婁軼凡，石定

食管胃底靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓的主要并發(fā)癥，發(fā)生急性出血的死亡率高達(dá)33%[1]。胃靜脈曲張出血發(fā)生率雖低于食管靜脈曲張出血，但一旦出血，其死亡率卻高于食管靜脈曲張出血[2]。目前內(nèi)鏡下注射組織粘合劑栓塞術(shù)（EVO）已被列為胃底靜脈曲張的急診止血和二級(jí)預(yù)防的首選方法[3]，但遠(yuǎn)處器官栓塞、排膠導(dǎo)致的出血和敗血癥是內(nèi)鏡下注射組織膠的固有缺點(diǎn)[4]。遠(yuǎn)處栓塞包括腦栓塞、肺栓塞、脾梗死等，均有報(bào)道[5-7]。在幾種胃靜脈曲張類型中，IGV1 型患者伴有胃腎分流者高達(dá)90.91%[8]，故組織膠注射治療栓塞風(fēng)險(xiǎn)較大。

已有研究表明，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行彈簧圈聯(lián)合EVO 治療可以明顯減少異位栓塞的發(fā)生[9]。然而，該方法仍存在導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[10]。所以內(nèi)鏡下聯(lián)合注射彈簧圈的方法并不能從根本上解決遠(yuǎn)處器官栓塞的問(wèn)題。

內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）可以避免EVO 引起的相應(yīng)并發(fā)癥。但先前的研究中使用的套扎器口徑及容量較小[3]，而胃曲張靜脈相對(duì)粗大，治療效果不如預(yù)期。本研究前瞻性采用大容量套扎器治療直徑＜2 cm 的胃底靜脈曲張，觀察其臨床效果和安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)活動(dòng)性出血的胃底靜脈曲張患者；（2）無(wú)內(nèi)鏡檢查禁忌；（3）靜脈曲張直徑≤2.0cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心腦血管病史及合并其他嚴(yán)重疾病者；（2）以往接受過(guò)內(nèi)鏡治療（包括套扎和注射組織膠）；（3）其他內(nèi)鏡檢查禁忌證。

1.2 一般資料 收集2020 年9 月至2022 年5 月寧波市第二醫(yī)院消化科收治的胃底靜脈曲張患者114例。入院后完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化全項(xiàng)等術(shù)前檢查，采集其肝硬化病因、肝功能Child-Pugh 分級(jí)、分流情況、內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張直徑、Sarin 分型等相關(guān)的一般臨床資料。以隨機(jī)方式將研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組采用直徑為14 mm 的大容量套扎器（MBL-6-XL，威爾遜庫(kù)克公司，美國(guó)）治療。對(duì)照組選擇直徑為11 mm 的常規(guī)套扎器（MBLU-6，威爾遜-庫(kù)克公司，美國(guó)）治療。本研究根據(jù)《赫爾辛基宣言》進(jìn)行，研究方案獲得寧波市第二醫(yī)院人體研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有入選患者均提供書面知情同意書。

1.3 方法 使用日本的Olympus 公司生產(chǎn)的電子胃鏡（GIF-H290Z，Olympus 公司，日本）行常規(guī)胃鏡檢查，確定胃底靜脈曲張的類型、大小和有無(wú)活動(dòng)性出血。目測(cè)胃底靜脈曲張的直徑，采用張開(kāi)寬度為1 cm的金屬鈦夾（ROCC-D-26-195，南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，中國(guó)）測(cè)量胃底靜脈曲張的直徑。退出胃鏡，將套扎器安裝于鉗道3.2 mm 的胃鏡的前端。將安裝好套扎器的胃鏡插入胃腔，翻轉(zhuǎn)胃鏡后尋找靶靜脈（1a ～b）。適當(dāng)回拉胃鏡后啟動(dòng)吸引器，將靶靜脈吸引至套扎器的透明帽內(nèi)直至胃鏡視野發(fā)紅，旋轉(zhuǎn)套扎器的動(dòng)力手柄釋放透明帽上的橡皮圈，兩處套扎的距離約為1.0 cm（圖1c）。

圖1 大容量套扎器套扎治療IGV1 型胃底靜脈曲張

術(shù)后禁食水24 h，然后改流質(zhì)飲食3 d，半流質(zhì)飲食1 周。術(shù)后均給予抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜等治療。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組胃底靜脈曲張根除效率、復(fù)發(fā)率；記錄兩組術(shù)后出血率、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率。根除定義為內(nèi)鏡治療結(jié)束后1、3 及6 個(gè)月隨訪內(nèi)鏡觀察靜脈曲張消失，消化道黏膜呈現(xiàn)其基本色澤。復(fù)發(fā)定義為6 個(gè)月后復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的胃底靜脈曲張。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組性別、年齡、病因、肝功能Child-Pugh 分級(jí)、靜脈曲張直徑和程度及Sarin 分型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料

