盧良杰，方海名，桑裴銘，顧夢(mèng)超，李杰，陳斌輝

腰椎退行性疾?。↙DD）包括腰椎間盤(pán)突出癥、退行性脊柱滑脫、腰椎管狹窄癥、退行性脊柱側(cè)彎及退行性腰椎不穩(wěn)等[1]。LDD 治療遵循階梯治療，主要為保守治療、微創(chuàng)手術(shù)治療及常規(guī)開(kāi)放手術(shù)。目前，手術(shù)治療常采用傳統(tǒng)開(kāi)放髓核摘除術(shù)、微創(chuàng)顯微鏡下髓核摘除術(shù)及全內(nèi)鏡微創(chuàng)髓核摘除術(shù)（FELD）等非融合手術(shù)，或傳統(tǒng)后路開(kāi)放經(jīng)椎間孔椎管減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)（TLIF）[2]、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路椎管減壓腰椎椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF）[3]以及近幾年興起的經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助下經(jīng)椎間孔腰椎減壓融合術(shù)（Endolif）[4]等融合手術(shù)。Endo-TLIF 在腰椎退行性疾病治療中具有顯著優(yōu)勢(shì)，不僅可以通過(guò)切除椎間盤(pán)達(dá)到減壓效果，還可以實(shí)現(xiàn)鏡下融合[5]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助下經(jīng)椎間孔腰椎減壓融合術(shù)（Endolif）治療腰椎間盤(pán)突出癥報(bào)道尚少，本文旨在分析該技術(shù)治療腰椎退行性疾病的早期臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年3 月至2020 年11 月于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院接受Endolif 技術(shù)治療的LDD 患者31 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)腰腿痛保守治療至少3 個(gè)月以上無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；MRI 檢查結(jié)果與患者癥狀、體征相符合；各類(lèi)腰椎退行性病變伴椎體不穩(wěn)；X 線片檢查及腰椎動(dòng)力位片顯示腰椎不穩(wěn)及退行性改變，單節(jié)段病變，無(wú)馬尾神經(jīng)損傷癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎間盤(pán)極外側(cè)型突出，游離、脫垂、鈣化型腰椎間盤(pán)突出；重度腰椎滑脫、重度骨質(zhì)疏松；有馬尾神經(jīng)損傷癥狀；凝血功能障礙；患者無(wú)法耐受椎間孔鏡手術(shù)；多節(jié)段病變。其中男17 例，女14 例；年齡51 ～76 歲，平均（62.7±7.4）歲。所有患者術(shù)前均有不同程度的腰痛及下肢疼痛麻木、間歇性跛行等癥狀，行腰椎正側(cè)位、腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線檢查、CT檢查、MRI 檢查，診斷主要為腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫，其中L4/5節(jié)段22 例，L5/S1節(jié)段9 例。

1.2 方法 全身麻醉成功后，患者取俯臥位，術(shù)前標(biāo)記體表投影，穿刺點(diǎn)位于后正中線旁開(kāi)4 cm髂脊上緣稍高處。C 臂機(jī)透視引導(dǎo)下行穿刺，穿刺點(diǎn)位于下位椎體上關(guān)節(jié)突基底部，置入導(dǎo)線后取出穿刺針，作8 mm 皮膚切口，導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級(jí)擴(kuò)張軟組織。采用環(huán)鋸清除椎間孔韌帶軟組織，切除上位椎體下關(guān)節(jié)突基底部前外側(cè)骨質(zhì)、下位椎體上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，行椎間孔擴(kuò)大成形，置入內(nèi)窺鏡。切除部分黃韌帶，探查神經(jīng)根、硬膜囊位置，仔細(xì)分離、松解神經(jīng)根及硬脊膜，用punch 鉗和射頻刀頭切除突出的髓核組織及背側(cè)退變?cè)龊竦狞S韌帶，若同時(shí)伴有椎管狹窄，則往背側(cè)偏移并切除更多的下關(guān)節(jié)突，使椎管能擴(kuò)大減壓（ULESS 270°減壓）。纖維環(huán)成形后再仔細(xì)探查神經(jīng)根行走區(qū)域，當(dāng)神經(jīng)根可自由漂浮時(shí)，說(shuō)明減壓完全。改換大通道，完全遮擋住神經(jīng)根，用鉸刀與刮匙盡量切除椎間盤(pán)組織及軟骨終板、徹底顯露骨性終板，試模測(cè)試椎間隙高度。向椎間隙內(nèi)放入人工骨，并打?qū)?，再放入合適高度國(guó)產(chǎn)冠龍可擴(kuò)張融合器1 枚，觀察神經(jīng)根無(wú)受壓，拔出工作管道。術(shù)中C臂透視，確定上、下位椎體雙側(cè)椎弓根穿刺的皮膚切口，切口均為2 cm，均切開(kāi)皮膚、淺深筋膜，穿刺到達(dá)椎弓根處，透視穿刺位置良好，上、下位椎體雙側(cè)椎弓根均置入合適長(zhǎng)度椎弓根螺釘，并放入連接棒，透視見(jiàn)內(nèi)固定物位置好，遂層縫合各層，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1 天絕對(duì)臥床，術(shù)后2 天開(kāi)始在胸腰椎固定支具保護(hù)下下床活動(dòng)，復(fù)查腰椎正側(cè)位片。囑患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)避免久坐、彎腰、負(fù)重及重體力勞動(dòng)等活動(dòng)，可行直腿抬高、小燕飛等腰背肌鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 比較術(shù)前，術(shù)后1 周、1 個(gè)月及6 個(gè)月時(shí)患者的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），記錄術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及6 個(gè)月ODI 評(píng)分。采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者滿(mǎn)意度。通過(guò)手術(shù)前后隨訪評(píng)分進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)手術(shù)的精確性、安全性和有效性。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般手術(shù)情況及隨訪 所有患者手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間為123.8 min，術(shù)后平均引流量為59.35 ml，術(shù)后平均下地時(shí)間為2.77 d，術(shù)后平均住院時(shí)間為7.03 d。術(shù)中發(fā)生硬脊膜輕度撕裂2 例，撕裂口均小于1 cm，未予修補(bǔ)，術(shù)后采取平臥位及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，其中1 例術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木不適感加重，另1 例術(shù)后出現(xiàn)下肢拇指背伸肌力下降，肌力為4 級(jí)。所有病例均獲得6 個(gè)月隨訪，1 例術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木不適感恢復(fù)至術(shù)前水平，1 例術(shù)后肌力下降恢復(fù)至5-，見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例圖

