蓋玉彪 趙麗 周蒙 徐玉姣 孫會亭 王偉 郭小靖

青島大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 266000

重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)患者病情危重且不穩(wěn)定，各種治療儀器、輔助管路應(yīng)用密集，低年資護(hù)士由于工作經(jīng)驗不足，在交接班過程中容易遺漏重要信息，常存在交接內(nèi)容過于簡單、重點不突出等問題。如何提高低年資護(hù)士ICU床旁交接質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生率，是亟待解決的臨床護(hù)理問題〔1〕。研究顯示，清單管理作為質(zhì)量管理工具，能夠反映工作動態(tài)和護(hù)理過程〔2〕，同時，有效降低ICU患者導(dǎo)管相關(guān)感染率和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，節(jié)約醫(yī)療成本〔3-4〕。清單管理在國外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中主要應(yīng)用于下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報病情〔5〕、護(hù)士日常工作的提醒、護(hù)士之間的患者病情交接等方面，幫助醫(yī)護(hù)人員減少遺漏的發(fā)生，提高工作效率，保障醫(yī)療質(zhì)量〔6-9〕。國內(nèi)清單管理主要用于手術(shù)室安全目標(biāo)管理、急診危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)等，可有效減少安全不良事件，提高急診危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接質(zhì)量、轉(zhuǎn)運(yùn)效率，提升護(hù)理工作質(zhì)量及醫(yī)患滿意度，確保患者的安全〔10〕。目前國內(nèi)外學(xué)者對于清單管理在護(hù)理工作中的應(yīng)用已經(jīng)進(jìn)行了一定的研究，但是針對ICU低年資護(hù)士使用清單進(jìn)行床旁交接班的研究較少。本研究通過使用ICU床旁交接班清單對ICU低年資護(hù)士交接班時護(hù)理落實情況和交接班滿意度進(jìn)行評價，探討ICU床旁交接班清單在低年資護(hù)士臨床工作中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年3～8月采用便利抽樣法選取青島大學(xué)附屬醫(yī)院低年資護(hù)士89名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過崗前培訓(xùn)，并取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；②在ICU臨床護(hù)理工作不足5年；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在研究期間外出進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、連續(xù)休病假或事假等超過3個月；②進(jìn)修護(hù)士。2019年3～8月研究對象未發(fā)生任何人員調(diào)動，年齡：21～24歲29名，25～27歲51名，28～29歲9名；性別：男21名，女68名；學(xué)歷：大專35名，本科及以上54名；工作時間：<1年40名，1～3年19名，4～5年30名。

1.2 研究方法

1.2.1干預(yù)方法 2019年3～4月本研究的研究對象均采用傳統(tǒng)的交接班模式進(jìn)行患者床旁口頭交接，研究開始前，對入組的低年資護(hù)士發(fā)放護(hù)士交接班評估量表問卷，收集低年資護(hù)士對于目前常規(guī)交接班效果評價的滿意度。2019年7～8月采用ICU床旁交接清單進(jìn)行床旁交接。建立ICU床旁交接班清單：通過專家小組會議形成ICU床旁交接班清單的基本框架和關(guān)鍵內(nèi)容，經(jīng)過第2次專家小組會議，增加ICU床旁交接班的細(xì)節(jié)內(nèi)容，最終專家與清單研究小組成員統(tǒng)一意見，確定ICU床旁交接班清單內(nèi)容。在實施ICU床旁交接清單前，對參與本研究的低年資護(hù)士進(jìn)行床旁交接班清單模式的使用方法及流程培訓(xùn)，內(nèi)容包括清單管理的定義、優(yōu)點、意義；對ICU床旁交接清單內(nèi)容逐項進(jìn)行講解，確保低年資護(hù)士能夠理解清單的內(nèi)容。低年資護(hù)士按照床旁交接班清單的使用方法和流程進(jìn)行床旁交接班。清單使用方法：低年資護(hù)士按照清單的內(nèi)容逐項進(jìn)行交接，已交接清楚的內(nèi)容，護(hù)士直接在相應(yīng)的條目后方的“□”內(nèi)打“√”，患者沒有的項目直接在“□”內(nèi)劃“/”，清單由接班護(hù)士核查，核查無誤后，交接班護(hù)士共同簽名。如果接班護(hù)士簽字后出現(xiàn)的問題由接班護(hù)士負(fù)責(zé)。

