量造成一定影響，基于此，本研究將探討早期功能鍛煉康復(fù)操聯(lián)合飲食干預(yù)對老年心臟起搏器植入術(shù)后日常生活能力、肩關(guān)節(jié)功能及營養(yǎng)狀況的影響。

本研究對老年心臟起搏器植入術(shù)后采用早期功能鍛煉康復(fù)操聯(lián)合飲食干預(yù)，該組人員在接受早期功能鍛煉康復(fù)操訓(xùn)練之后，共同查閱并借鑒各研究中有關(guān)該康復(fù)操應(yīng)用于各臨床的研究效果，結(jié)合本院患者個人資料及不同病況進行組內(nèi)交流和討論，最終制定并實施干預(yù)計劃。因患者術(shù)后往往需要長期處于臥床休息狀態(tài)，患者因大小便在床，引起肩背部疼痛、術(shù)側(cè)制動等癥狀，患者在難以忍受的情況常以不科學(xué)姿勢臥于床位，導(dǎo)致出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連、壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究在患者術(shù)后1～2 d進行肘關(guān)節(jié)、手腕練習(xí)與握拳、前臂練習(xí)，以循序漸進的方式耐心引導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉；術(shù)后3～5 d鼓勵患者開展肩關(guān)節(jié)練習(xí)與繞頭、拉伸練習(xí)，通過肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)外旋、梳頭、洗臉、手臂舉至90°左右等練習(xí)方法〔15〕，幫助患者提高生活能力及早日恢復(fù)。在飲食干預(yù)方面，醫(yī)護人員根據(jù)患者營養(yǎng)及病體情況發(fā)放相應(yīng)膳食處方，聯(lián)合家屬讓患者嚴(yán)格按照少食多餐形式，避免橫膈抬高或腸胃過度充盈情況發(fā)生。針對嚴(yán)重缺失營養(yǎng)的患者予以腸外營養(yǎng)支持，將蛋白質(zhì)與熱能控制在30 g以內(nèi)與600 Kcal〔16〕。經(jīng)研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的生活能力評分顯著高于對照組；觀察組患者的肩關(guān)節(jié)評分有效高于對照組；觀察組患者的營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對照組。此結(jié)果表明，針對老年心臟起搏器植入術(shù)后采取早期功能鍛煉康復(fù)操聯(lián)合飲食干預(yù)，能提高患者生活自理能力與肩關(guān)節(jié)功能，并讓患者的營養(yǎng)狀況得到有效改善，此結(jié)果與欒春紅等〔17〕保持一致。

綜上所述，早期功能鍛煉康復(fù)操聯(lián)合飲食干預(yù)能明顯提高老年心臟起搏器植入術(shù)后的生活自理能力，并使患者肩關(guān)節(jié)功能及營養(yǎng)狀況得到顯著提高，該護理干預(yù)值得臨床推廣及應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突