付川川, 趙 濱, 易 波, 王五藝, 陳 超, 馮曉沛, 李佳澤, 鄭陽(yáng)春

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展,微創(chuàng)治療理念已深入人心,腹腔鏡技術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù),成為絕大多數(shù)腹部外科疾病的首選治療方法[1-3]。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)概念的提出和應(yīng)用將微創(chuàng)手術(shù)帶入一個(gè)新的階段。目前,腹腔鏡NOSES已經(jīng)在結(jié)直腸癌領(lǐng)域廣泛開(kāi)展,并逐步應(yīng)用于胃外科、泌尿外科、肝膽胰外科、婦科等領(lǐng)域[3-5]。吻合口漏是影響結(jié)直腸癌患者術(shù)后生存期的嚴(yán)重并發(fā)癥。越來(lái)越多的臨床研究表明,腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈(left colic artery,LCA)可有效改善吻合口近端腸管血運(yùn),并降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生[6-7]。本課題組的前期研究也表明,腹腔鏡結(jié)直腸癌NOSES中保留LCA是安全可行的,且近期臨床療效較好[8]。本文回顧性分析2016年7月至2021年12月于四川省腫瘤醫(yī)院大腸外科行腹腔鏡NOSES的155例結(jié)直腸癌患者的臨床資料,旨在探討腹腔鏡下結(jié)直腸癌NOSES中保留LCA的中遠(yuǎn)期臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2016年7月至2021年12月于四川省腫瘤醫(yī)院大腸外科行腹腔鏡NOSES根治性切除的155例結(jié)直腸癌患者的臨床資料。其中男75例,女80例;年齡24～85(58.9±11.4)歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)14.3～31.0(22.9±3.0)kg/m2;直腸癌136例,遠(yuǎn)段乙狀結(jié)腸癌19例;TNM分期為Ⅰ期63例,Ⅱ期48例,Ⅲ期37例,0期(TisN0M0)7例。術(shù)前行新輔助放,化療11例,未行新輔助治療144例。根據(jù)術(shù)中LCA保留情況將其分為保留LCA組80例,不保留LCA組75例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢明確診斷為腺癌或黏膜內(nèi)癌;(2)腫瘤位于直腸或遠(yuǎn)段乙狀結(jié)腸。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或腹腔種植轉(zhuǎn)移者;(2)合并同時(shí)性或異時(shí)性轉(zhuǎn)移,或合并其他臟器惡性腫瘤者;(3)姑息切除手術(shù)患者;(4)病歷資料、隨訪資料不完整患者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1 一般常規(guī)操作 所有手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成?；颊呷「牧冀厥?右下肢略放低,常規(guī)消毒鋪巾后,采用5孔法建立氣腹及操作通道:觀察孔位于臍上,主操作孔位于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處,輔操作孔及助手操作孔分別位于右鎖骨中線平臍、左鎖骨中線平臍、臍與左髂前上棘連線與左鎖骨中線交界點(diǎn)處。具體布孔根據(jù)腫瘤部位和手術(shù)需要有所微調(diào)。

1.3.2 系膜游離 采用中間入路進(jìn)行結(jié)直腸系膜的游離。于骶骨岬前上方右側(cè)乙狀結(jié)腸根部系膜與后腹膜融合處切開(kāi),進(jìn)入左側(cè)Toldt′s間隙,辨認(rèn)及保護(hù)左、右腹下神經(jīng),循著間隙上、下拓展,向下直至盆底或腫瘤遠(yuǎn)端約5 cm處,向上直至腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery,IMA)根部。

1.3.3 IMA血管處理 對(duì)于不保留LCA者,清掃IMA根部淋巴結(jié)后,直接于IMA根部離斷(見(jiàn)圖1)。對(duì)于保留LCA者,按五步法操作,在清掃NO.253組淋巴結(jié)的同時(shí)保留LCA[9]:第一,充分拓展IMA根部后方間隙,然后距腹主動(dòng)脈1.0～1.5 cm處切開(kāi)IMA血管鞘,沿IMA走行向尾側(cè)進(jìn)行鞘內(nèi)游離,骨骼化顯露IMA直至其發(fā)出LCA處下方;第二,看清LCA的發(fā)出點(diǎn)后,沿LCA走行向外側(cè)游離,直至與腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein,IMV)相交處;第三,隨后轉(zhuǎn)而向上,自IMA根部水平向外側(cè)游離,直至顯露IMV的近端;第四,清掃IMA根部周圍及IMA、LCA、IMV間脂肪、淋巴組織(NO.253組);第五,于高位離斷IMV,于LCA發(fā)出處下方離斷IMA(見(jiàn)圖2)[9]。

