蔣潔，謝晶軍，孫建偉，張東偉

腦卒中是臨床常見(jiàn)的一種由于腦部血管阻塞引起腦組織損傷的急性腦血管病，可致使患者偏癱，造成嚴(yán)重的肢體功能障礙[1]。世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示：中國(guó)腦卒中發(fā)病率排名世界第一，已成為影響我國(guó)老年人群身體健康的常見(jiàn)疾病[2]。相關(guān)研究表明腦卒中后抑郁（PSD）發(fā)生率較高，表現(xiàn)為情緒低落，自責(zé)自罪，過(guò)度憂慮，易受激惹，注意力難以集中，興趣減低，睡眠質(zhì)量差，甚至出現(xiàn)自殺、幻想、絕望、幻覺(jué)等癥狀，對(duì)疾病的恢復(fù)失去信心，延緩康復(fù)時(shí)間。PSD 不僅影響患者的家庭社會(huì)關(guān)系，導(dǎo)致嚴(yán)重的軀體癥狀，減緩康復(fù)周期導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用增加，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[3]。因此，盡早確定PSD 的危險(xiǎn)因素，及時(shí)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行有效干預(yù)，對(duì)降低PSD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有著重要意義。本研究基于列線圖構(gòu)建PSD 的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為腦卒中后并發(fā)抑郁癥的防治提供理論支持，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年1 月至2022 年5 月在湖州市第一人民醫(yī)院進(jìn)行診治的250 例腦卒中患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作；（2）非動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（如心源性栓塞、易凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜脫落、動(dòng)脈炎等）；（3）存在嚴(yán)重的心臟疾病，心、肝、腎功能衰竭，惡性腫瘤，消化道出血者；（4）妊娠及哺乳期女性；（5）正在參加影響本研究結(jié)果評(píng)價(jià)的其他臨床試驗(yàn)者；（6）患者及家屬不配合治療者。根據(jù)腦卒中患者抑郁癥[5]的發(fā)生情況分為抑郁癥組和無(wú)抑郁癥組。本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院科研與臨床試驗(yàn)倫理學(xué)委員會(huì)備案，且所有受試者均簽署知情同意書(shū)。1.2 方法 收集患者的臨床資料，包括：年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、職業(yè)、飲酒史（酒精攝入量女性每周＞140 g，男性每周＞280 g）、吸煙史（吸煙總數(shù)≥180 支，包括仍在吸煙者與既往吸煙者）、醫(yī)保情況、腦卒中史、卒中部位、卒中家族史、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NIHSS）、改良巴氏指數(shù)（MBI）、社會(huì)支持程度評(píng)分（SSRS）等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 運(yùn)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；運(yùn)用Lasso 分析篩選腦卒中后抑郁癥的預(yù)測(cè)因素；運(yùn)用Logistic 回歸篩選腦卒中后抑郁癥的危險(xiǎn)因素。選擇R（R4.1.3）軟件與rms 程序包建立預(yù)測(cè)腦卒中后抑郁癥的列線圖模型，運(yùn)用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)診斷效能。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 116 例發(fā)生抑郁癥，抑郁癥的發(fā)生率為46.4%（116/250）。抑郁癥組和無(wú)抑郁癥組年齡、性別、婚姻狀況、飲酒史（酒精攝入量女性每周＞140 g，男性每周＞280 g）、吸煙史（吸煙總數(shù)≥180 支，包括仍在吸煙者與既往吸煙者）、腦卒中史、卒中部位等資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；兩組教育程度、職業(yè)、醫(yī)保情況、卒中家族史、NIHSS評(píng)分、MBI指數(shù)、SSRS評(píng)分等資料差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 例（%）

2.2 腦卒中后抑郁癥的預(yù)測(cè)因素篩選 250 例腦卒中患者的參數(shù)資料進(jìn)行Lasso 回歸分析，選取最優(yōu)參數(shù)值=0.21 時(shí)回歸系數(shù)顯示：職業(yè)、醫(yī)保情況、卒中家族史、NIHSS 評(píng)分、MBI 指數(shù)、SSRS 評(píng)分等6 項(xiàng)是系數(shù)不為零的因素，故該6 個(gè)臨床特征為腦卒中后抑郁癥的預(yù)測(cè)因素。

