李玲 梁改霞 張巖

周口市中心醫(yī)院血液內(nèi)科 466000

急性白血病腫瘤惡性程度高，具有較高病死率，若未及時有效治療，平均生存期僅為3個月〔1-2〕。既往研究發(fā)現(xiàn)，急性白血病成年患者化療后首次緩解率可達60%～70%，其中1/5左右的患者生存周期可提高至5年及以上〔3-4〕。但化療為患者帶來較多不良反應(yīng)，增加患者軀體、心理負擔(dān)，存在焦慮、抑郁等負性情緒，不良心理狀態(tài)與軀體健康產(chǎn)生身心交互影響，部分患者出現(xiàn)癌因性疲乏現(xiàn)象，嚴重者甚至影響其治療依從性。認知理論認為，認知過程為行為、情緒產(chǎn)生決定因素，認知行為干預(yù)通過糾正患者不合理認知觀念，幫助其建立合理正確認知，進而解決患者心理和生理相關(guān)問題〔5-6〕。既往研究認為，認知干預(yù)配合其他心理干預(yù)，能夠明顯改善患者情緒狀況〔7〕。繪畫療法是讓繪畫者于創(chuàng)作過程中展示潛意識內(nèi)壓抑的情感與沖突，并在繪畫過程中得到滿足與紓解〔8〕。已有研究證實，其在減輕癌癥患者疼痛、緩解癌因性疲乏方面具有良好效果〔9〕。本研究首次探究繪畫療法結(jié)合認知行為干預(yù)對急性白血病化療患者疲乏程度、心境狀態(tài)及治療依從性的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2020年2月周口市中心醫(yī)院急性白血病化療患者104例，按入院時間順序分為研究組和對照組各52例。兩組患者年齡、體重、性別、文化水平、婚姻狀況、家庭總月收入及疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入、排除標準

納入標準：①經(jīng)免疫活檢、骨髓細胞學(xué)涂片等檢查確診為急性白血病；②卡氏功能量表得分≥60分；③預(yù)計存活期≥3個月；④均接受化療；⑤知情本研究并簽署同意書。排除標準：①合并其他癌癥及嚴重軀體疾病；②造血干細胞移植史；③認知障礙或語言溝通障礙者；④入組前3個月內(nèi)接受放射治療者；⑤罹患精神分裂癥、人格障礙、雙相障礙等其他嚴重精神障礙；⑥具有高自殺風(fēng)險；⑦服用抗精神失常藥物或接受其他心理治療者。

1.3 方法

1.3.1對照組 給予常規(guī)護理干預(yù)：①環(huán)境護理：為患者營造良好病房環(huán)境，保持病房空氣流通，溫濕度適宜；②健康教育：為患者發(fā)放急性白血病健康知識手冊，以口頭教育形式向患者講解急性白血病病因、癥狀與化療意義、注意事項、化療過程中預(yù)防感染、皮膚黏膜保護、口腔清潔、飲食營養(yǎng)等知識；③心理護理：積極與患者及其家屬溝通，掌握患者心理狀態(tài)、社會支持系統(tǒng)等，積極解答患者疑問，幫助患者正確認識及面對急性白血病，疏導(dǎo)患者負性情緒，提升治療依從性；治療期間，每周主動傾聽患者主訴，向其介紹治療成功案例，增強治療信心；④出院時采取強化健康教育，告知患者出院后注意事項，并在出院后每周采取微信或電話隨訪等。

1.3.2研究組 在常規(guī)護理干預(yù)基礎(chǔ)上予以繪畫療法結(jié)合認知行為干預(yù)：①繪畫療法：應(yīng)用一對一干預(yù)形式，每次時間0.5～1.0 h，從化療日開始，每周進行1次，共8次。住院患者于病房中進行，具體時間為上午10∶30～11∶30或下午16∶30～17∶30，如果患者出院由研究者預(yù)先1 w利用微信或電話聯(lián)系患者約定在隨訪日或換藥日至病房訪談室采取繪畫干預(yù)。具體步驟見表2～表3。