2.2 早期療效 術(shù)后1 周、1 個(gè)月及6 個(gè)月的腰痛、腿痛VAS 評(píng)分均低于術(shù)前（均P ＜0.05），且各隨訪時(shí)間點(diǎn)評(píng)分較上次隨訪均顯著下降（均P ＜0.05）?；颊咝g(shù)后1、6 個(gè)月的腰椎ODI 評(píng)分均低于術(shù)前（均P ＜0.05），且各隨訪時(shí)間點(diǎn)評(píng)分較上次隨訪顯著下降（均P ＜0.05）。術(shù)后6 個(gè)月改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為優(yōu)25 例（80.65%），良5 例（16.13%），優(yōu)良率為96.78%，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后各個(gè)時(shí)期的腰腿痛VAS、ODI 評(píng)分比較 分

3 討論

傳統(tǒng)的后路椎間融合及椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)已被廣泛運(yùn)用于腰椎退變性疾病的治療中[6]，但該術(shù)式為了顯露橫突和關(guān)節(jié)突，需要對(duì)周?chē)能浗M織進(jìn)行大范圍的切開(kāi)、剝離和牽拉，創(chuàng)傷大患者術(shù)后難以恢復(fù)[7]。Endolif 由于采用微創(chuàng)通道直通手術(shù)區(qū)域，避免了剝離椎旁肌，不損害后正中脊柱的完整性，同時(shí)，術(shù)中減少了對(duì)馬尾神經(jīng)的牽拉，極大減少了患者術(shù)中創(chuàng)傷，手術(shù)預(yù)后良好，因此對(duì)于嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病以及較差的身體素質(zhì)的腰椎退行性疾病的患者來(lái)說(shuō)，是一種較好的術(shù)式選擇[8-9]。但該手術(shù)并發(fā)癥的總發(fā)生率高達(dá)20%，其中最主要的并發(fā)癥是出口神經(jīng)根的損傷。Jacquot 等[10]報(bào)道了內(nèi)鏡輔助下腰椎融合手術(shù)，初步臨床結(jié)果滿(mǎn)意，然而術(shù)中損傷出口神經(jīng)根的發(fā)生率為12.3%，總體并發(fā)癥（包括融合器移位等）發(fā)生率高達(dá)36%。目前有關(guān)脊柱內(nèi)鏡下腰椎減壓技術(shù)仍處于早期研究階段。

目前文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病存在一些難題，主要集中在以下幾點(diǎn)[11-13]：（1）手術(shù)操作對(duì)出口神經(jīng)根的干擾；（2）對(duì)椎間盤(pán)處理不夠徹底；（3）植入的融合器與椎間隙的高度不匹配；（4）減壓的范圍有限，同時(shí)，手術(shù)器械不夠完善導(dǎo)致了適應(yīng)證相對(duì)受限。鏡下融合技術(shù)比單純的鏡下減壓技術(shù)學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)，難度系數(shù)更大，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)生，也面臨著巨大的挑戰(zhàn)。筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）術(shù)前仔細(xì)規(guī)劃。測(cè)量出口根與椎間盤(pán)的高度及出口根與硬膜囊的距離，初步判斷置入融合器的大??；（2）術(shù)中采取經(jīng)關(guān)節(jié)突入路（經(jīng)椎間孔入路更易損傷出口根），適度充分環(huán)鋸切除/鏡下磨鉆切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，以便提供充足側(cè)隱窩減壓和通道空間。術(shù)中采用Uless 270 °減壓，充分暴露神經(jīng)根的背側(cè)、外側(cè)、腹側(cè)，而且鏡下高分辨率可以做到單側(cè)入路雙側(cè)減壓，以充分對(duì)神經(jīng)根減壓。術(shù)中高分辨率鏡下處理椎間盤(pán)及終板更有優(yōu)勢(shì)，當(dāng)手術(shù)結(jié)束時(shí)，可以直觀的判斷神經(jīng)根活動(dòng)度及搏動(dòng)度，并且在手術(shù)結(jié)束時(shí)停止水介質(zhì)，也便于觀察椎管內(nèi)有無(wú)活動(dòng)性出血。如滲血較多且難以徹底止血時(shí)，可放置硅膠引流管引流以減少術(shù)后血腫的發(fā)生；（3）融合器置入時(shí)換成大通道，且適度將出口根遮擋于大通道舌板下，可以更好的保護(hù)好出口根；（4）術(shù)中可進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，以防止神經(jīng)根的損傷；（5）可取自體髂骨進(jìn)行植骨，以提高融合率。

綜上所述，Endolif 技術(shù)可以安全、有效、微創(chuàng)治療各類(lèi)腰椎退行性疾病，療效優(yōu)異，但仍需要更多病例支持，繼續(xù)隨訪，并觀察長(zhǎng)期療效。