周之音 陳燕

1無(wú)錫市第二人民醫(yī)院南院普外科 214002；2無(wú)錫市第二人民醫(yī)院北院泌尿外科 214002

腹部手術(shù)為臨床治療十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊及胃部疾病的主要方式，能有效切除病灶，改善臨床癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、肢體制動(dòng)等因素將會(huì)損傷血管內(nèi)皮與肌肉，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)而增加多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響康復(fù)效果與生活質(zhì)量〔1〕。下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是由血液高凝狀態(tài)、血流緩慢和靜脈壁損傷等多因素相互作用所致的復(fù)雜性綜合血栓疾病，形成后可誘發(fā)心源性休克、患肢殘疾、慢性肺動(dòng)脈高壓等現(xiàn)象,具有較高的復(fù)發(fā)率與死亡率〔2〕。以往臨床主要以物理療法與藥物療法進(jìn)行有效綜合預(yù)防和干預(yù),但患者個(gè)體性差異,導(dǎo)致療效也不盡相同。因此對(duì)術(shù)后患者實(shí)行動(dòng)態(tài)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,制定針對(duì)性、精準(zhǔn)性的護(hù)理對(duì)策,前瞻性預(yù)防DVT的形成,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,達(dá)到優(yōu)質(zhì)綜合康復(fù)管理效應(yīng)是臨床工作重點(diǎn)。Caprini評(píng)分量表與IMPROVE評(píng)分均為個(gè)體血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效、高準(zhǔn)確性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,相關(guān)研究表明,以Caprini評(píng)分量表與IMPROVE評(píng)分量表結(jié)果為依據(jù),制定科學(xué)規(guī)范且有效的綜合防控策略,能有效幫助醫(yī)護(hù)者鑒別DVT高危患者,對(duì)DVT早期診斷、防治以及轉(zhuǎn)歸具有關(guān)鍵作用〔3-4〕。臨床對(duì)Caprini評(píng)分量表與IMPROVE評(píng)分使用量較為廣泛,但多集中于腫瘤患者及骨科圍術(shù)期護(hù)理中,在腹部手術(shù)患者應(yīng)用的相關(guān)研究報(bào)道較為少見(jiàn)。本研究旨在探討基于Caprini與IMPROVE評(píng)分的預(yù)防式護(hù)理對(duì)腹部手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取無(wú)錫市第二人民醫(yī)院2020年3月至2021年7月腹部手術(shù)患者98例。根據(jù)抽簽法將其分為對(duì)照組和研究組，各49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為普外科、肝膽外科及腫瘤外科腹部術(shù)后，術(shù)前無(wú)任何肢體功能障礙，既往無(wú)腹部手術(shù)史，對(duì)本研究知情且自愿參與者，具備正常溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙，合并肝腎功能疾病，存在嚴(yán)重心腦血管疾病，臨床資料不齊者且無(wú)法隨訪等腹部手術(shù)后患者。對(duì)照組男21例，女28例；年齡25～70歲，平均(51.46±6.42)歲；文化程度：初中以下13例，高中/中專25例，大專以上11例；已婚37例，未婚12例；疾病類型：肝膽類16例，腫瘤類23例，胃腸類10例。研究組男24例，女25例；年齡25～70歲，平均(55.87±6.75)歲；文化程度：初中以下11例，高中/中專23例，大專以上15例；已婚35例，未婚14例；疾病類型：肝膽類15例，腫瘤類24例，胃腸類10例。兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理流程，包括術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、心理評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果明確患者當(dāng)前和潛在問(wèn)題和需求，制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃，內(nèi)容包含：環(huán)境護(hù)理、常規(guī)宣教、飲食指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后病情監(jiān)測(cè)、切口護(hù)理、用藥指導(dǎo)、衛(wèi)生管理、感染防控、術(shù)后注意事項(xiàng)、出院指導(dǎo)等內(nèi)容。研究組在基于Caprini聯(lián)合IMPROVE評(píng)分基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)防式護(hù)理，具體措施如下。