表2 繪畫療法具體步驟

表3 認知行為干預(yù)具體方法

1.4 觀察指標

1.4.1疲乏程度 參照癌因性疲乏程度量表(PFS)〔10〕評估干預(yù)前后疲乏程度。該量表包括行為維度(6個條目)、情感維度(5個條目)、感知維度(5個條目)、認知維度(6個條目)4個維度，各條目分值范圍0～10分，得分越高，疲乏越嚴重。

1.4.2心境狀態(tài) 比較兩組干預(yù)前后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分〔11〕。其中HAMA量表分值0～56分，HAMA評分≥29分：可能為嚴重焦慮；21～28分：明顯焦慮；14～20分：焦慮；7～13分：可能存在焦慮；<7分：無焦慮。HAMD評分7～16分：可能為抑郁癥；17～24分：抑郁癥；>24分：嚴重抑郁癥。

1.4.3自護能力 參照自我護理能力測定量表(ESCA)〔12〕評估干預(yù)前后自護能力。該量表包括自我護理責(zé)任感、自我護理技能、自我護理知識及自我概念4個方面，共43個條目，各條目評分采用5級評分法0～4分，總分范圍0～172分，得分越低，自我護理能力越差。

1.4.4生活質(zhì)量 參照癌癥患者生活質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)〔13〕評估干預(yù)前后生活質(zhì)量。該量表包括角色功能(2個條目)、軀體功能(5個條目)、情緒功能(4個條目)、社會功能(2個條目)及認知功能(2個條目)5個功能領(lǐng)域，采用4級評分法，1分表示完全沒有、2分表示有一點、3分表示有一些、4分表示非常，將各項原始分轉(zhuǎn)化為0～100分取值的標準化得分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4.5治療依從性及護理滿意度 完全依從：積極配合化療、護理工作，良好完成化療療程；部分依從：偶爾不配合化療、護理工作，經(jīng)安撫、勸說后可完成化療療程；不依從：不配合化療、護理工作，未完成化療療程；依從率=(部分依從+完全依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表進行調(diào)查分析，內(nèi)容包括：護理人員專業(yè)技能、服務(wù)態(tài)度、溝通技巧、患者對健康教育相關(guān)知識理解程度。滿分為100分，非常滿意：>85分，滿意：74～85分，不滿意：≤73分，滿意度=(滿意+非常滿意)/總例數(shù)×100%，該量表Cronbach α系數(shù)為0.85。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組疲乏程度比較

干預(yù)前兩組行為維度、情感維度、感知維度、認知維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后研究組行為維度、情感維度、感知維度、認知維度評分低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組疲乏程度比較(分，

2.2 兩組心境狀態(tài)比較

干預(yù)前兩組HAMD、HAMA評分比較無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后研究組HAMD、HAMA評分低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組心境狀態(tài)比較(分，

2.3 兩組自護能力比較

干預(yù)前兩組自護責(zé)任感、自我護理技能、自我護理知識及自我概念評分比較無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后研究組自護責(zé)任感、自我護理技能、自我護理知識及自我概念評分高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組自護能力比較(分，

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組角色功能、軀體功能、情緒功能、社會功能及認知功能評分比較無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后研究組角色功能、情緒功能、社會功能及認知功能評分高于對照組(P<0.05)，軀體功能評分與對照組比較無顯著差異(P>0.05)，見表7。

表7 兩組生活質(zhì)量比較(分，

2.5 兩組治療依從性及護理滿意度比較

研究組治療依從性及護理滿意度高于對照組(P<0.05)，見表8～9。

表8 兩組治療依從性比較〔n(%)〕

3 討論

白血病為惡性克隆性疾病，屬于我國十大高發(fā)性腫瘤之一〔14-15〕。急性白血病具有病情危重、惡性程度高及治愈率低等特點，化療為其主要治療方法〔16〕，但化療患者面對疾病進展無奈、化療所帶來的身心痛苦及巨大經(jīng)濟負擔(dān)等多種應(yīng)激源，常出現(xiàn)嚴重抑郁、焦慮情緒及癌因性疲乏現(xiàn)象，降低患者生活質(zhì)量，不利于其治療與康復(fù)。因此，急性白血病化療患者進行有效護理干預(yù)對確保臨床治療效果，提高患者生活質(zhì)量尤為重要。

