王永樂，占恭豪

胸椎黃韌帶骨化癥（TOLF）臨床表現(xiàn)為下肢麻木、感覺異常和步行困難等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截癱，對(duì)患者身心健康造成不利影響[1]。目前臨床主要采用傳統(tǒng)開放手術(shù)和微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，但開放手術(shù)會(huì)對(duì)患者脊柱穩(wěn)定性造成一定影響，導(dǎo)致術(shù)后椎體長(zhǎng)期不穩(wěn)，從而引發(fā)駝背等脊柱畸形[2]。近年來(lái)，后路經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少和椎旁組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)逐漸被應(yīng)用于TOLF 的治療中[3]。但因患者病情和手術(shù)情況的不同，其預(yù)后不盡相同。此外相關(guān)研究顯示[4]，部分患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)減壓效果欠佳和功能恢復(fù)較差等情況，預(yù)后較差。因此對(duì)TOLF 患者后路經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)后預(yù)后情況進(jìn)行分析并積極尋找導(dǎo)致預(yù)后不良的潛在因素十分重要，有助于指導(dǎo)臨床采取個(gè)性化和科學(xué)化的干預(yù)措施，以改善患者預(yù)后?；诖?，本研究通過分析TOLF患者的臨床資料，探討其預(yù)后情況，并分析影響預(yù)后的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年5 月至2021 年4 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院及溫州市中醫(yī)院擇期行后路經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)的TOLF 患者80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)結(jié)果提示單節(jié)段或多節(jié)段TOLF；癥狀、體征持續(xù)12 周以上，與影像學(xué)結(jié)果相符；所有患者年齡≥18 歲；所有患者均進(jìn)行后路經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)治療并接受隨訪；患者及其家屬均了解同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤等其他脊柱病變者；行開放手術(shù)患者；存在其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；存在重要臟器功能病變者或凝血功能障礙者；存在精神疾病者。本研究經(jīng)溫州市中醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 采用Joimax經(jīng)皮椎間孔鏡系統(tǒng)（卡爾斯魯厄，德國(guó)），指導(dǎo)患者俯臥位，利用C臂機(jī)對(duì)責(zé)任椎間盤和椎板位置進(jìn)行定位后畫點(diǎn)，皮膚進(jìn)針點(diǎn)至椎板位置2 cm，行對(duì)穿刺部位局部麻醉后進(jìn)行手術(shù)操作。插入穿刺針，在C 臂機(jī)的引導(dǎo)下將穿刺針插入至患者椎板，待經(jīng)過筋膜層及椎板位置時(shí)將針芯退出，再次注入8 ～10 ml 0.5%利多卡因進(jìn)行麻醉。將導(dǎo)引鋼絲插入其中并退出穿刺針，然后沿著鋼絲作一0.8 cm 的切口，逐級(jí)插入擴(kuò)張管及工作導(dǎo)管。退出導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張管后插入導(dǎo)棒，然后沿著導(dǎo)棒將工作套管和椎間孔內(nèi)鏡插入，完成椎板位置的分離操作，使骨膜暴露，切除椎板骨質(zhì)，再作一0.8 cm 的骨窗。切除背側(cè)增生黃韌帶，對(duì)脊髓背側(cè)進(jìn)行充分減壓。術(shù)畢完成灌洗和止血，逐層縫合傷口。本次手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的2 位醫(yī)生共同完成。

1.3 觀察指標(biāo) 于患者入院時(shí)，收集年齡、性別、病程等基本資料，評(píng)估是否存在排便功能障礙。術(shù)前采用磁共振成像（MRI）檢查，記錄患者骨化分型（孤立型、連續(xù)型和跳躍型）、病變節(jié)段和T2加權(quán)像髓內(nèi)信號(hào)；采用計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查，測(cè)量患者胸椎管面積和黃韌帶骨化物面積，計(jì)算胸椎管面積殘余率，胸椎管面積殘余率=[1—（黃韌帶骨化物面積/胸椎管面積）]×100%。于術(shù)后觀察腦脊液漏出發(fā)生情況，并記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)即手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。術(shù)后隨訪1 年，于術(shù)前和末次隨訪時(shí)評(píng)估患者的日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）脊椎功能評(píng)分[5]、數(shù)字分級(jí)法（NRS）評(píng)分[6]和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分[7]。以JOA 評(píng)分改善率作為評(píng)定預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后JOA 評(píng)分改善率=（術(shù)后 JOA 評(píng)分—術(shù)前）/（11—術(shù)前）×100%，術(shù)后JOA 評(píng)分改善率≥75%為優(yōu)，50 ～74%為良，25 ～49%為可，＜25%為差，其中將改善率≥25%（優(yōu)+良+可）作為預(yù)后良好組，將改善率＜25%（差）作為預(yù)后不良組[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行整理和分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析分析影響TOLF 患者后路經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)后1 年預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 手術(shù)后，患者JOA 評(píng)分升高，NRS和ODI 評(píng)分均降低（均P ＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后的JOA、NRS 和ODI 評(píng)分比較 分

2.2 預(yù)后情況 隨訪末次時(shí)80 例患者的JOA評(píng)分為（8.69±0.42）分，其中優(yōu)24 例，良21 例，可17 例，差18 例。預(yù)后良好組62 例（77.50%），預(yù)后不良組18 例（22.50%）。

2.3 單因素分析 兩組病程、術(shù)前T2加權(quán)像髓內(nèi)信號(hào)、術(shù)前胸椎管面積殘余率、術(shù)后腦脊液漏出發(fā)生情況、術(shù)前排便功能障礙和術(shù)前JOA 評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）；兩組性別、年齡、骨化分型、病變節(jié)段、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 單因素分析