1.2.2資料收集方法 每周一、周四晨間交接班時，收集低年資護(hù)士交班時的資料，主要內(nèi)容包括ICU低年資護(hù)士交接班時護(hù)理落實情況、交接班持續(xù)時間。

1.3 研究工具

①交接班護(hù)理質(zhì)量評價，分別統(tǒng)計干預(yù)前后交接班時手衛(wèi)生未執(zhí)行人數(shù)、留置針堵管例數(shù)、深靜脈導(dǎo)管堵塞例數(shù)、人工氣道氣囊壓不達(dá)標(biāo)例數(shù)、床頭抬高不達(dá)標(biāo)例數(shù)、患者導(dǎo)管脫出例數(shù)。②護(hù)士交接班評價量表，本研究采用Sand-jecklin等〔11〕編制的護(hù)士交接班評估量表(NASR)調(diào)查護(hù)士對交接班的評價情況，該量表已由林燕平等〔12〕漢化形成中文版。該量表為自評量表，共包括17個條目，采用Likert 5級評分法，非常同意為5分，同意為4分，不知道為3分，不同意為2分，非常不同意為1分。量表總分為17～ 85分，分?jǐn)?shù)越高說明護(hù)士對護(hù)理交接班評價越好，相反則越差。中文版護(hù)理交接班評價量表的Cronbach α系數(shù)為0.84。③護(hù)士交接班時間：平均每位患者交接班所需要的時間。

1.4 觀察指標(biāo)

①交接班護(hù)理質(zhì)量，包括交接班時手衛(wèi)生、留置針堵管、深靜脈導(dǎo)管堵塞、人工氣道氣囊壓不達(dá)標(biāo)、床頭抬高不達(dá)標(biāo)、患者導(dǎo)管脫出等情況；②護(hù)士對交接班的評價情況；③患者交接班的平均時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 使用清單前后，ICU低年資護(hù)士交接班時護(hù)理質(zhì)量比較

采用ICU床旁交接清單進(jìn)行交接班后，護(hù)士交接班時未執(zhí)行手衛(wèi)生人數(shù)、患者發(fā)生留置針堵管例數(shù)、深靜脈導(dǎo)管堵塞例數(shù)、人工氣道氣囊壓不達(dá)標(biāo)例數(shù)、床頭抬高不達(dá)標(biāo)例數(shù)明顯低于使用清單前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但對于患者導(dǎo)管脫管例數(shù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)士護(hù)理質(zhì)量對比〔n(%)〕

2.2 使用清單前后，ICU低年資護(hù)士對交接班效果評價情況比較

ICU床旁交接班清單使用前后，護(hù)士在促進(jìn)有效溝通、有利于識別患者病情變化、幫助定位責(zé)任、交班使?？菩酝怀?、增加監(jiān)督的機(jī)會等14個條目上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在交接班是相對無壓力的、促進(jìn)患者參與、預(yù)防患者護(hù)理及出院延遲、清楚患者出院計劃方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。使用清單前交接班總評分低于使用清單后(P<0.05)，見表2。實施后的交接班滿意度由69.66%(62/89)提升到84.27%(75/89)。

表2 使用清單前后護(hù)理交接班評價比較(分，

2.3 使用清單前后ICU低年資護(hù)士交接班時間比較

使用清單前護(hù)士每位患者的平均交班時間為(10.19±1.87)min，使用清單后每位患者的平均交班時間為(10.56±1.77)min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.401，P=0.163)。

