陳衛(wèi)園，楊愛(ài)娟，徐雅，孫智航，毛劍波，程可萍

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）是由于胎兒視網(wǎng)膜血管未發(fā)育完全，早產(chǎn)后吸氧，過(guò)早的暴露在高氧環(huán)境中，視網(wǎng)膜周邊血管收縮，誘導(dǎo)視網(wǎng)膜形成新生血管，從而引起眼內(nèi)的出血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離等癥狀[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)早產(chǎn)兒的存活率明顯上升，因此ROP 的發(fā)生率也隨之增加[2]。ROP的發(fā)生會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒視力造成不同程度的影響，病情處于Ⅰ期及Ⅱ期可逐漸恢復(fù)，部分處于Ⅲ期及以上者則會(huì)引起視網(wǎng)膜脫落、導(dǎo)致失明，對(duì)患兒的心理產(chǎn)生極大負(fù)面影響。由于ROP 病情進(jìn)展迅速，有效治療窗口期短，因此在早產(chǎn)兒出生后立即進(jìn)行篩查、診斷與治療及為重要。在早期對(duì)部分誘發(fā)ROP 的可控危險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別和有效控制，對(duì)于降低ROP 的發(fā)生率具有重要意義。本研究收集2020 年7 月至2022 年1 月浙江省永康市婦幼保健院NICU科行眼底篩查的早產(chǎn)兒臨床資料，分析ROP 發(fā)病情況及引發(fā)ROP 的影響因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年7 月至2022 年1 月永康市婦幼保健院出生并進(jìn)行早產(chǎn)兒眼底檢查的胎齡≤34 周新生兒的臨床資料，共100 例。于出生后4 ～6 周或矯正胎齡31 ～32 周進(jìn)行首篩并隨訪至糾正胎齡44 周。均由同一醫(yī)生使用Retcam3 系統(tǒng)對(duì)新生兒眼底進(jìn)行全方位篩查，各新生兒家長(zhǎng)對(duì)本研究均知情并同意。排除臨床資料缺失，失訪及死亡的新生兒。本研究經(jīng)永康市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：YFB2020LS016）。

1.2 方法 ROP篩查方式參照《早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南（2014 年）》要求進(jìn)行，直至隨訪終止。新生兒檢測(cè)前2 h 禁食、禁飲，檢查前1 ～2 h 使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（參天制藥株式會(huì)社，進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)H20020245，10 ml/支：含托吡卡胺50 mg 與鹽酸去氧腎上腺素50 mg）滴眼散瞳，1 滴/次，10 min/次，共滴4 次，滴眼結(jié)束后壓迫新生兒淚囊區(qū)域。待瞳孔完全散大后換位仰臥位，使用開(kāi)瞼器適當(dāng)撐開(kāi)新生兒眼瞼，涂氧氟沙星眼膏（沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940177），采用美國(guó)Clarity 公司生產(chǎn)的Retcam 3 檢查新生兒雙目眼底，手持鏡頭接觸角膜照相，盡量由同一眼科醫(yī)師檢查，檢查結(jié)束后3天內(nèi)使用左氧氟沙星滴眼液（參天制藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113438，5 ml∶15 mg）滴眼，避免出現(xiàn)感染。

1.3 觀察指標(biāo)（1）統(tǒng)計(jì)研究期間早產(chǎn)兒ROP檢出率，并對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分期[3]。（2）收集新生兒臨床資料，包括性別、胎齡、體質(zhì)量增長(zhǎng)率、吸氧時(shí)間、有創(chuàng)通氣、貧血情況、輸血史及并發(fā)感染等，進(jìn)行單因素及多因素分析。（3）ROP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期：周邊無(wú)血管區(qū)與眼底后極部視網(wǎng)膜血管末梢之間出現(xiàn)白色分界線；Ⅱ期：分界線增寬、增高、隆起呈脊樣改變；Ⅲ期：新生血管擴(kuò)張?jiān)鲋翟诩箻泳€上，有纖維組織增生。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼底篩查結(jié)果 100 例中眼底篩查出ROP 21例，發(fā)病率為21.00%，其中Ⅰ期12 例，Ⅱ期6 例，Ⅲ期3 例。

2.2 ROP影響因素單因素分析 兩組早產(chǎn)兒胎齡、出生體質(zhì)量、吸氧治療、輸血、NRDS 及并發(fā)感染差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒臨床資料比較 例

2.3 兩組早產(chǎn)兒出生后1 ～6 周體質(zhì)量增長(zhǎng)率比較無(wú)ROP 組出生后2 ～3 周的體質(zhì)量增長(zhǎng)率顯著高于ROP 組（均P ＜0.05），兩組4 ～6 周的體質(zhì)量增長(zhǎng)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒出生后1 ～6 周體質(zhì)量增長(zhǎng)率

2.4 兩組早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)率對(duì)ROP 的診斷價(jià)值以兩組早產(chǎn)兒第2 周的體質(zhì)量增長(zhǎng)率繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)率診斷ROP 的最佳閾值為18.50%，其曲線下面積為0.719，敏感度為0.532，特異度為0.857，約登指數(shù)為0.389（P ＜0.05，95%CI：0.604 ～0.835），見(jiàn)圖1。

圖1 兩組早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)率對(duì)ROP 的診斷價(jià)值

