蔡順艷 孫英楨 陳露嬌

復旦大學附屬婦產科醫(yī)院LDR病房，上海 200011

分娩是眾多女性需要經歷的自然而復雜的生理過程，妊娠帶來的巨大身心變化和自然分娩的疼痛會給產婦帶來很大的生理和心理痛苦，也會影響產婦的分娩結局〔1〕。研究發(fā)現〔2〕，分娩疼痛和分娩恐懼是諸多產婦尤其是初產婦選擇剖宮產的重要因素。隨著現代醫(yī)學模式的不斷改革和人們對分娩認識的不斷改觀，在保證母胎安全的前提下，如何減輕產婦在自然分娩時的痛苦越來越受到產婦和臨床學者的重視〔3〕，隨著分娩鎮(zhèn)痛技術的不斷發(fā)展，藥物分娩鎮(zhèn)痛和非藥物分娩鎮(zhèn)痛在臨床中逐漸開展，藥物分娩鎮(zhèn)痛大多為麻醉鎮(zhèn)痛，其中椎管內鎮(zhèn)痛技術已經越來越成熟，而非藥物鎮(zhèn)痛則開展出音樂療法、導樂陪伴、水中分娩、皮神經電刺激療法等多種技術〔4〕，導樂師作為一種為臨床產婦提供專業(yè)的、人性化的導樂陪伴分娩服務的新興職業(yè)，越來越被臨床推廣和產婦接受。本研究對初產婦比較進行了椎管內鎮(zhèn)痛聯合導樂分娩服務，來探究其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取復旦大學附屬婦產科醫(yī)院2019年7月至2020年2月期間產科接收的計劃經陰道分娩的初產婦270例，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，各135例。納入標準〔5-6〕：①初產婦；②單胎妊娠；③胎兒胎位、大小以及產婦身體狀況表等指標均符合陰道分娩指征；④麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑤無母乳喂養(yǎng)禁忌證；⑥產婦無基礎疾??；⑦產婦無嚴重心理疾病和精神障礙；⑧臨床資料完整。排除標準〔7〕：①骨盆不稱者；②存在妊娠合并癥、并發(fā)癥以及病理妊娠者；③產婦存在嚴重身心疾病；④新生兒有先天性疾??；⑤中途退出研究者；⑥涉醫(yī)療糾紛者；⑦死亡病例。本次研究經醫(yī)院倫理委員會批準同意，入選產婦及家屬均簽署了研究知情同意書。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 護理方法

1.2.1對照組 產婦臨產后進行椎管內(腰硬聯合)鎮(zhèn)痛，當產婦宮口開1～2 cm時為其建立靜脈通路，同時監(jiān)測產婦血壓、心率、血氧，于產婦第3～4腰椎間隙進行穿刺，穿刺成功后進行硬膜外置管，硬膜外腔內注入3 ml鹽酸利多卡因(2%)，觀察產婦麻醉反應，產婦若于5 min內沒有出現全脊麻表現，則開始正式麻醉鎮(zhèn)痛，先注入10 ml鹽酸羅哌卡因(0.125%)作為初始計量，然后以每小時6 ml的鹽酸羅哌卡因(0.125%)作為維持劑量持續(xù)泵入，當產婦第一產程結束后停止麻醉鎮(zhèn)痛。

1.2.2觀察組 采用椎管內鎮(zhèn)痛后，母胎心電監(jiān)護，然后進行一對一全程導樂服務，具體實施方法如下：①第一產程：導樂師開始進行全程陪伴導樂，積極與產婦交流，及時詢問產婦的疼痛情況，觀察產婦面部表情，向產婦講解自然分娩的好處，如產后恢復快、促進母乳喂養(yǎng)和增進母嬰感情等，講解分娩過程來轉移產婦注意力，評估產婦宮縮性質，及時向產婦講解目前宮縮狀況、胎心監(jiān)測情況和宮口擴張情況，同時向產婦講解積極的心態(tài)對分娩的影響，指導產婦正確認識分娩，緩解產婦的緊張情緒，樹立陰道分娩信心，在與產婦交流過程中，通過撫摸、握手、溫柔的目光、親切的語言以及動作示范等方式緩解產婦焦慮狀況。在產婦宮口張開困難時，陪伴產婦行走、坐分娩球，幫助產婦采取舒適的體位，使用正確的姿勢促進宮口擴張，在此過程中通過交談分散其注意力，減輕產婦疲倦感和焦慮感，疼痛難以忍受時指導產婦進行輕慢呼吸，聽音樂轉移注意力，同時在宮縮間歇期對產婦進行腰部子宮按摩，舒緩平滑肌，減輕疼痛。在第一產程過程中，按時指導提醒產婦少量多次的進食高熱量、易消化的清淡食物，滿足分娩體力需要，保證分娩順利進行。在產婦宮口開至3～4 cm，產程進入活躍期，進入待產室。②第二產程：產婦宮口全開后陪伴其進入產房，導樂師在助產士的指導下指導產婦如何正確的屏氣用力，助產士向產婦講解如何正確使用腹壓，根據產婦的個人情況進行指導自由體位用力，同時導樂師握住產婦的手，給予鼓勵，告知然后聽從助產士的口令向排便一樣向下用力，不斷向產婦講解胎兒娩出情況，提供產程進展信息，協助產婦飲水，及時擦拭產婦汗液，不斷鼓勵產婦積極配合生產，指導產婦第二產程順利結束。③產后：胎兒娩出后，陪伴產婦和胎兒回到產后觀察病室，及時詢問產婦產后感受，通過稱贊胎兒，與產婦探討胎兒姓名等方式調動產婦的愉悅感，指導產婦與新生兒盡早進行皮膚接觸，促進產婦乳汁分泌，為產婦示范正確的懷抱新生兒姿勢、臥床母乳喂養(yǎng)姿勢和坐起母乳喂養(yǎng)姿勢，指導產婦盡早對新生兒進行母乳喂養(yǎng)，同時為家屬制作產后營養(yǎng)餐提供建議，以及時補充營養(yǎng)，產后加強對產婦子宮按摩，預防出血，促進惡露排出。

