陳 玲,徐 琦,朱張茜,朱建碧,丁歡歡

(溫州市人民醫(yī)院 超聲科,浙江 溫州 325000)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是全球最常見的慢性肝病,患病率為6%～45%,而包括中國(guó)在內(nèi)的亞洲多數(shù)國(guó)家NAFLD患病率處于中上水平(>25%)[1]。肝臟脂肪變及其嚴(yán)重程度與肝臟損傷和肝纖維化密切相關(guān),而肝纖維化可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝臟不良結(jié)局,但在NAFLD患者中明確診斷是否存在肝纖維化則困難重重;實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查通常只能作為診斷參考[2],確診肝纖維化仍需依靠具有較高風(fēng)險(xiǎn)的肝活檢[3]。有研究[4]表明,聲觸診組織定量技術(shù)(VTQ技術(shù))測(cè)定肝剪切波速度(shear wave velocity,SWV)在無創(chuàng)性肝纖維化評(píng)估中有良好的應(yīng)用價(jià)值。SWV可有效反映肝組織彈性,且與肝纖維化嚴(yán)重程度密切相關(guān),VTQ技術(shù)可量化SWV,在慢性肝病肝纖維化中的診斷符合率也較高[5]。本研究應(yīng)用VTQ技術(shù)測(cè)定NAFLD患者的SWV,探討VTQ技術(shù)在NAFLD肝纖維化中的應(yīng)用價(jià)值,并分析影響VTQ測(cè)值的各種相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月—2020年12月在我院診治的NAFLD患者共100例,均臨床資料完整;其中男65例、女35例,年齡18～74歲,平均43.55歲。所有入組患者均接受肝臟CT檢查和超聲檢查,且知情同意;排除合并乙型、丙型等病毒性肝炎、自身免疫性肝病者,以及急性藥物性肝損傷、妊娠患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 CT檢查評(píng)估脂肪肝程度 采用儀器為Simenz SOMATOM型雙源CT。參照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[6],根據(jù)肝/脾臟CT比值法確定脂肪肝程度:肝/脾臟CT比值≤1.0為輕度;肝/脾臟CT比值>0.5,≤0.7為中度;肝/脾臟CT比值≤0.5為重度。

1.3 超聲檢查 采用Simenz s 3000型超聲診斷儀,使用凸陣探頭,并配備VTQ軟件。根據(jù)灰階超聲表現(xiàn)診斷脂肪肝,并仔細(xì)掃查各個(gè)肝臟切面,排除肝占位性病變,測(cè)量右肝斜徑。VTQ肝臟剪切波速度測(cè)定:按照《2017年歐洲超聲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合會(huì)肝臟彈性超聲臨床應(yīng)用指南和建議》摘譯[7]內(nèi)所列共識(shí)作為操作標(biāo)準(zhǔn),探頭置于右肋間,避開偽像及肝內(nèi)管道系統(tǒng),感興趣區(qū)(regionof interest,ROI)置于肝被膜下1～2 cm ,測(cè)值深度4～6 cm,啟動(dòng)VTQ 模式,測(cè)得SWV。每例患者均需成功測(cè)量10 次(測(cè)值要求標(biāo)準(zhǔn)差<0.30),記錄肝臟SWV最大值(Vmax)、最小值(Vmin),計(jì)算平均值(Vmean)以及標(biāo)準(zhǔn)差(SD)。將Vmean>1.36 m/s作為判斷肝臟剪切波平均速度升高標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.4 資料采集

1.4.1 一般資料 記錄患者性別、年齡、身高、體重,并計(jì)算出體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。BMI =體重/身高2,>24 kg/m2為過重,詢問患者過重年限(過重時(shí)間)。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 收集患者的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(AKP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素(STB)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、非高密度脂蛋白(NHDL)、血小板(PLT)、角蛋白-18(CK18-M65),計(jì)算天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)/血小板(PLT)比值(APRI),根據(jù)公式(FIB-4=年齡×AST/PLT×ALT的平方根)計(jì)算出FIB-4指數(shù)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,輕、中、重3組比較采用F檢驗(yàn),2組間采用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn);患者的病歷資料與其Vmean的關(guān)系采用Spearman相關(guān)性分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同嚴(yán)重程度脂肪肝的NAFLD患者SWV比較 根據(jù)肝/脾臟CT比值法結(jié)果,100例患者中輕度脂肪肝27例、中度28例、重度45例,各組SWV值見表1。重度脂肪肝組的SWV值高于其他2組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);輕度、中度組間的SWV值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 不同嚴(yán)重程度脂肪肝的NAFLD患者SWV比較

