姜雪松，祝玲俐，王夢(mèng)欣

雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者通常伴隨不同程度的認(rèn)知功能障礙，臨床表現(xiàn)為注意力下降、記憶力減退及執(zhí)行能力變差，嚴(yán)重影響患者正常生活和工作[1]。目前，臨床多采用心境穩(wěn)定劑治療、物理治療以及心理治療。丙戊酸鎂緩釋片是臨床常用的心境穩(wěn)定劑，可以通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)揮抗驚厥作用，用于控制雙相情感障礙的躁狂發(fā)作。但丙戊酸鎂治療可導(dǎo)致患者血氨水平升高，增加發(fā)生丙戊酸鹽相關(guān)高氨血癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種在腦部特定部位給予電流刺激的新型精神調(diào)控治療技術(shù)，有規(guī)律震蕩的磁場(chǎng)誘導(dǎo)出通過(guò)大腦的電流，對(duì)大腦皮層神經(jīng)元的序列進(jìn)行刺激，可使皮層局部或遠(yuǎn)處神經(jīng)元的興奮性發(fā)生改變，具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、安全性高、副作用小等特點(diǎn)[3]。本研究采用rTMS 聯(lián)合丙戊酸鎂治療雙相情感障礙患者，分析其對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年12 月至2022 年11 月衢州市第三醫(yī)院收治的雙相情感障礙患者85 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合依據(jù)《中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，臨床表現(xiàn)為躁狂相及抑郁相，為躁狂發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在對(duì)本項(xiàng)研究藥物過(guò)敏者，rTMS禁忌證患者，孕產(chǎn)婦，合并其他精神類(lèi)疾病者，存在重要器官功能障礙者及臨床資料不完整者。根據(jù)患者意愿分為聯(lián)合組（n=42）和對(duì)照組（n=43）。聯(lián)合組男19 例，女23 例；年齡25～50 歲，平均（38.2±5.3）歲；病程5 ～44 個(gè)月，平均（24.2±7.9）個(gè)月。對(duì)照組男21 例，女22 例；年齡26～54 歲，平均（39.7±5.8）歲；病程5 ～45 個(gè)月，病程（25.4±8.0）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程等臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。患者及患者家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容和目的均已了解，且自愿簽署知情同意書(shū)。本研究獲得衢州市第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)并實(shí)施。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者給予口服丙戊酸鎂緩釋片（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19991395；規(guī)格：0.2g×30 片）治療，1片/次，2 次/d，共治療6 周。聯(lián)合組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用rTMS治療，具體方法：患者取仰臥位，于靜息狀態(tài)使用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的YRDCCY-11 型rTMS 儀進(jìn)行治療。將rTMS 儀電極置于患者左額葉背外側(cè)，刺激強(qiáng)度80%～120%運(yùn)動(dòng)閾值，頻率3 Hz，刺激序列為50 個(gè)脈沖，每個(gè)刺激序列間隔5 s，每次治療持續(xù)30 個(gè)刺激序列。1 次/d，5 次/周，共治療6 周。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床療效：采用貝克—拉范森躁狂量表（BMRS）作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[5]，顯效：經(jīng)治療后BMRS評(píng)分降低≥75%；有效：治療后BMRS評(píng)分降低50%～＜75%；無(wú)效：治療后BMRS 評(píng)分降低＜50%，甚至疾病癥狀更嚴(yán)重。總有效率為顯效率和有效率之和。（2）躁狂和雙相情感障礙程度：采用BMRS、臨床總體印象疾病嚴(yán)重度量表-雙相障礙版（CGI-s-BP）量表評(píng)估患者治療前后的躁狂、雙相情感障礙程度情況。BMRS 量表總分44 分，分值越高表示患者躁狂程度越嚴(yán)重。CGI-s-BP 量表總分7分，分值越高表示患者雙相情感障礙程度越嚴(yán)重。（3）認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）量表、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MOCA）量表和LOTCA認(rèn)知功能成套測(cè)驗(yàn)（LOTCA）評(píng)估患者治療前后的認(rèn)知功能情況。MMSE 量表總分30 分，低于27 分表示出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。MOCA 量表總分30 分，低于26 分表示患者存在認(rèn)知功能障礙。LOTCA量表由26 個(gè)條目組成，總分119 分。MMSE量表、MOCA 量表和LOTCA 量表評(píng)分越低表示患者認(rèn)知功能障礙程度越重。（4）血清皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）水平：采集患者治療后空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血5 ml，離心（3 000 r/min）5 min，收集上清液，采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀（貝克曼）檢測(cè)血清BDNF 水平，采用放射免疫法檢測(cè)血清Cor、ACTH 水平。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括胃腸道反應(yīng)、嗜睡、頭暈、興奮及易怒等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用兩樣本獨(dú)立t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，兩組比較采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 聯(lián)合組患者總有效率為95.24%，明顯高于對(duì)照組的81.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=3.922，P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組雙相情感障礙患者臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組治療前后躁狂和雙相障礙程度比較 治療前，兩組BMRS 評(píng)分和CGI-s-BP 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；治療后，兩組BMRS 評(píng)分和CGI-s-BP 評(píng)分均低于治療前，聯(lián)合組BMRS 評(píng)分和CGI-s-BP評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。2.3 兩組治療前后認(rèn)知功能評(píng)分比較 治療前，兩組MMSE 評(píng)分、MOCA 評(píng)分和LOTCA 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；治療后，兩組MMSE評(píng)分、MOCA評(píng)分和LOTCA評(píng)分均高于治療前，聯(lián)合組MMSE 評(píng)分、MOCA 評(píng)分和LOTCA 評(píng)分均高于對(duì)照組（均P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組雙相情感障礙患者治療前后躁狂和雙相障礙程度比較 分