2.3 腦卒中后抑郁癥的危險(xiǎn)因素 以腦卒中患者是否發(fā)生抑郁癥為因變量，將職業(yè)、醫(yī)保情況、卒中家族史、NIHSS評(píng)分、MBI指數(shù)、SSRS評(píng)分等作為自變量。結(jié)果顯示，卒中家族史、NIHSS評(píng)分＞4 分、MBI指數(shù)＜60 分、SSRS 評(píng)分＜20 分等是腦卒中后抑郁癥的危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 腦卒中后抑郁癥的多因素Logistic 回歸分析

2.4 列線圖模型的建立 根據(jù)腦卒中后抑郁癥的多因素分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測(cè)腦卒中后抑郁癥的列線圖模型，含有卒中家族史、NIHSS評(píng)分、MBI指數(shù)、SSRS評(píng)分等四項(xiàng)特征，見(jiàn)圖1。預(yù)測(cè)腦卒中后抑郁癥的列線圖模型的AUC 為0.69（95%CI：0.63 ～0.76），見(jiàn)圖2。

圖1 預(yù)測(cè)腦卒中后抑郁癥的列線圖模型

圖2 列線圖的ROC 曲線

3 討論

PSD 是一種腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，包含多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜性情感障礙疾病[6]。本研究250 例腦卒中患者中有116 例發(fā)生抑郁癥，發(fā)生率為46.4%（116/250）。腦卒中患者是抑郁癥的易發(fā)人群，需要臨床醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注及早篩查診斷[7]。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示卒中家族史、NIHSS 評(píng)分＞4 分、MBI 指數(shù)＜60 分、SSRS 評(píng)分＜20 分等是腦卒中后抑郁癥的危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05）。唐玉婷等[8]發(fā)現(xiàn)卒中家族史可能是引起卒中患者急性期抑郁的因素之一，有卒中家族史患者比一般患者更加憂慮，增加抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重的患者患抑郁癥的比例較高[9]，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重代表患者相應(yīng)的癥狀越嚴(yán)重，對(duì)日常生活能力影響較大。薛蓉等[10]報(bào)道，MBI 指數(shù)評(píng)分越低抑郁的可能性越大，MBI 可能是PSD 發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，良好的社會(huì)支持是PSD 的保護(hù)因素，這與文獻(xiàn)[11]報(bào)道相似。家屬和旁人對(duì)患者充足的支持將幫助患者更好適應(yīng)患病期間的情緒變化。

列線圖模型是一種將復(fù)雜的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)為可視化圖形的數(shù)據(jù)分析方式，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有廣泛的應(yīng)用[12]。本研究列線圖模型中含有卒中家族史、NIHSS 評(píng)分、MBI 指數(shù)、SSRS 評(píng)分等四項(xiàng)特征，該列線圖模型的AUC為0.69（95%CI：0.63 ～0.76），提示該線圖具有一定的預(yù)測(cè)效能。

醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合腦卒中繼發(fā)抑郁癥的危險(xiǎn)因素做好防護(hù)：（1）有腦卒中家族史的患者密切觀察PSD癥狀，做到早診斷早治療；（2）神經(jīng)功能缺損功能較多，日常生活活動(dòng)能力較低患者及早進(jìn)行康復(fù)治療，提高肢體功能增加日常生活活動(dòng)能力；（3）對(duì)患者家屬進(jìn)行康復(fù)宣教，增加患者社會(huì)支持，良好的家庭社會(huì)氛圍助于患者緩解抑郁情緒。

綜上所述，卒中家族史、NIHSS評(píng)分、MBI指數(shù)、SSRS評(píng)分等是腦卒中后抑郁癥的危險(xiǎn)因素，本研究構(gòu)建列線圖模型具有一定的效能，有助于篩查腦卒中后抑郁癥高風(fēng)險(xiǎn)人群。