1.2.1成立護(hù)理小組 由具備豐富疾病治療經(jīng)驗(yàn)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士2名共同成立該小組，明確組內(nèi)成員護(hù)理工作，通過(guò)科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、PPT案例分析等方式定期組織護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，涵蓋腹部手術(shù)適應(yīng)癥，涵蓋疾病類型與特點(diǎn)，手術(shù)流程、深靜脈血栓的原理及危害、術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)、特點(diǎn)、 Caprini與IMPROVE評(píng)分量表的應(yīng)用和意義；預(yù)防方案的實(shí)施流程與注意事項(xiàng)等，同時(shí)包含患者溝通技巧、家屬心理護(hù)理、資料收集方法，問(wèn)卷使用方法等。培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識(shí)與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表與IMPROVE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表〔5-6〕分別于患者入院24 h內(nèi)與術(shù)后6 h內(nèi)應(yīng)用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表與IMPROVE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表完成血栓風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別篩查與出血風(fēng)險(xiǎn)篩查，其中Caprini評(píng)估表風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)得分等于各項(xiàng)累加得分，總分0分無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、1～2分低危風(fēng)險(xiǎn)、3～4分中危風(fēng)險(xiǎn)、5～8分高危風(fēng)險(xiǎn)、≥9分極高危風(fēng)險(xiǎn)；IMPROVE評(píng)分量表共有11個(gè)影響因素組成，任意一項(xiàng)符合患者病情則表明存在出血風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)表1、表2。

表1 Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

表2 IMPROVE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表

1.2.3基于Caprini與IMPROVE評(píng)分的預(yù)防式護(hù)理 通過(guò)Caprini各維度評(píng)分匯總劃分最終風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并在查閱文獻(xiàn)、咨詢專家等基礎(chǔ)上制定相應(yīng)防治對(duì)策(無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)情況下)；根據(jù)IMPROVE評(píng)分結(jié)果，針對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)嚴(yán)格禁用或慎用抗凝藥物、抗血小板藥物及溶栓藥物，并制定相應(yīng)防護(hù)流程〔7〕。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 基于Caprini與IMPROVE評(píng)分的預(yù)防式護(hù)理流程

