林文杰，王豐，金孟浩，汪德秀

基底節(jié)區(qū)腦出血是由于高血壓或者腦血管動(dòng)脈瘤等原因引起的腦血管破裂，臨床常表現(xiàn)為頭痛、偏癱和偏盲等，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡[1]。研究顯示[2]，當(dāng)發(fā)生基底節(jié)區(qū)腦出血后，大量的細(xì)胞因子、血漿蛋白和血腫成分被釋放到腦組織中，激活補(bǔ)體的免疫系統(tǒng)和應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)炎癥反應(yīng)，加重腦組織損傷。研究顯示，血清水通道蛋白4（AQP4）在腦出血中參與腦水腫的形成和消除[3]；高遷移率族蛋白1（HMGB1）可參與各種組織損傷后的修復(fù)過(guò)程和炎癥性病理過(guò)程[4]；基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）與多種疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[5]。

手術(shù)是臨床常用的治療方式，主要包括開(kāi)顱血腫清除術(shù)和立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)等。但開(kāi)顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷大、對(duì)腦組織的損傷較重，術(shù)后并發(fā)癥較多，臨床效果不甚理想[6]。而立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究探討立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的效果，并分析其對(duì)患者血清AQP4、HMGB1、MMP-9 及神經(jīng)功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月至2022 年7 月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的基底節(jié)區(qū)腦出血患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合基底節(jié)區(qū)腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)影像學(xué)技術(shù)檢查確診；患者血腫量30 ～70 ml；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜12 h；患者和家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他部位的腦出血患者；存在凝血功能障礙者；存在精神障礙者；存在重要臟器功能病變者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為微創(chuàng)組（立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療，n=23）和傳統(tǒng)組（開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療，n=47）。微創(chuàng)組男14 例，女9 例；年齡56 ～74 歲，平均（65.3±3.4）歲；血腫部位：殼核13 例，內(nèi)囊10 例；高血壓史20 例。傳統(tǒng)組男36 例，女11 例；年齡56 ～74 歲，平均（65.2±3.2）歲；血腫部位：殼核24 例，內(nèi)囊23 例；高血壓史42例。兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 傳統(tǒng)組給予開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療?；颊呷⊙[對(duì)側(cè)臥位，待完成麻醉消毒鋪巾后，在頭部作額顳部弧形手術(shù)切口，逐層剪開(kāi)腦硬膜，使腦組織顯露，而后開(kāi)顱，顯示島葉，切開(kāi)皮質(zhì)，清除血腫，必要使可將骨瓣一同去除，止血縫合。

微創(chuàng)組予以立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療。首先安裝定向儀框架進(jìn)行CT 檢查，然后利用腦立體定向儀配套計(jì)算系統(tǒng)，根據(jù)血腫的位置形態(tài)及和重要腦功能區(qū)、血管之間的關(guān)系，設(shè)計(jì)最佳穿刺點(diǎn)及血腫靶點(diǎn)，測(cè)量及獲取對(duì)應(yīng)的坐標(biāo)參數(shù)。常規(guī)消毒鋪巾后行局部麻醉，根據(jù)立體定位確定的穿刺點(diǎn)處作一切口，切開(kāi)頭皮、皮下組織和肌肉，使用顱骨螺旋鉆鉆孔后將腦硬膜切開(kāi)，在導(dǎo)向器的坐標(biāo)引導(dǎo)下將穿刺針導(dǎo)入至穿刺靶點(diǎn)，緩慢將血腫量的70%～80%抽取。更換內(nèi)徑2 mm 的硅膠管到達(dá)靶點(diǎn)后固定，用含凝血酶0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗血腫腔，待液體清亮后為止。逐層縫合頭皮，取下立體定向儀框架，無(wú)菌包扎。術(shù)后次日常規(guī)行CT 復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)在血腫腔內(nèi)積血量仍多于10 ml時(shí)，可從引流管內(nèi)注入注入0.9%的氯化鈉溶液2 ml 和尿激酶2 萬(wàn)U，2 次/d，待注射完畢后關(guān)閉引流管并封閉引流袋4 h，再開(kāi)放引流，在引流期間要始終保持引流管的暢通，及時(shí)清除堵塞物，復(fù)查頭顱CT，血腫清除率達(dá)90%以上且引流液顏色變淺時(shí)可拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、引流量和血腫清除率。血腫清除率=（術(shù)前血腫量—術(shù)后殘余血腫量）/術(shù)前血腫量，采用3D slicer 軟件計(jì)算血腫量。（2）血清學(xué)指標(biāo)：于患者手術(shù)前和手術(shù)后7 d，抽取患者靜脈血3 ml，經(jīng)離心處理后取上層清液放置于- 40 ℃的環(huán)境中保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)AQP4、HMGB1 和MMP-9 水平，試劑和試劑盒均由北京普非生物科技有限公司提供，所有檢測(cè)步驟均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)完成。（3）于患者手術(shù)前和手術(shù)后1 個(gè)月，記錄Rankin 評(píng)分量表（mRS）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）和格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）。（4）并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括再出血、顱內(nèi)感染、卒中相關(guān)性肺炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量和引流量均顯著低于傳統(tǒng)組，血腫清除率高于傳統(tǒng)組（均P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較 手術(shù)前，兩組患者AQP4、HMGB1、MMP-9 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。手術(shù)后，兩組患者AQP4、HMGB1、MMP-9 水平均降低，且微創(chuàng)組低于傳統(tǒng)組（均P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者神經(jīng)功能和預(yù)后比較 手術(shù)前，兩組患者mRS、NIHSS、GOS 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。手術(shù)后，兩組mRS、NIHSS 評(píng)分均降低，GOS評(píng)分升高，且微創(chuàng)組各指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)組（均P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)功能和預(yù)后比較 分

