戴俊 魯書琴 夏玉萍

蕪湖市第二人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科 241000

近年來，人們對骨科疾病康復(fù)與遠(yuǎn)期功能鍛煉越來越看重，對骨科護士的專業(yè)知識和技能提出了更高的要求〔1-2〕。因此，培養(yǎng)高質(zhì)量的骨科護理人才顯得尤為重要。如何通過科學(xué)的培訓(xùn)發(fā)揮不同層次護士的工作潛能，調(diào)動其工作熱情，實現(xiàn)護理人力資源的良性配置是值得研究的課題。ADDIE教學(xué)模式最早起源于1975年，主要由分析(Analyze)、設(shè)計(Design)、開發(fā)(Develop)、實施(Implement)、評價(Evaluate)五部分組成，是一種以學(xué)習(xí)者為核心，流程清楚、動態(tài)性良好的培訓(xùn)模型〔3〕。目前ADDIE教學(xué)模式已經(jīng)逐漸在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中開展起來，在提高學(xué)習(xí)興趣，優(yōu)化教學(xué)效果方面發(fā)揮了重要作用〔4〕?，F(xiàn)選取該院骨科20名護士為研究對象，于2020年度開展的分層培訓(xùn)中采用ADDIE模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蕪湖市第二人民醫(yī)院20名骨科在職護士。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為注冊護士，提供一線臨床護理工作；②大專及以上學(xué)歷；③在知情同意下參與研究，并積極配合完成相關(guān)調(diào)查；④完成整個教學(xué)過程；⑤身體健康，無嚴(yán)重的軀體疾??；⑥既往無精神疾病心理障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在休假、準(zhǔn)備離職、長期病假者；②正在參與其他教學(xué)調(diào)查研究者；③有毒品或酒精等依賴或濫用史。其中男1名，女19名；年齡22～49歲，平均(35.93±9.28)歲；學(xué)歷：專科8名，本科及以上12名。職稱：護士5名，護師11名，主管護師4名。工作年限：≤5年4名，5～10年6名，10～20年6名，>20年4名。

1.2 方法

1.2.1成立骨科護士分層培訓(xùn)團隊 培訓(xùn)團隊由1名總負(fù)責(zé)人、2名負(fù)責(zé)人(專家組成員)、1名護理部教學(xué)骨干、4名臨床護理骨干組成。骨科護士長負(fù)責(zé)對整個培訓(xùn)過程中的質(zhì)量進(jìn)行把控，并給予運作指導(dǎo)、信息咨詢以及解答疑難問題。

1.2.2ADDIE模式在骨科護士分層培訓(xùn)中的應(yīng)用

1.2.2.1分析 該院于2010年起實施護士分層培訓(xùn)，將護士分為N0～N4共5個層級，相應(yīng)的任職資格、工作重點及能力要求見文獻(xiàn)〔5〕。對以上層級的護士采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方法，主要形式為面對面課堂，每個層級完成特定的課程，由護理部統(tǒng)一定級考核。通過對骨科全部護理人員既往培訓(xùn)效果以及護士可信能力進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士最喜歡的培訓(xùn)方式為典型案例分析，占65.0%(13/20)；其次為線上學(xué)習(xí)，占60.0%(12/20)。護士核心評分最低的維度為評判性思維和科研能力，其次為專業(yè)發(fā)展能力。護士認(rèn)為影響分層培訓(xùn)的因素為時間難以調(diào)節(jié)，占70.0%(14/20)；其次為全員統(tǒng)一培訓(xùn)不能體現(xiàn)骨科?？铺厣?0.0%(10/20)。

1.2.2.2設(shè)計 根據(jù)前期調(diào)查分析所得出的結(jié)論，分層培訓(xùn)團隊確定學(xué)習(xí)目標(biāo)：提升骨科護士的理論、實踐以及綜合能力，以適應(yīng)骨科病種多樣化、急診多、創(chuàng)傷多、風(fēng)險高的工作特點，保障患者的臨床護理安全，發(fā)展?？谱o理完善?？谱o士培養(yǎng)機制。將骨科護士分層培訓(xùn)的課程內(nèi)容分為“理論類、實踐類”。根據(jù)層級和臨床實際情況不同設(shè)計相應(yīng)的培訓(xùn)和考核方式，各層級護士使用護理信息系統(tǒng)，登錄后可實現(xiàn)選課、在線學(xué)習(xí)、在線考試。管理人員有管理權(quán)限，可進(jìn)行考試管理、課程資料及試題庫等維護。