2.4 多因素Logistic回歸分析 將預(yù)后情況作為因變量（預(yù)后不良組=1，預(yù)后良好組=0），將單因素分組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量（賦值見表3），并進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析。Logistic 回歸分析顯示，術(shù)前 T2加權(quán)像髓內(nèi)信號(hào)為高信號(hào)（OR=2.869）、胸椎管面積殘余率≤80%（OR=3.782）和術(shù)后有腦脊液漏出發(fā)生（OR=2.622）均為影響TOLF 患者后路經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)后1 年預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05），見表4。

表3 自變量賦值

表4 影響TOLF 患者后路經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)后1 年預(yù)后不良的Logistic 回歸分析

3 討論

早期診斷和早期治療TOLF 對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要。目前TOLF 治療的關(guān)鍵在于早期減壓，既往臨床常用的開放手術(shù)雖可有效治療TOLF，但這些方式術(shù)中出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并且易引發(fā)脊髓損傷和腦脊液漏等并發(fā)癥[9]。隨著脊柱微創(chuàng)孔鏡技術(shù)的發(fā)展，后路經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)治療TOLF 已成為可能。但由于該技術(shù)操作難度大，對(duì)術(shù)者要求高，再加之各種外界因素的影響，使術(shù)后恢復(fù)效果與預(yù)期效果相差較大。本研究中，80 例患者術(shù)后1 年的JOA 評(píng)分升高，NRS 和ODI 評(píng)分均降低，但JOA 評(píng)分改善率≥25%僅有62 例，另18 例患者則預(yù)后不良，且術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為18.75%（15/80），提示大多數(shù)TOLF 患者采用后路經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)治療可明顯改善脊椎功能，緩解疼痛癥狀，但仍有部分患者療效較差，術(shù)后易發(fā)生腦脊液漏。

本次研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前排便功能障礙、病程≥2 年、術(shù)前JOA 評(píng)分＜5 分均為影響TOLF 患者后路經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)后1 年預(yù)后不良的相關(guān)因素，可能是與本研究中所納入的樣本量較少有關(guān)。本研究中Logistic回歸分析顯示，術(shù)前T2加權(quán)像髓內(nèi)信號(hào)為高信號(hào)（OR=2.869）、胸椎管面積殘余率≤80%（OR=3.782）和術(shù)后有腦脊液漏出發(fā)生（OR=2.622）均為影響TOLF患者后路經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)后1 年預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。究其原因：（1）采用MRI 檢查可了解脊髓內(nèi)的病理變化情況，在正常生理情況下，術(shù)前T2加權(quán)像髓內(nèi)為中等信號(hào)。因TOLF 患者機(jī)體某些病變節(jié)段的脊髓受到長(zhǎng)期壓迫，使得血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)局部缺血現(xiàn)象，導(dǎo)致T2加權(quán)像髓內(nèi)呈現(xiàn)高信號(hào)。申滄海等[10]研究表明，T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號(hào)與脊髓受壓程度呈正相關(guān)，說明此時(shí)的脊髓功能受損更嚴(yán)重，預(yù)后更差。此外，相關(guān)研究報(bào)道顯示[11]，T2加權(quán)像髓內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)可能與脊髓軟化、感染、缺血和水腫等密切相關(guān)，此類變化使得患者在術(shù)后也難以恢復(fù)正常的脊椎功能，從而影響患者預(yù)后，與本研究結(jié)果類似。故臨床對(duì)出現(xiàn)T2加權(quán)像髓內(nèi)呈現(xiàn)高信號(hào)的TOLF 患者應(yīng)盡早采用手術(shù)治療，以縮短脊髓受壓時(shí)間，規(guī)避缺血發(fā)生，從而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的；（2）胸椎管面積殘余率越低，脊髓壓迫程度越嚴(yán)重，血液循環(huán)更易受阻，此時(shí)脊椎不可逆性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[12]。有研究顯示，當(dāng)術(shù)前胸椎管面積殘余率≤80%時(shí)，韌帶的骨化組織與硬膜之間聯(lián)系更為緊密，嚴(yán)重者還可發(fā)生硬膜骨化，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)易造成硬膜刺破而使脊髓再次受壓，進(jìn)而影響神經(jīng)功能，導(dǎo)致預(yù)后效果欠佳[13]。故針對(duì)此類患者，臨床在進(jìn)行治療時(shí)可在術(shù)中常規(guī)使用甲潑尼龍，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（3）當(dāng)TOLF 患者體內(nèi)的硬膜受到骨化組織的長(zhǎng)期壓迫并與之相融時(shí)，手術(shù)操作難度大大增加，使術(shù)者在進(jìn)行骨化組織的切除時(shí)會(huì)傷及硬脊膜，最終導(dǎo)致硬脊膜的破裂而引發(fā)腦脊液漏[14]。腦脊液漏的發(fā)生會(huì)引起TOLF患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛等一系列癥狀，甚至可導(dǎo)致傷口感染，對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[15]。故臨床在治療時(shí)應(yīng)徹底減壓，在術(shù)中應(yīng)盡可能的減少對(duì)硬脊膜的傷害，若發(fā)現(xiàn)損傷應(yīng)及時(shí)采取針對(duì)性補(bǔ)救措施，以降低腦脊液漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)，改善預(yù)后。

綜上所述，對(duì)TOLF 患者采用后路經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)治療可取得較好療效，有助于改善患者脊柱功能，緩解疼痛程度，但術(shù)前T2加權(quán)像髓內(nèi)信號(hào)為高信號(hào)、胸椎管面積殘余率≤80%和術(shù)后有腦脊液漏出發(fā)生均為影響TOLF患者后路經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)后1 年預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)對(duì)此類人群多加關(guān)注，積極采取預(yù)防性的干預(yù)措施，以改善預(yù)后。