2.2 NAFLD患者的病歷資料與其肝臟SWV的關(guān)系分析 有37例患者的Vmean>1.36 m/s,其過重時(shí)間、重度脂肪肝患者占比、右肝斜徑及AKP、STB、CK18-M65水平均大于/高于Vmean未升高患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。Spearman相關(guān)分析顯示,脂肪肝程度、AKP、STB與患者的Vmean呈低度正相關(guān)(r=0.259、0.205、0.226,均P<0.05),過重時(shí)間、CK18-M65與SWV呈中度正相關(guān)(r=0.539、0.527,均P<0.01)。

表2 Vmean是否升高的NAFLD患者間病歷資料比較

3 討論

肝穿刺活檢仍是目前診斷NAFLD所致肝纖維化、肝硬化的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[9-10],但由于其有創(chuàng)的缺點(diǎn)而不能被廣泛接受,所以尋找合適的無創(chuàng)檢查方法尤為重要。

近年來,剪切波彈性成像檢測(cè)肝臟硬度以其無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確性較高、可重復(fù)性較好等優(yōu)勢(shì),已被逐漸應(yīng)用于臨床[11]。剪切波彈性成像技術(shù)的原理是使用瞬時(shí)脈沖在體內(nèi)產(chǎn)生的剪切波,通過剪切波的傳播速度計(jì)算組織的彈性值。其瞬時(shí)彈性成像已被歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)、亞太肝病學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)等推薦為無創(chuàng)評(píng)估肝纖維化的重要手段;歐洲超聲聯(lián)合會(huì)(EF-SUMB)、世界超聲聯(lián)合會(huì)(WFUMB)、美國(guó)超聲放射協(xié)會(huì)等先后發(fā)表了彈性成像臨床應(yīng)用指南或?qū)＜夜沧R(shí),肯定了超聲彈性成像在肝纖維化評(píng)估中的價(jià)值。

本研究應(yīng)用VTQ技術(shù)對(duì)100例NAFLD患者進(jìn)行肝臟SWV測(cè)量,同時(shí)結(jié)合二維彩超、肝CT檢查,及血清學(xué)檢查作出綜合性評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示,重度脂肪肝組肝臟SWV測(cè)值較輕、中度脂肪肝患者顯著升高,因此如果腹部CT或超聲提示存在重度脂肪肝的患者,提示臨床應(yīng)及時(shí)給予干預(yù)。Spearman相關(guān)分析顯示,脂肪肝程度、AKP、STB與SWV呈低度正相關(guān),過重時(shí)間、CK18-M65與SWV呈中度正相關(guān)。CK18-M65是實(shí)驗(yàn)室檢查中與非酒精性脂肪性肝病相關(guān)性較好的、最有前景的指標(biāo)之一[12],VTQ所測(cè)得的肝臟SWV與該指標(biāo)高相關(guān)性也說明VTQ測(cè)值結(jié)果與NAFLD及肝纖維化的高相關(guān)性。有報(bào)道[13]認(rèn)為,BMI>25 kg/m2的NAFLD患者,其肝臟炎癥及纖維化程度可能更重;本研究中,NAFLD患者肝纖維化與過重時(shí)間有關(guān)聯(lián),但與BMI并未存在顯著關(guān)聯(lián),可能與部分過于肥胖的患者影響測(cè)值成功未納入研究有關(guān)。有研究[14]表明APRI值、FIB-4指數(shù)也可一定程度反映NASH的存在,但是本研究結(jié)果則未表明這一點(diǎn),故這兩項(xiàng)指標(biāo)在NAFLD中的應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步論證。

綜上,過重時(shí)間長(zhǎng)、CK18-M65增高、重度脂肪肝可能是NAFLD患者發(fā)展為肝纖維化、肝硬化的相關(guān)因素,VTQ技術(shù)為臨床早發(fā)現(xiàn)肝纖維化提供了一種新的無創(chuàng)、快速的定量檢測(cè)手段。本研究也存在一定的局限性,如樣本量少、缺乏肝活檢病理對(duì)照結(jié)果等,在下一步的研究中,將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量,并與肝臟活檢病理結(jié)果作比較,以有效證明VTQ技術(shù)檢測(cè)肝纖維化的準(zhǔn)確性。