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 微創(chuàng)組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組（2=3.896，P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

因基底節(jié)區(qū)腦出血會(huì)對(duì)患者腦組織造成破壞，引起缺血性壞死和顱內(nèi)壓升高，降低腦組織灌注，進(jìn)一步擴(kuò)大腦損傷，故及時(shí)清除血腫、降低顱內(nèi)壓是治療關(guān)鍵。傳統(tǒng)的開(kāi)顱清除術(shù)雖可減輕顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，但創(chuàng)傷和術(shù)中出血量較大，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。因而尋找更為安全有效的手術(shù)方式勢(shì)在必行。范仕兵等[8]研究顯示，微創(chuàng)手術(shù)在改善患者神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥等方面的優(yōu)勢(shì)更為顯著。故本研究探討立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血對(duì)血清AQP4、HMGB1 水平和神經(jīng)功能的影響，以期為臨床手術(shù)方式的選擇提供參照。

本研究中，微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量和引流量均顯著短（少）于傳統(tǒng)組，血腫清除率明顯高于傳統(tǒng)組，提示立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)有利于提高基底節(jié)區(qū)腦出血患者的血腫清除率，改善圍術(shù)期指標(biāo)。可能是由于立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在CT 的引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位，并主要在血腫腔內(nèi)進(jìn)行操作，避免了因多次穿刺對(duì)周圍腦組織造成的損傷，不僅有助于減少穿刺次數(shù)和降低術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，還能提高血腫清除率并減少繼發(fā)性損傷，以縮短恢復(fù)進(jìn)程。同時(shí)該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)口小，患者受創(chuàng)面積不大，術(shù)后能更快的恢復(fù)，從而縮短住院時(shí)間。此外惠培泉等[9]研究也顯示，立體定向儀能精準(zhǔn)對(duì)血腫靶點(diǎn)進(jìn)行定位，有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷，促使術(shù)后恢復(fù)。

龔舉鑫等[10]研究顯示，患者在發(fā)生腦出血后，其腦內(nèi)的血腫分解物會(huì)導(dǎo)致正常組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，從而誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p傷。血清AQP4、HMGB1 和MMP-9 均為臨床重要的炎癥因子。本研究中，微創(chuàng)組AQP4、HMGB1、MMP-9 水平均低于傳統(tǒng)組，表明立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)可減輕炎癥反應(yīng)，降低AQP4、HMGB1、MMP-9 水平?？赡苁窃撔g(shù)式通過(guò)CT 檢查確定顱內(nèi)血腫的具體位置，而后選擇具體的穿刺點(diǎn)和穿刺路徑，能快速有效的清除血腫，避免了血腫對(duì)正常腦組織的壓迫，使顱內(nèi)壓降低，腦組織恢復(fù)正常的供氧，改善血流狀態(tài)，進(jìn)而降低機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕炎癥因子的不良刺激，達(dá)到降低AQP4、HMGB1、MMP-9 水平的目的。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后微創(chuàng)組mRS、NIHSS 評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)組，GOS評(píng)分顯著高于傳統(tǒng)組，說(shuō)明立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在改善患者神經(jīng)功能和預(yù)后方面的優(yōu)勢(shì)更為顯著?？赡芘c患者血腫得以消除，顱內(nèi)壓得以降低有關(guān)，進(jìn)而減輕了血腫對(duì)腦組織的壓迫，改善神經(jīng)功能。此外，氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的減輕，也可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)并改善預(yù)后。本研究還顯示，微創(chuàng)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%，明顯低于傳統(tǒng)組的29.79%，提示該術(shù)式應(yīng)用于基底節(jié)區(qū)腦出血患者中可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因該術(shù)式的準(zhǔn)確定位，避開(kāi)了血管密集區(qū)，使得穿刺路徑縮短，減少了腦組織損傷，規(guī)避了術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血不僅可降低AQP4、HMGB1、MMP-9 水平，抑制炎癥反應(yīng)，還可降低mRS、NIHSS 評(píng)分，改善神經(jīng)功能。