美國國家綜合癌癥中心聯(lián)盟將癌因性疲乏定義為主觀的情緒、軀體或認知上疲勞感，主要由癌癥或癌癥治療引起，同近期活動量不符，干擾機體正常功能〔17-18〕。目前癌因性疲乏病因尚無定論，但經(jīng)大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生同疾病治療過程及腫瘤本身引起的疼痛、睡眠紊亂、焦慮、抑郁等因素密切相關(guān)〔19-20〕。本研究結(jié)果顯示，繪畫療法結(jié)合認知行為干預(yù)在減輕急性白血病化療患者疲乏程度，改善其心境狀態(tài)方面具有重要作用。認知干預(yù)為臨床心理學(xué)與精神醫(yī)學(xué)常用系統(tǒng)化心理護理治療方法，主要針對焦慮癥、抑郁癥等心理疾病或其他不合理認知引起的心理問題的患者〔21〕。本課題組對急性白血病患者進行認知行為干預(yù)，幫助患者建立疾病正確認識、識別疲乏癥狀，并協(xié)助患者建立積極應(yīng)對方式與健康生活行為習(xí)慣，給予心理疏導(dǎo)，可積極改善患者心境狀態(tài)；通過康復(fù)鍛煉提高機體耐受力，并進行個性化飲食指導(dǎo)，可改善機體營養(yǎng)狀況。繪畫療法具有靈活多樣、經(jīng)濟可行、不需要繪畫經(jīng)驗等優(yōu)點，患者可自由表達自我，護理人員可由患者角度感受其真實內(nèi)心想法，進而幫助患者沖破心理障礙，減輕內(nèi)心負面情緒〔22〕。本課題組于繪畫過程中鼓勵患者采用創(chuàng)造性方式表達內(nèi)在情緒、認知及感覺，有助于患者于潛意識中獲得情感空間，并引導(dǎo)患者聯(lián)想美好事物以探索自我成長，可促進其情緒穩(wěn)定；同時于繪畫過程中增加放松訓(xùn)練，有助于患者有意識的控制肌肉活動，降低交感神經(jīng)興奮性，緩解機體疲勞感。

潘成云等〔23〕研究指出，治療依從性同急性白血病患者預(yù)后密切相關(guān)，繪畫療法結(jié)合認知行為干預(yù)可減輕機體應(yīng)激狀態(tài)，確?；颊咭暂^好生理狀態(tài)進行化療，同時通過認知重建，可對白血病患者治療錯誤認知、不合理情緒加以糾正，進而促進患者認知、原情感、原行為三者和諧，以提高患者治療依從性。相關(guān)研究指出，癌癥患者自護能力直接影響其預(yù)后水平〔24〕。本研究表明繪畫療法結(jié)合認知行為干預(yù)可提高急性白血病化療患者自護能力，改善其生活質(zhì)量。究其原因，本研究通過繪畫療法，幫助患者宣泄負性情緒，并引導(dǎo)患者暢想美好事物，可增加患者對未來生活的追求與渴望，調(diào)動患者積極情緒，配合治療、護理工作；通過對患者采取以自護理論、自我調(diào)節(jié)理論為依據(jù)認知行為干預(yù)，可提高患者疾病正確認知，加強疾病相關(guān)重視度及防范意識，調(diào)動患者主觀能動性，提高自我護理意識，保持良好自護行為，顯著改善其生活質(zhì)量。此外，還可提高急性白血病患者護理滿意度。目前，癌因性疲乏仍存在臨床重視不足，可能受以下因素影響：治療、護理工作繁重，無暇顧及患者明顯生理病變外“不太重要的問題”；部分醫(yī)務(wù)人員認為癌因性疲乏是癌癥患者難以避免的；對現(xiàn)有癌因性疲乏治療措施是否有效性抱有不確定性。故臨床解決急性白血病患者癌因性疲乏同時，還應(yīng)注重提高醫(yī)務(wù)人員對其認識。

綜上所述，繪畫療法結(jié)合認知行為干預(yù)可緩解急性白血病化療患者疲乏程度及負性情緒，提升自我護理能力，改善生活質(zhì)量，提高患者治療依從性及護理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突