童彥艷，鐘惠珍

惡性腫瘤本身就是一個重大的公共衛(wèi)生問題，而妊娠合并惡性腫瘤的診治對臨床醫(yī)生、孕婦和胎兒更是一個極大的挑戰(zhàn)。我國癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國生育期女性人群每年大約有25 000例新癌癥病例，主要類型是乳腺癌、宮頸癌、血液系統(tǒng)惡性腫瘤（霍奇金淋巴瘤和急性白血?。┖蛺盒院谏亓鯷1-2]。兒童及青少年惡性腫瘤的發(fā)病率在95/100 萬～255/100 萬，同樣呈現(xiàn)年輕化趨勢[3]。年輕腫瘤患者對生育需求的逐年增多，惡性腫瘤疾病本身及其相關(guān)治療對生殖功能造成的不可逆性損傷及器官的衰竭，使得腫瘤患者治療后得以妊娠在全球范圍內(nèi)逐漸受到重視，這有著重要的現(xiàn)實意義[4-5]。但關(guān)于妊娠期惡性腫瘤的類型和妊娠結(jié)局及新生兒的預(yù)后等相關(guān)的臨床研究較少[6]。因此，本研究的主要目的是分析合并有惡性腫瘤的孕婦其圍生期的妊娠結(jié)局及新生兒的預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性隊列研究，收集2014年1 月至2022 年12 月在寧波市婦女兒童醫(yī)院行產(chǎn)檢并確診為惡性腫瘤的孕婦252 例（觀察組），同時調(diào)取在本院分娩的孕婦，以相同匹配條件按照1∶3 匹配建立對照組，正常分娩的孕婦756 例。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前或孕期確診為惡性腫瘤，依據(jù)為組織學(xué)檢查和TNM 分期，繼續(xù)妊娠并住院分娩的納入觀察組；排除惡性腫瘤但放棄妊娠者。對照組及匹配標(biāo)準(zhǔn)：（1）當(dāng)住院的孕婦在妊娠前或妊娠期已確診為惡性腫瘤，則立即與無惡性腫瘤的孕婦進行匹配，納入對照組；（2）同期發(fā)現(xiàn)多個孕產(chǎn)婦均可納入對照組，則以與觀察組時間較接近的孕婦，同時妊娠胎齡相似，差距在7 d 以內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 收集孕婦妊娠期臨床資料，包括年齡、分娩前體質(zhì)量指數(shù)、孕次及產(chǎn)次。此次妊娠發(fā)生的合并癥及并發(fā)癥，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、人工受精或體外受精胚胎移植、雙胎妊娠。妊娠結(jié)局及新生兒預(yù)后評價標(biāo)準(zhǔn)，從產(chǎn)科病歷中調(diào)取圍生期產(chǎn)科分娩資料，如分娩方式（順產(chǎn)）、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后出血量、羊水量異常、胎兒生長受限、新生兒窒息及新生兒入住NICU 等。數(shù)據(jù)收集參照《婦產(chǎn)科學(xué)（第8 版）》[7]中各定義的診斷及測量方法。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況 9 年本院共計99 000 例孕婦住院分娩，252 例（2.55‰）孕婦在妊娠前或妊娠期確診合并有惡性腫瘤。252 例妊娠合并惡性腫瘤中按組織學(xué)類型進行分類：其中最多的為甲狀腺惡性腫瘤196 例（77.8%），其次為乳腺惡性腫瘤17 例（6.7%），肺部惡性腫瘤12 例（4.8%）。按腫瘤發(fā)生的時間分類：其中妊娠前發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤246 例（97.62%），妊娠期發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤6 例（2.38%），妊娠期在本院新發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤共6 例，其中3 例為宮頸癌，2 例為頜面部腫瘤，1 例為卵巢癌。

2.2 兩組一般資料比較 兩組年齡、分娩前BMI、分娩時孕周、孕次、產(chǎn)次、妊娠期高血壓疾病及雙胎妊娠差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），觀察組輔助生殖技術(shù)（ART）及妊娠期糖尿病發(fā)生率均高于對照組（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 兩組分娩方式、分娩結(jié)局及新生兒預(yù)后情況比較 兩組順產(chǎn)分娩率及羊水量異常發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），但觀察組產(chǎn)后出血、胎兒生長受限、新生兒窒息及新生兒入住NICU 發(fā)生率均高于對照組（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組分娩方式、分娩結(jié)局及新生兒預(yù)后情況比較 例（%）