1.2.2.3開發(fā) 理論可采用現(xiàn)場授課、網(wǎng)絡(luò)授課相結(jié)合的方法，其中網(wǎng)絡(luò)課程：護士可根據(jù)自己的層級選擇相應(yīng)的在線課程，包括選修課和必修課，完成相應(yīng)的科室和學(xué)分，上課時可進(jìn)行互動交流。實踐課以情景模擬、現(xiàn)場演示、回復(fù)示教等形式進(jìn)行，每節(jié)課后均含有練習(xí)題。護士根據(jù)自身情況完成選課、課件學(xué)習(xí)、課后習(xí)題解答。所有層級護士考試通過線上線下試卷考試、晨間提問、操作考核、綜合能力考試。

1.2.2.4實施 根據(jù)不同層級護士崗位的培訓(xùn)設(shè)計實施，每個層級均分為理論類和實踐類培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式及考核方式各有不同。培訓(xùn)前在線發(fā)布學(xué)習(xí)任務(wù)清單、云教材、微課資源、練習(xí)題等，護士在既定時間內(nèi)完成學(xué)習(xí)。培訓(xùn)過程中實施多元化管理，不拘泥于現(xiàn)場學(xué)習(xí)，實施以護士為主體，教師參與和引導(dǎo)的以問題為導(dǎo)向?qū)W習(xí)(PBL)型教學(xué)模式。所有學(xué)習(xí)資源都進(jìn)行在線分享，管理者通過管理系統(tǒng)監(jiān)控培訓(xùn)課程數(shù)據(jù)、出勤、考核安排、課件上傳等情況。護士于每堂培訓(xùn)課后可根據(jù)學(xué)習(xí)中存在的問題與帶教老師進(jìn)行在線交流。

1.2.2.5評價 從以下四個方面進(jìn)行評價：培訓(xùn)課程設(shè)置、知識技能水平與認(rèn)知態(tài)度轉(zhuǎn)變、臨床核心能力與臨床工作表現(xiàn)、工作質(zhì)量及個人發(fā)展〔6〕。結(jié)合帶教老師自評及互評、培訓(xùn)者他評、護理部管理層他評等多種形式。評價手段有理論與技能考核、護士核心能力量表調(diào)查、線上課程活動區(qū)動態(tài)考核等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1理論與技能考核 于培訓(xùn)前后對各項成績進(jìn)行比較。理論考核：包括基礎(chǔ)理論知識和?？评碚撝R兩部分，題型包括填空題、選擇題和問答題，分別為20分、20分、60分，滿分100分。操作技能考核：包括骨科基礎(chǔ)操作技能、特殊儀器使用、急救技能，每個方面包括若干個考核項目(考試時抽取一項)，分別占40分、30分、30分，滿分為100分。

1.3.2核心能力 采用《注冊護士核心能力量表》于培訓(xùn)前后進(jìn)行調(diào)查，該量表共包含7個項目分別為領(lǐng)導(dǎo)能力(10個條目)、教育咨詢能力(7個條目)、人際關(guān)系能力(8個條目)、臨床護理能力(9個條目)、專業(yè)發(fā)展能力(6個條目)、倫理及法律實踐能力(8個條目)、評判性思維和科研能力(10個條目)，共58個條目，每個條目根據(jù)能力不同評分0～4分，總分范圍0～232分。得分越高表明核心能力越好。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.901，普遍適用于中國護士。

1.3.3培訓(xùn)滿意度 參照邵珍珍等〔7〕制定的培訓(xùn)效果滿意調(diào)查問卷，包括培訓(xùn)方法、培訓(xùn)安排、教學(xué)氛圍、教師水平四個方面，每個方面分別非常滿意、滿意、一般、不滿意，該問卷的Cronbach α系數(shù)為0.829。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件，本研究中考試成績、核心能力評分、培訓(xùn)滿意度評分為計量資料，經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，培訓(xùn)前后的比較采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后護士理論與技能考核成績的比較

與培訓(xùn)前相比，培訓(xùn)后護士的理論考核成績、護理技能操作成績顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 培訓(xùn)前后護士理論與技能考核成績的比較(分，

2.2 培訓(xùn)前后護士核心能力的比較

與培訓(xùn)前相比，培訓(xùn)后護士在臨床護理能力、專業(yè)發(fā)展能力、評判性思維和科研能力等方面的核心能力評分方面顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 培訓(xùn)前后護士核心能力的比較(分，