1.3.4 腫瘤切除及取出 直腸系膜的游離遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)原則,于直視下沿著盆筋膜臟、壁層之間的無(wú)血管間隙銳性向肛側(cè)游離,腫瘤位于腹膜反折下方的低位直腸癌患者需要游離至近盆底,腫瘤位于腹膜反折上方的高位直腸癌或乙狀結(jié)腸癌患者,則游離至腫瘤遠(yuǎn)端約5 cm處。結(jié)直腸系膜游離完成后,沿邊緣血管弓內(nèi)側(cè)2～3 cm處裁剪結(jié)腸系膜直至腫瘤近端約10 cm處,以腔鏡下切割閉合器于該處閉合離斷腫瘤近端腸管(見(jiàn)圖3)。高位直腸癌和乙狀結(jié)腸癌患者于腫瘤遠(yuǎn)端約5 cm處閉合離斷后,以切除拖出的方式經(jīng)直腸取標(biāo)本(NOSES Ⅳ式,見(jiàn)圖4)[10-11]。低位直腸癌采用經(jīng)肛外翻拖出切除的方式,先把腫瘤及標(biāo)本經(jīng)肛外翻至體外后,再以弧形切割閉合器于腫瘤遠(yuǎn)端約2 cm處閉合離斷(NOSES Ⅰ式B法,見(jiàn)圖5)[12]。極低位直腸癌不適合經(jīng)肛外翻切除的,則采用經(jīng)括約肌間切除的方式取標(biāo)本(NOSES Ⅰ式E法,見(jiàn)圖6)。

圖1 于IMA根部高位結(jié)扎離斷圖2 保留LCA后低位結(jié)扎IMA圖3 腹腔內(nèi)閉合離斷腫瘤近端腸管圖4 經(jīng)直腸經(jīng)保護(hù)套取出腫瘤標(biāo)本圖5 腫瘤標(biāo)本經(jīng)肛外翻至體外切除圖6 經(jīng)括約肌間切除后取出腫瘤標(biāo)本

1.3.5 消化道重建 消化道重建采用管型吻合器進(jìn)行。經(jīng)括約肌間切除的,采用手工縫合法行乙狀結(jié)腸-肛管端端吻合[12]。腸道重建后,徹底沖洗盆、腹腔。直腸癌患者術(shù)前行新輔助放療者常規(guī)行預(yù)防性回腸造瘺,術(shù)前未行新輔助治療的中、高位直腸及乙狀結(jié)腸癌原則上不行預(yù)防性腸造瘺,低位直腸癌根據(jù)術(shù)中情況及患者意愿行選擇性的預(yù)防性回腸造瘺。

1.4綜合治療 根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南[13]及《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)》[14],對(duì)于T3期以上和(或)N+期的低位直腸癌患者術(shù)前予以新輔助放化療;未行術(shù)前新輔助放化療者術(shù)后予以補(bǔ)充。原位癌(TisN0M0)、Ⅰ期及Ⅱ期結(jié)腸癌不伴高危因素者術(shù)后不進(jìn)行輔助化療;Ⅱ期伴有高危因素及Ⅲ期患者術(shù)后按指南及規(guī)范推薦方案進(jìn)行輔助化療。

1.5術(shù)后隨訪 術(shù)后常規(guī)定期復(fù)查及密切隨訪,隨訪方式包括門診、電話或微信等。術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次,2年后每6個(gè)月隨訪1次,末次隨訪時(shí)間截至2022年6月30日。隨訪內(nèi)容包括常規(guī)體格檢查、腫瘤標(biāo)志物、胸部CT、腹部超聲或腹部CT或MRI,以及腸鏡檢查等。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、BMI、腫瘤部位、TNM分期、腫瘤距肛緣距離、腫瘤長(zhǎng)徑、術(shù)前新輔助放化療情況、淋巴結(jié)清掃數(shù),以及術(shù)后綜合治療、輔助化療、輔助放化療情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2兩組術(shù)后無(wú)病生存期(disease-free survival,DFS)比較 隨訪期間保留LCA組和不保留LCA組各有2例患者失訪,失訪率2.6%(4/155)。保留LCA組中位隨訪時(shí)間為24(4～65)個(gè)月,不保留LCA組為43(7～71)個(gè)月。在隨訪期間,保留LCA組發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例(5.1%),其中肝轉(zhuǎn)移2例,肺轉(zhuǎn)移1例,多發(fā)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移1例;不保留LCA組發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7例(9.5%),其中肝轉(zhuǎn)移2例,肺轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移各1例,吻合口復(fù)發(fā)1例,多發(fā)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移1例。兩組DFS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步以TNM分期進(jìn)行分層分析,兩組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的DFS比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖7。