2.5 ROP 影響因素的多因素Logistic 回歸分析將兩組早產(chǎn)兒第2 周體質(zhì)量增長(zhǎng)率＞18.50%的納入體質(zhì)量增長(zhǎng)率高組，低于18.50%的納入體質(zhì)量增長(zhǎng)率低組進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示胎齡＜30 周、出生質(zhì)量＜1 000 g、吸氧治療以及體質(zhì)量增長(zhǎng)率低為ROP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 ROP 影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

ROP 是一種視網(wǎng)膜血管性疾病，常發(fā)生于早產(chǎn)兒，病情嚴(yán)重者或?qū)?dǎo)致失明。隨著我國(guó)醫(yī)療水平的發(fā)展，早產(chǎn)兒成活率逐年提高[4]。同時(shí)由于國(guó)家全面二胎政策的實(shí)施，高齡產(chǎn)婦增加、早產(chǎn)兒的數(shù)量增加，ROP 的發(fā)生率及致盲人數(shù)也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[5]。顧文婷等[6]研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒ROP 發(fā)病率10%～21%，且呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。本文ROP 發(fā)病率為21.00%，相對(duì)較高，由于本研究納入對(duì)象為胎齡≤34周，出生體質(zhì)量＜2 kg的患兒，胎齡及體質(zhì)量均相對(duì)較小導(dǎo)致ROP 的檢出率升高。

目前ROP 的發(fā)病機(jī)制尚未明晰，低胎齡、低出生體質(zhì)量以及吸氧是導(dǎo)致ROP 的危險(xiǎn)因素。人體視網(wǎng)膜的發(fā)育依賴血管生成，但在胚胎早期血管尚未生成。胎兒發(fā)育至16 周時(shí)，星形膠質(zhì)細(xì)胞分泌多種促生長(zhǎng)因子，刺激視網(wǎng)膜血管網(wǎng)發(fā)展。36 周時(shí)，視網(wǎng)膜血管發(fā)育至鼻側(cè)，40 周時(shí)完全發(fā)育。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜可能不成熟，抗性低，風(fēng)險(xiǎn)更大[7]。而早產(chǎn)兒由于視網(wǎng)膜發(fā)育不完全，對(duì)高氧環(huán)境敏感，出生后暴露在高氧環(huán)境中，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及胰島素生長(zhǎng)因子等產(chǎn)生及釋放受到抑制，視網(wǎng)膜血管周邊發(fā)展過(guò)程中斷、生長(zhǎng)停滯。同時(shí)由于周邊視網(wǎng)膜代謝旺盛，氧需求量大，導(dǎo)致周邊視網(wǎng)膜細(xì)胞釋放相應(yīng)的促生長(zhǎng)因子，但后血管與無(wú)血管區(qū)無(wú)法實(shí)現(xiàn)氧氣輸送，使增殖血管雜亂植入玻璃體內(nèi)，造成視神經(jīng)的牽拉。在該過(guò)程中可能觸發(fā)其他的應(yīng)激源，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮的損傷及凋亡使得視網(wǎng)膜毛細(xì)血管收縮。因此，早產(chǎn)兒出生后的呼吸窘迫及吸氧治療為導(dǎo)致ROP的高危因素。除低胎齡、低出生體質(zhì)量以及吸氧外，多項(xiàng)研究表明，ROP 的發(fā)生與是否輸血、酸中毒、并發(fā)感染、母乳喂養(yǎng)及多胎等均具有相關(guān)性[8]。本研究多因素Logistic 回歸結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒的胎齡、出生體質(zhì)量、吸氧治療、輸血、NRDS、并發(fā)感染及體質(zhì)量增長(zhǎng)率低對(duì)ROP 有影響，且胎齡＜30 周、出生體質(zhì)量＜1 000 g 及吸氧治療為ROP 的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），與已有研究相符。

近年來(lái)，多項(xiàng)研究表明早產(chǎn)兒出生后體質(zhì)量的增長(zhǎng)速率是ROP 發(fā)生的重要影響因子。周真寶等[9]研究發(fā)現(xiàn)，極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒出生后2 周體質(zhì)量增長(zhǎng)速率與閾值病變?cè)绠a(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變相關(guān)，且在出生后的2 周內(nèi)，日平均體質(zhì)量增加低于4.14g，閾值病變?cè)绠a(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率將增加。同時(shí)MCCauley等[10]研究表明，在出生后的4 周內(nèi)，早產(chǎn)兒的體質(zhì)量日增長(zhǎng)低于23g 的發(fā)生嚴(yán)重ROP 的風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究結(jié)果顯示，無(wú)ROP 組出生后2 ～3 周的體質(zhì)量增長(zhǎng)率顯著高于ROP組。表明在出生后的2 ～3 周內(nèi)，早產(chǎn)兒的體質(zhì)量增長(zhǎng)率越高，ROP 的發(fā)生率越低。同時(shí)本研究多因素Logistic 回歸結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)率低為ROP 的危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。

綜上所述，本院早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率較高，其發(fā)病與患兒的胎齡過(guò)小、出生體質(zhì)量過(guò)輕、吸氧以及體質(zhì)量增長(zhǎng)率低密切相關(guān)。對(duì)了解本院早產(chǎn)兒ROP 的發(fā)病率及發(fā)病的相關(guān)因素具有一定的價(jià)值，但研究仍存在不足，本研究收集的臨床資料未包括患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，未能排除出生后營(yíng)養(yǎng)等因素對(duì)患兒體質(zhì)量的影響，同時(shí)本研究病例較少，干擾因素對(duì)影響因素分析結(jié)果影響較大，之后需擴(kuò)大研究樣本量，減少偏倚。