1.3 觀察指標及評價標準

①統計兩組產婦第一產程和第二產程的時長。②產婦臨產后每隔2 h采用視覺模擬評分法(VAS)〔8〕對其進行一次疼痛評估，至產后2 h停止評估，記錄每次VAS評分，最后比較平均值。③產婦分娩結局，分娩結局包括順產、引導助產和順產轉剖宮產3種情況。④記錄產婦產后2 h內陰道出血量。陰道出血量根據患者情況通過容積法(專用接血容器收集出血后用量杯測量)、稱重法(分娩后敷料重量減去分娩前敷料重量，比重為1 ml=1.05 g)和面積法(血液完全浸濕的面積,10 cm×10 cm=10 ml)3種方法進行計算。⑤會陰切開率。⑥母乳喂養(yǎng)率。⑦新生兒窒息率。⑧產婦護理滿意度，運用科室自制的護理滿意度調查問卷，指導產婦產后填寫，滿意度=1-不滿意率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組產婦第一、第二產程時長和VAS評分比較

觀察組產婦第一、第二產程時間、VAS評分均顯著低短于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產婦第一、第二產程時長比較

2.2 兩組分娩結局及產后2 h出血量比較

觀察組順產率著顯高于對照組，陰道助產率、順轉剖率和產后2 h內出血量均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產婦分娩結局及產后2 h出血量比較

2.3 兩組會陰切開率、母乳喂養(yǎng)率和新生兒窒息率比較

觀察組會陰側切率和新生兒窒息率均顯著低于對照組，觀察組母乳喂養(yǎng)率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組產婦會陰切開率、母乳喂養(yǎng)率和新生兒窒息率比較〔n(%)〕

2.4 兩組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度顯著高于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組產婦護理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

隨著現代產科服務模式的不斷進步，臨床中越來越重視對產婦的人性化服務，越來越多的無痛分娩方式出現在產婦面前，各種非藥物性分娩鎮(zhèn)痛技術在醫(yī)院產科中也得到了開展。其中導樂師陪伴服務作為一種新型的服務項目，已經得到越來越多產婦的認可，肖霄等〔9〕調查發(fā)現，產婦和家屬對于導樂分娩都具有一定認知，對該技術的需求也相對較大。

本次研究結果顯示，觀察組產婦在通過椎管內鎮(zhèn)痛聯合導樂分娩服務后，產婦產程明顯縮短，分娩結局也顯著優(yōu)于對照組產婦，這一結果與董文琴、張淑萍等〔10-11〕報道一致。本課題組考慮這一結果得益于導樂分娩服務的應用，導樂分娩服務除了導樂師全程的配合和鼓勵支持外，還能夠提供專業(yè)的分娩知識，這一優(yōu)勢能夠成功的緩解初產婦對于初次分娩的陌生、恐懼和焦慮感，進而提高初產婦對分娩的認知，促進其配合導樂師和助產士的指導，促進產程的順利進行，進而加快分娩進程〔12-13〕。本次研究結果充分證實了導樂服務的優(yōu)勢，導樂師陪伴過程中的持續(xù)支持和鼓勵，能夠有效激發(fā)產婦的正性情緒，降低產婦疼痛注意力和敏感度。

臨床中，在產婦第二產程進展不順利可能會對胎兒造成影響時，助產士為了縮短產程，往往會進行會陰側切，會陰側切在一定程度上會增加產后感染的風險，因此應該盡量避免〔14〕。而臨床中初產婦由于首次生產，對生產如何用力等問題存在疑慮，因此往往會無法有效配合助產士的指導而延長產程，本次研究觀察組產婦在全程導樂分娩服務的指導下，初產婦的分娩知識得到提升，在第二產程過程中導樂師依然全程陪伴，在導樂師和助產士的陪伴指導下，進而能夠有效減輕產婦的恐懼焦慮感，自然分娩的意志力增強，同時在導樂師的指導和支持下，進一步促進了產婦順利娩出胎兒，從而減少了會陰側切的發(fā)生，也能夠避免胎兒在宮內長時間缺氧，發(fā)生新生兒窒息，從而降低試產失敗順轉剖率，產后導樂師經腹部按摩子宮和指導有效的母乳喂養(yǎng)促進子宮收縮，從而減少產后出血。

盛夏等〔15〕研究顯示，改善產婦的負性情緒能夠有效避免和減少產婦產后出血。本次研究中觀察組產婦在導樂師的全程陪同下，通過導樂師提供了各種專業(yè)知識和指導，初次生產的恐懼和緊張情緒會得到大大緩解。產婦的身心安全也能夠為母乳喂養(yǎng)提供基礎條件，但由于產房病房工作繁忙，導樂師能在產后對產婦經腹部對子宮進行按摩，減少產后出血量。產婦產后在導樂師的繼續(xù)陪伴下，依然能夠獲得專業(yè)的看護和指導，減少產后意外的發(fā)生，同時還能夠為產婦提供專業(yè)的母乳喂養(yǎng)知識和技巧，以及母體恢復的指導，進一步提高了產婦母乳喂養(yǎng)率，改善了產婦和家屬的滿意度。

綜上所述，椎管內鎮(zhèn)痛聯合導樂服務可有效縮短初產婦陰道分娩產程，減輕產婦分娩期疼痛，改善分娩結局，減少產后出血量，降低會陰側切率，改善新生兒狀況，提高產婦對護理的滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突