3 討論

3.1 ICU床旁交接班清單對低年資護(hù)士交接班時護(hù)理質(zhì)量的影響

管理清單是一系列重要事項或特定步驟的綜合性列表，能夠彌補(bǔ)工作人員的記憶力等方面的欠缺，從而減少工作過程中的差錯事件〔2〕。在醫(yī)院感染控制方面，應(yīng)用清單管理后，低年資護(hù)士的手衛(wèi)生執(zhí)行率、人工氣道氣囊壓力達(dá)標(biāo)率和床頭抬高率均有所提高。手衛(wèi)生是降低醫(yī)院感染最有效、最經(jīng)濟(jì)的方法〔13〕，然而在實際臨床工作中，低年資護(hù)士對于手衛(wèi)生的重要性認(rèn)識不足、ICU護(hù)理工作任務(wù)重、工作熟練度不夠，很容易導(dǎo)致低年資護(hù)士在交接班時忽略手衛(wèi)生這一重要環(huán)節(jié)。低年資護(hù)士按照ICU床旁交接班清單進(jìn)行交接班，對于交接班時手衛(wèi)生的執(zhí)行起到重要提醒作用，減少交接班時手衛(wèi)生未執(zhí)行的人數(shù)。人工氣道是保證機(jī)械通氣治療順利進(jìn)行的先決條件，而對人工氣道氣囊壓力的管理是人工氣道護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，合理的氣囊壓力可以封閉氣道、保證潮氣量，還可防止口鼻腔的分泌物進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生〔14〕。按照清單進(jìn)行交班后，低年資護(hù)士會及時按照要求監(jiān)測氣囊壓力，保證壓力在合理的壓力范圍內(nèi)，保障患者安全〔15〕；ICU抬高床頭能夠有效預(yù)防危重患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，降低危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)反流或誤吸的發(fā)生率〔16〕。美國疾病控制中心規(guī)定要將患者的床頭抬高30°～45°〔17〕。按照ICU床旁交接清單進(jìn)行交班，低年資護(hù)士會重視床頭抬高這一細(xì)節(jié)，提高床頭抬高的依從性，減少危重患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，降低誤吸的發(fā)生率〔18〕。

在患者安全方面，留置針、深靜脈置管在危重患者搶救、補(bǔ)液、血流動力學(xué)監(jiān)測等治療中應(yīng)用廣泛〔19〕。應(yīng)用清單管理后，患者留置針堵管例數(shù)、深靜脈導(dǎo)管堵塞例數(shù)較使用清單前明顯降低。ICU患者留置針和深靜脈堵管不僅會增加護(hù)士的工作量，而且會增加患者的痛苦和住院成本〔20〕。本課題組在交接班清單中增加了留置針和深靜脈檢查條目，通過回抽和沖管降低導(dǎo)管堵管率，同時通過觀察穿刺點周圍皮膚，避免了刺激性藥物外滲引起不良后果。ICU患者病情危重，各種管路較多，如果護(hù)士護(hù)理不當(dāng)會導(dǎo)致患者管路脫出，甚至?xí)绊懟颊叩纳踩?1-22〕。 低年資護(hù)士按照清單進(jìn)行交班，對患者脫管率沒有影響，說明低年資護(hù)士對于危重患者的管路安全防范到位。

3.2 ICU床旁交接班清單對低年資護(hù)士交接班效果評價

ICU的床旁交接班是臨床護(hù)士之間進(jìn)行重要信息交流的方式，交接班質(zhì)量直接影響護(hù)理工作的準(zhǔn)確性和連續(xù)性〔23〕，對于患者疾病情況的了解以及當(dāng)前護(hù)理問題的分析起著承上啟下的作用，交接班的效果對臨床護(hù)理工作正常高效地運(yùn)行有重要的作用〔24〕。低年資護(hù)士臨床實踐經(jīng)驗相對缺乏、ICU患者病情危重、夜班時間較長、交班的內(nèi)容較多等問題，易造成疲勞感〔25〕。由于ICU患者病情危重，交接內(nèi)容相對較多，交接清單能夠通過條目梳理促進(jìn)高效交接，避免產(chǎn)生交接不清和遺漏，幫助低年資護(hù)士明確交接重點，有助于低年資護(hù)士快速了解患者的病情、減少護(hù)理安全隱患。有研究證實，讓家屬、患者參與交接班，能更好促進(jìn)團(tuán)隊的溝通能力，讓家屬及患者更全面了解患者病情〔26〕。本研究結(jié)果顯示，“促進(jìn)患者參與”條目得分較低，可能與ICU患者的病情危重，大多數(shù)患者處于昏迷或鎮(zhèn)靜狀態(tài)有關(guān)。

3.3 ICU床旁交接班清單對低年資護(hù)士交接班時間的影響

采用ICU床旁交接班清單后，使交接班的流暢度得到保證，低年資護(hù)士對交接班雖然在交接時間上并未縮短，但保證了交接班內(nèi)容沒有遺漏，減少了交班護(hù)理人員下班后因交接遺漏造成的心理壓力〔27〕。

4 小結(jié)

ICU床旁交接班清單規(guī)范了交接班的內(nèi)容和交接班形式，可以有效提高低年資護(hù)士的交接班質(zhì)量，使用ICU床旁交接班清單后，在保證交接班質(zhì)量的同時，并不會延長護(hù)士的交接班時間，低年資護(hù)士更易于接受。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突