表3 預(yù)防式護(hù)理方案內(nèi)容

表4 深靜脈血栓檢查追蹤表

1.2.4個(gè)體化護(hù)理的應(yīng)用 ①入院教育：通過(guò)DVT預(yù)防指導(dǎo)手冊(cè)、多媒體渠道等綜合性健康教育，并教會(huì)患者患肢腫脹尺寸的測(cè)量方法(軟尺測(cè)量雙側(cè)肢體踝上5 cm、髕骨下10 cm、髕骨上15 cm肢體周徑)，皮膚出血點(diǎn)觀察、服藥不良反應(yīng)觀察方式，增強(qiáng)患者疾病自知力與病情識(shí)別能力。②術(shù)后防控：制定并發(fā)放“血栓防治有8問(wèn)”思維導(dǎo)圖〔8〕，內(nèi)容包含你有觀察肢體腫脹/顏色改變或疼痛現(xiàn)象嗎？你運(yùn)動(dòng)后抬高患肢了嗎？你今天遵醫(yī)服用藥物了嗎？你今天完成康復(fù)鍛煉了嗎？你有做深呼吸或咳嗽練習(xí)嗎？你穿彈力襪了嗎？你戒煙或遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境了嗎？你有按時(shí)喝水和進(jìn)食果蔬嗎？，調(diào)動(dòng)自身與家屬防控力度。③文書記錄：包含入院24 h-術(shù)后6 h-出院前的護(hù)理措施記錄，記錄藥物預(yù)防類別、劑量、時(shí)間與途徑；記錄患者DVT評(píng)估結(jié)果與風(fēng)險(xiǎn)因素、物理預(yù)防注意事項(xiàng)；記錄物理預(yù)防類型和尺寸；記錄DVT效果差異的原因；記錄物理預(yù)防的起始與結(jié)束時(shí)間；記錄物理預(yù)防期間患者皮膚評(píng)估結(jié)果。④制定管理制度：成立多學(xué)科DVT防控小組，對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行DVT防治與護(hù)理技能培訓(xùn)，并制定DVT管理檢查追蹤表〔9〕(見(jiàn)表4)，對(duì)DVT防治工作督導(dǎo)檢查、問(wèn)題反饋與效果評(píng)價(jià)等。管理組負(fù)責(zé)患者病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、DVT防治措施的制定、院內(nèi)DVT事件的統(tǒng)計(jì)、預(yù)防措施的有效性評(píng)價(jià)、方案的調(diào)整與優(yōu)化；實(shí)施組負(fù)責(zé)方案的具體實(shí)施、持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作、血栓患者肢體循環(huán)情況、方案的反饋和整改、患者各項(xiàng)指標(biāo)的收集和統(tǒng)計(jì)等，并實(shí)施循環(huán)防控制度，控制及預(yù)防DVT的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察比較兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)，各指標(biāo)數(shù)值越小則表明該護(hù)理對(duì)患者術(shù)后康復(fù)越有效。②統(tǒng)計(jì)比較兩組患者術(shù)后1 w、2 w、1個(gè)月及2個(gè)月期間下肢DVT發(fā)生情況，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔10〕：疼痛、組織張力增高、下肢腫脹；活動(dòng)后癥狀加重，患肢抬高后緩解；淺靜脈擴(kuò)張且靜脈血栓部位壓痛；多普勒血流信號(hào)改變；患肢伸直或足背屈時(shí)小腿深部肌肉疼痛；小腿受壓后方肌肉疼痛。③采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-100)〔10〕評(píng)定兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量，該量表包含生理機(jī)能、心理狀況、獨(dú)立能力、社會(huì)關(guān)系、生活環(huán)境、精神寄托/宗教信仰等六個(gè)維度，共有24個(gè)條目，總分0～140分，分值越高則表明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)情況

干預(yù)后研究組術(shù)后康復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后康復(fù)情況

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分

干預(yù)后研究組生活質(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組生活質(zhì)量評(píng)分(分，

2.3 兩組下肢DVT發(fā)生率

干預(yù)后研究組下肢DVT發(fā)生情況顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組下肢DVT發(fā)生率〔n(%)〕

3 討論

3.1 Caprini評(píng)分量表與IMPROVE評(píng)分臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和優(yōu)勢(shì)

下肢DVT是指靜脈阻塞性回流障礙引起的機(jī)體生理和病理改變的病癥，為腹部術(shù)后常見(jiàn)的潛在危害性并發(fā)癥，形成后會(huì)造成術(shù)后血管阻塞，下肢血液供應(yīng)減少，影響術(shù)后早期肢體功能鍛煉的開(kāi)展，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且后遺癥遺留風(fēng)險(xiǎn)較高，住院時(shí)間和再入院率增加，影響患者康復(fù)質(zhì)量及預(yù)后。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)〔11〕，DVT屬可防治性疾病類型，早期評(píng)估識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素并提前制定前瞻性護(hù)理對(duì)策可有效降低DVT的發(fā)生率，保障患者治療安全與質(zhì)量。但常規(guī)護(hù)理多以口頭引導(dǎo)性建議為主，護(hù)理預(yù)防措施單一，僅側(cè)重于早期活動(dòng)，且缺乏專業(yè)性評(píng)估依據(jù)與相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，隨意性較強(qiáng)，導(dǎo)致醫(yī)患防控意識(shí)不足，護(hù)理滿意度低下。血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)DVT的預(yù)防至關(guān)重要，如何準(zhǔn)確、及時(shí)掌握患者血栓風(fēng)險(xiǎn)是實(shí)施預(yù)防的首要條件。Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表涵蓋住院患者DVT形成的所有因素，且風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要素均經(jīng)循證驗(yàn)證后形成，Cronbach α系數(shù)為0.88～0.95，可廣泛適用于住院患者下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的可行性評(píng)估工具〔12〕。IMPROVE評(píng)分是由一項(xiàng)國(guó)際多中心的回顧性研究所提出的首個(gè)針對(duì)VTE和DVT預(yù)防所編制的量表，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)發(fā)布的第10版《靜脈血栓栓塞抗栓治療指南》中曾明確指出，對(duì)手術(shù)與非手術(shù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中可優(yōu)先使用IMPROVE評(píng)分表，該表對(duì)規(guī)范DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、處理流程、預(yù)防以及護(hù)理措施等方面均可提供有效指導(dǎo)〔13〕。此外，李呈芹等〔14〕研究表明，在基于Caprini與IMPROVE評(píng)分指導(dǎo)下制定針對(duì)性防治護(hù)理，能顯著加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，對(duì)相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防與優(yōu)化生活質(zhì)量均具有積極作用。