3 討論

本研究結(jié)果顯示妊娠期合并惡性腫瘤的總發(fā)生率為2.55‰，其中前三位的組織類型分別是甲狀腺癌、乳腺癌和肺癌，占全部腫瘤的90%（202/252），其發(fā)生率明顯高于Greiber 等[8]研究報道的0.2‰～1.3‰。分析主要的原因可能是妊娠相關(guān)政策的轉(zhuǎn)變使得高齡生育的婦女人數(shù)在增加，這種延遲妊娠的趨勢增加了妊娠相關(guān)癌癥的發(fā)生[9]。國外報道育齡期女性乳腺和生殖系統(tǒng)腫瘤比較多見，這和本研究的主要腫瘤類型有差異，可能和地域有關(guān)[10-11]。同時本研究發(fā)現(xiàn)妊娠前即確診為惡性腫瘤的占多數(shù)，達97.6%，本院發(fā)現(xiàn)的6 例妊娠期惡性腫瘤，其中3 例為宮頸癌，2 例為頜面部腫瘤，1 例為卵巢癌。妊娠期新發(fā)的腫瘤以宮頸癌為主，故臨床上仍需加強孕前宮頸疾病的篩查。

既往的研究發(fā)現(xiàn)不管是懷孕前或懷孕后不久診斷出的孕產(chǎn)婦癌癥均和死產(chǎn)及嬰兒死亡風(fēng)險關(guān)系密切[12]。而本研究也發(fā)現(xiàn)在新生兒預(yù)后結(jié)局方面，胎兒生長受限和新生兒窒息的發(fā)生率較對照組明顯增加，國外研究報道胚胎期間進行化療，其自然流產(chǎn)率較高，且不良妊娠結(jié)局如死胎、胎兒生長受限、早產(chǎn)及重大出生缺陷的發(fā)生率也明顯升高[13]。Zemlickis 等[14]報道在接受單獨放療、聯(lián)合全身治療或僅接受化療的85 例孕婦中，有83 例活產(chǎn)和2例死產(chǎn)。Cardonick 等[15]對104 例妊娠合并乳腺癌并接受化療的孕婦及新生兒隨訪發(fā)現(xiàn)，胎兒期暴露于化療的大多數(shù)兒童沒有發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。而本研究發(fā)現(xiàn)合并有惡性腫瘤的患者，其胎兒生長受限的發(fā)生率明顯增高。關(guān)于妊娠期合并惡性腫瘤對胎兒生長發(fā)育的影響結(jié)果并不完全一致[16]，還需要更多的樣本量進行研究。

本研究發(fā)現(xiàn)ART 在合并有惡性腫瘤的孕婦中明顯增多，這可能與婦女生育力有關(guān)。惡性腫瘤在治療的過程中，生殖器官都會呈現(xiàn)暴露過程。既往研究顯示在對惡性腫瘤患者長期隨訪（時間大于10年）過程中，女性患者的生育力下降達50%[17]。隨著治療方案的多樣化，對保留生育功能的要求越來越強烈，故在臨床中應(yīng)選擇最優(yōu)方案。雖然最早出現(xiàn)的金標(biāo)準(zhǔn)是囊胚冷凍保存技術(shù)，但是卵子冷凍保存在現(xiàn)實中比較實用[18]。而且隨著技術(shù)的不斷改進，世界范圍內(nèi)已有大約900 例新生兒采用該技術(shù)分娩[19]。而臨床上在采用保留生育能力的治療方案，其不產(chǎn)生額外風(fēng)險的基本原則仍應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，不妨礙腫瘤治療，不在預(yù)后極壞的患者中開展[20]。同時本研究結(jié)果顯示觀察組妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高于對照組，這可能與腫瘤類型為甲狀腺癌較常見有關(guān)[21]。因此，合并有惡性腫瘤的孕婦在孕期應(yīng)加強產(chǎn)前檢查，對合并有妊娠期合并癥及并發(fā)癥的孕婦加強護理，可得到良好的妊娠結(jié)局[22]。

總之，合并有惡性腫瘤的妊娠孕婦對于產(chǎn)科醫(yī)生來說是一個重大的挑戰(zhàn)，對很多患者而言，保留生育功能應(yīng)該予以重視。而孕期更應(yīng)該加強監(jiān)護，提高妊娠質(zhì)量，因此需要多科的協(xié)作、家庭的支持和社會的配合來共同完成惡性腫瘤患者的妊娠過程。