2.3 護士的培訓(xùn)滿意度情況

該組護士的培訓(xùn)滿意度各方面均>90%。見表3。

表3 護士的培訓(xùn)滿意度情況〔n(%)〕

3 討論

3.1 骨科傳統(tǒng)分層培訓(xùn)護士的不足

當(dāng)前骨科的?？苿澐衷絹碓郊?xì)，理論及操作內(nèi)容專業(yè)性逐漸增強，護士的工作內(nèi)容越來越復(fù)雜、充滿挑戰(zhàn)性。而且隨著人們健康理念的提升以及對醫(yī)護期望值的增強，對護理質(zhì)量的要求也越來越高。我國醫(yī)院護理管理模式正處于從“平臺式管理模式”向“能級分層培訓(xùn)體系”轉(zhuǎn)變的特殊時期〔8-9〕，分層次培訓(xùn)模式已經(jīng)逐漸在護理管理中推廣開來。研究指出〔10〕，分層次培訓(xùn)是實現(xiàn)護理人力資源科學(xué)配置和護士隊伍科學(xué)化的重要途徑。但通過近年來的培訓(xùn)實踐發(fā)現(xiàn)〔11〕，傳統(tǒng)的分層次培訓(xùn)模式只重視知識和技能的傳遞，對培訓(xùn)內(nèi)容和技能的持續(xù)評價重視不足，進(jìn)而導(dǎo)致培訓(xùn)效果并不十分理想。ADDIE教學(xué)設(shè)計模式，通過確定培訓(xùn)需求、設(shè)計、開發(fā)、實施和評估來研究教育、教學(xué)及培訓(xùn)模型，其有效避免了培訓(xùn)的片面，有助于提高培訓(xùn)的針對性和實用性。

3.2 ADDIE模式提升了骨分層培訓(xùn)骨科護士的理論考核成績和護理操作技能

本研究結(jié)果顯示，ADDIE模式應(yīng)用于骨科護士分層培訓(xùn)后，護士的理論考核成績及護理技能操作成績顯著提升。陳雙等〔12〕報道，ADDIE教學(xué)設(shè)計模式可提高護士的專科理論知識水平、臨床技能及應(yīng)變能力。郭艷榮〔13〕研究表明，基于 ADDIE教學(xué)理論的護士分層培訓(xùn)可顯著提高護士的護士理論考核和情景模擬操作成績。宋金萍、張紅梅〔14〕認(rèn)為，ADDIE教學(xué)設(shè)計模式的5個階段相互協(xié)同，通過彼此之間的不斷調(diào)整、改進(jìn)和完善進(jìn)而有利于提高培訓(xùn)質(zhì)量。ADDIE模式根據(jù)前期分析知曉骨科護士分層培訓(xùn)現(xiàn)狀及需求，在培訓(xùn)模式中設(shè)置護士喜歡的培訓(xùn)模式，通過人性化的線上培訓(xùn)以適應(yīng)護士“三班倒”的工作模式，使護士可以利用碎片化的時間進(jìn)行學(xué)習(xí)，不僅提高了學(xué)習(xí)積極性，而且也提高了考務(wù)工作的效率。每次線上學(xué)習(xí)課程后均留有相應(yīng)的習(xí)題及小測驗，能夠鞏固護士對本堂課學(xué)習(xí)知識的掌握。通過情景模擬、現(xiàn)場演示、回復(fù)示教等多種方式進(jìn)行實踐操作課，更能激發(fā)護士的學(xué)習(xí)熱情，通過身臨其境的操作演練，增強自身的護理技能。

3.3 ADDIE模式提升了分層培訓(xùn)骨科護士的核心能力和培訓(xùn)滿意度

本研究結(jié)果顯示，ADDIE模式應(yīng)用于骨科護士分層培訓(xùn)后，護士在評判性思維和科研能力、臨床護理能力、專業(yè)發(fā)展能力等核心能力評分方面顯著提升。護士的核心能力是理論知識、機能和態(tài)度在臨床實踐中的緊密結(jié)合，是從事臨床工作必須具備的綜合能力〔15〕，也是一些發(fā)達(dá)國家護士準(zhǔn)入、認(rèn)證和護理人才綜合素質(zhì)評定的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)〔16〕。楊劍紅等〔17〕認(rèn)為，培養(yǎng)出一支核心能力較強的護理專業(yè)人才隊伍，是臨床護理管理工作中的重中之重。邵珍珍等〔7〕研究結(jié)果顯示，ADDIE教學(xué)模型在護士分層培訓(xùn)中的應(yīng)用可有效提高護士的核心能力。ADDIE教學(xué)模型通過前期調(diào)查分析充分滿足護士自身培訓(xùn)需求，以培訓(xùn)對象為主題，培訓(xùn)者僅為引導(dǎo)者，選修課和必修課符合不同層級水平的護士需求，通過多元化的管理、PBL型教學(xué)模式，使護士具備對臨床問題進(jìn)行選擇、識別和假設(shè)的能力，在反思的基礎(chǔ)上尋求解決問題的辦法，進(jìn)而提高了他們的臨床思維。教育咨詢能力以及專業(yè)發(fā)展能力的提升與ADDIE模式實施過程中與護士自學(xué)能力的鍛煉有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，該組護士的培訓(xùn)滿意度各方面均>90%，提示護士對該模式的較為認(rèn)可，接受程度較高。

綜上所述，ADDIE模式能夠顯著提高骨科護士分層培訓(xùn)的效果，增強自身核心能力，且護士對該培訓(xùn)的認(rèn)可度較高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突