表3 兩組雙相情感障礙患者治療前后認(rèn)知功能評(píng)分比較 分

2.4 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組血清Cor、ACTH 和BDNF 水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。治療后，兩組Cor 和ACTH 水平低于治療前，血清BDNF 水平高于治療前（均P ＜0.05）；聯(lián)合組血清Cor 和ACTH 水平低于對(duì)照組，血清BDNF 水平高于對(duì)照組（均P ＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組雙相情感障礙患者血清學(xué)指標(biāo)比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 聯(lián)合組治療期間總不良反應(yīng)發(fā)生率為9.52%，稍低于對(duì)照組的13.95%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.402，P ＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組雙相情感障礙患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

雙相情感障礙主要表現(xiàn)為心境不穩(wěn)定，具有高共病率、高患病率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)。丙戊酸鎂緩釋片是臨床用于治療各類(lèi)癲癇的藥物，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)其治療雙相情感障礙復(fù)發(fā)效果明顯[6]；但長(zhǎng)期服用藥物容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)抵觸心理，造成治療依從性較差而影響效果。rTMS 通過(guò)物理干預(yù)方法改變大腦神經(jīng)元活性，以改善患者認(rèn)知，調(diào)節(jié)情緒變化。

本研究聯(lián)合組治療后臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，BMRS 評(píng)分和CGI-s-BP 評(píng)分均低于對(duì)照組，MMSE評(píng)分、MOCA評(píng)分和LOTCA評(píng)分均高于對(duì)照組（均＜0.05）。這說(shuō)明rTMS 聯(lián)合丙戊酸鎂治療可緩解患者躁狂、抑郁狀態(tài)，并改善患者認(rèn)知功能。雙向情感障礙患者常出現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸等神經(jīng)內(nèi)分泌異常改變，血清中Cor、ACTH 水平可作為反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激變化的指標(biāo)[7]。本研究聯(lián)合組治療后血清Cor 和ACTH 水平均低于對(duì)照組，血清BDNF水平高于對(duì)照組（均＜0.05）。有研究顯示，雙相情感障礙患者血清BDNF水平明顯低于精神分裂癥患者和健康人群[8]，這說(shuō)明雙相情感障礙患者發(fā)病后可造成血清BDNF 水平異常。Cor 稱(chēng)為氫化可的松，又稱(chēng)氫皮質(zhì)素或化合物F，是從腎上腺皮質(zhì)中提取出的對(duì)糖類(lèi)代謝具有最強(qiáng)作用的腎上腺皮質(zhì)分泌的激素。雙相情感障礙患者血清Cor 水平明顯高于健康人群，其可通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸抑制ACTH 分泌[9]。ACTH 是由腺垂體分泌的一種激素，能夠作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇。既往有研究顯示，雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者血清Cor、ACTH 表達(dá)異常，且其水平高低與患者臨床癥狀、療效有關(guān)[10]。本研究結(jié)果表明，rTMS聯(lián)合丙戊酸鎂治療雙相情感障礙可有效降低血清Cor 和ACTH 水平，提高血清BDNF 水平，改善患者臨床癥狀，緩解認(rèn)知功能障礙。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組和對(duì)照組雙相情感障礙患者治療期間總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明采用rTMS聯(lián)合丙戊酸鎂治療雙相情感障礙患者具有較高的安全性。

綜上所述，采用rTMS 聯(lián)合丙戊酸鎂治療雙相情感障礙患者療效明確，可有效緩解患者躁狂程度、雙相障礙程度等臨床癥狀，改善患者認(rèn)知功能障礙，其可能與調(diào)節(jié)患者血清Cor、ACTH等機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)有關(guān)，且安全性較高。