2.2 臨床療效及并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)組治療后規(guī)律隨訪55 例，靜脈曲張根除率為89.1%，復(fù)發(fā)率為36.4%；對(duì)照組治療后規(guī)律隨訪59 例，靜脈曲張根除率為71.2%，復(fù)發(fā)率為39.0%。兩組靜脈曲張根除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.67，P ＜0.05），復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.08，P ＞0.05）。靜脈曲張獲得根除的病例中，實(shí)驗(yàn)組的治療次數(shù)為（1.98±0.87）次，套扎圈數(shù)為（5.53±2.34）圈；對(duì)照組的治療次數(shù)為（2.44±0.82）次，套扎圈數(shù)為（7.56±2.90）圈。兩組治療次數(shù)及套扎圈數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.91、4.09，均P＜0.05）。

實(shí)驗(yàn)組2 例、對(duì)照組9 例出現(xiàn)術(shù)后出血，兩組術(shù)后出血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.41，P＜0.05）。積極予以藥物及相應(yīng)內(nèi)鏡治療后患者病情平穩(wěn)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后7 例患者出現(xiàn)上腹部不適感，2 例患者出現(xiàn)低熱；對(duì)照組術(shù)后6 例患者出現(xiàn)上腹部不適感，3 例患者出現(xiàn)低熱。均予抑酸護(hù)胃及抗感染等一般治療后癥狀緩解。隨訪6 個(gè)月，復(fù)查胃鏡可見(jiàn)胃底套扎后瘢痕形成，未見(jiàn)較大潰瘍及出血、穿孔等不良反應(yīng)，見(jiàn)圖1d。

3 討論

如何預(yù)防曲張的胃底靜脈發(fā)生出血是目前針對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張的治療中較為重要的課題。內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)是在內(nèi)鏡下通過(guò)特制的橡膠圈套，對(duì)曲張的靜脈進(jìn)行套扎，機(jī)械性地阻斷靶血管血流，使曲張靜脈血管閉塞，從而達(dá)到消除靜脈曲張、預(yù)防出血的目的。目前，內(nèi)鏡下套扎術(shù)是治療食管靜脈曲張的有效方法，但其在胃底靜脈曲張治療中的療效尚存在較大爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究。

研究顯示，內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療胃底靜脈曲張的根除率為33.3%～66.7%[11-12]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組胃底靜脈曲張根除率為89.1%，明顯高于對(duì)照組胃底靜脈曲張根除率71.2%，亦高于先前的報(bào)道。本研究實(shí)驗(yàn)組靜脈曲張獲得根除的病例所需要的套扎圈數(shù)為（5.53±2.34）圈，明顯低于對(duì)照組的（7.56±2.90）圈；實(shí)驗(yàn)組的治療次數(shù)（1.98±0.87）次，低于對(duì)照組（2.44±0.82）次，低于先前的報(bào)道[13]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組的復(fù)發(fā)率為36.4%，與對(duì)照組的復(fù)發(fā)率39.0%相似，但明顯低于先前的報(bào)道；實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后出血率為3.60%，明顯低于對(duì)照組15.3%，上述指標(biāo)均低于先前的報(bào)道[11,14]。

究其原因如下：（1）本研究實(shí)驗(yàn)組采用的大容量套扎器透明帽的直徑較大，便于接觸到目標(biāo)靜脈，也可以容納更多靜脈曲張和組織，使套扎的深度更接近黏膜下層，從而實(shí)現(xiàn)更徹底的胃底靜脈曲張?zhí)自?；?）本研究在進(jìn)行套扎時(shí)，套扎點(diǎn)之間間距相隔1cm，提供了較為密集的套扎；（3）本研究使用了高效的質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑，加速了胃黏膜的愈合過(guò)程，從而降低了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)；（4）本研究嚴(yán)格實(shí)行術(shù)后禁食，因?yàn)槭澄锏哪Σ烈约斑M(jìn)食后胃的蠕動(dòng)可能會(huì)增加術(shù)后出血的發(fā)生概率。

綜上所述，大容量套扎器治療直徑＜2 cm 的胃底靜脈曲張的效果明顯優(yōu)于小容量套扎器和先前的研究。與傳統(tǒng)的小容量套扎器相比，大容量套扎器可以容納更多的靜脈曲張組織，套扎胃底靜脈曲張更完全和徹底，因此大容量套扎器的根除率較高，所需要的套扎圈數(shù)少，術(shù)后出血率則低于小容量套扎器。但是本研究中兩種套扎器治療胃底靜脈曲張的復(fù)發(fā)率無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，需要大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。