3.2 基于Caprini與IMPROVE評(píng)分的預(yù)防式護(hù)理在腹部手術(shù)患者中的應(yīng)用效果

預(yù)防性護(hù)理是以患者主觀意愿和臨床研究資料為基礎(chǔ)，結(jié)合以往實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，明確常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題，預(yù)判患者病情發(fā)展中可能出現(xiàn)的情況，并提前針對(duì)性制定護(hù)理與重點(diǎn)防護(hù)措施。即以可信的、有臨床價(jià)值的科學(xué)研究成果為護(hù)理依據(jù)，將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐互相結(jié)合，達(dá)到減輕患者痛苦，促進(jìn)病情更好痊愈的效果〔15〕。本研究在基于Caprini與IMPROVE評(píng)分指導(dǎo)下制定科學(xué)性、前瞻性護(hù)理措施后，研究組術(shù)后各時(shí)間段DVT發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組。分析其原因：本研究遵循預(yù)防為主原則，強(qiáng)調(diào)高?；颊咴缙谧R(shí)別與預(yù)防，重視醫(yī)護(hù)者思維能力與對(duì)護(hù)理問(wèn)題的預(yù)見(jiàn)意識(shí)，強(qiáng)調(diào)對(duì)現(xiàn)存和潛在護(hù)理問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決，通過(guò)利用Caprini與IMPROVE評(píng)分量表辨別患者血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)程度，有利于臨床實(shí)現(xiàn)DVT的重點(diǎn)關(guān)注、盡早診斷和預(yù)防對(duì)策的精準(zhǔn)化。王洋等〔16〕研究表明，患者疾病自我管理與疾病認(rèn)知是術(shù)后并發(fā)癥與DVT發(fā)生的主觀因素，本研究通過(guò)反復(fù)多渠道的健康宣教能有效增強(qiáng)患者與家屬對(duì)DVT的重視程度，了解并掌握DVT危害與防治對(duì)策，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，提高DVT預(yù)防的遵醫(yī)行為。苗素琴等研究中指出〔17-18〕，物理預(yù)防和康復(fù)鍛煉是低、中危和伴有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防DVT的首選方法。為此本研究將物理預(yù)防與康復(fù)鍛煉的實(shí)施貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，可促進(jìn)深靜脈內(nèi)血流速度和血流量增加，減少血栓形成。通過(guò)預(yù)防管理制度，落實(shí)患者評(píng)估措施的記錄，有利于血栓管理工作趨于流程化，增加管理環(huán)節(jié)的連貫與程序性，使DVT的護(hù)理管理成為持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，最終降低和控制DVT的發(fā)生。此外，早期活動(dòng)與功能鍛煉還能預(yù)防各種術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程與生活質(zhì)量的改善，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，在基于Caprini與IMPROVE評(píng)分量表基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)防式護(hù)理能幫助臨床人員有效識(shí)別DVT高危人群，轉(zhuǎn)變管理理念，完善DVT監(jiān)控制度，將DVT防治與護(hù)理納入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)，降低患者下肢DVT形成風(fēng)險(xiǎn)，該護(hù)理對(duì)護(hù)理實(shí)踐結(jié)局與患者預(yù)后起積極促進(jìn)和保障作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突