?兩組所有患者DFS比較(log-rank: χ2=0.163,P=0.687);?兩組中的Ⅰ期患者DFS比較(log-rank: χ2=1.000,P=0.317);?兩組中的Ⅱ期患者DFS比較(log-rank: χ2=0.009,P=0.923);?兩組中的Ⅲ期患者DFS比較(log-rank: χ2=0.047,P=0.829)

2.3兩組術(shù)后總生存期(overall survival,OS)比較 在隨訪期間,保留LCA組死亡2例(2.5%),死因?yàn)榉无D(zhuǎn)移及多發(fā)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移;不保留LCA組死亡2例(2.7%),死因分別為肝轉(zhuǎn)移和多發(fā)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。兩組OS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以TNM分期進(jìn)行分層分析,兩組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的OS比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖8。

?兩組所有患者OS比較(log-rank: χ2=0.648,P=0.421);?兩組中的Ⅰ期患者OS比較(log-rank: χ2=0.000,P=1.000);?兩組中的Ⅱ期患者OS比較(log-rank: χ2=2.000,P=0.157);?兩組中的Ⅲ期患者OS比較(log-rank: χ2=0.010,P=0.921)

3 討論

3.1目前,對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中是否保留LCA一直存在爭(zhēng)議,其焦點(diǎn)在于保留LCA能否降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生,以及是否會(huì)影響患者的預(yù)后[15-17]。主張IMA高位結(jié)扎的學(xué)者認(rèn)為,IMA根部離斷操作更簡(jiǎn)單,可以將IMA根部的脂肪、淋巴組織整塊切除,有利于NO.253組淋巴結(jié)的清掃,腫瘤根治效果更好[15-16]。主張?jiān)贚CA發(fā)出處下方低位結(jié)扎IMA的學(xué)者認(rèn)為,保留LCA可以改善吻合口近端腸管的血運(yùn),有利于降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率,只要術(shù)中做到NO.253組淋巴結(jié)的徹底廓清,就不會(huì)影響腫瘤的根治性[7,17-18]。

3.2對(duì)結(jié)腸解剖的研究表明,左半結(jié)腸的血供來(lái)源于中結(jié)腸動(dòng)脈(middle colic artery,MCA)左支通過(guò)邊緣血管弓和IMA的雙重供血[19-20]。腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)中,當(dāng)IMA高位結(jié)扎后,來(lái)自IMA的供血被切斷,吻合口近端乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸的血供主要依賴來(lái)自MCA左支邊緣血管弓的供血。對(duì)于邊緣血管弓吻合完善的患者而言,即使依賴MCA左支邊緣血管弓的單一供血,絕大多數(shù)情況下也并不會(huì)影響吻合口血運(yùn),但對(duì)于結(jié)腸脾曲Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)邊緣血管弓吻合缺如或薄弱的患者來(lái)說(shuō),IMA高位離斷后,吻合口近端腸管就可能出現(xiàn)明顯的缺血甚至壞死[6,19-20]。如術(shù)中未察覺(jué),術(shù)后就會(huì)出現(xiàn)吻合口漏,嚴(yán)重威脅患者的生命安全。如術(shù)中切除缺血的腸管過(guò)長(zhǎng),則不利于吻合甚至無(wú)法吻合,需要游離結(jié)腸脾曲或松解橫結(jié)腸以確保無(wú)張力吻合。相反,如術(shù)中保留了LCA,不但可以改善吻合口近端腸管的血供,還可以避免因邊緣血管弓吻合缺陷帶來(lái)的潛在隱患[19-20]。Bae等[21]通過(guò)靜脈注射吲哚菁綠并使用近距離紅外熒光成像技術(shù)測(cè)量吻合口血供,發(fā)現(xiàn)保留LCA可為吻合口近端腸段提供更充足的血運(yùn)。Patroni等[22]的研究也證實(shí),保留LCA可以有效降低吻合口漏的發(fā)生率。還有研究表明,在處理IMA根部時(shí),保留LCA可以減少對(duì)下腹神經(jīng)叢的損傷,對(duì)患者排尿功能和性功能的保護(hù)更為有利[23]。本研究中,保留LCA組術(shù)后有2例(2.50%)發(fā)生吻合口漏,不保留LCA組有1例(1.33%)發(fā)生吻合口漏,吻合口漏發(fā)生率均低于既往研究報(bào)道[12,16]。

3.3腹腔鏡NOSES中保留LCA的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是可以簡(jiǎn)化近端腸管血運(yùn)判斷的程序,提高手術(shù)安全性[9]。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù),因有腹壁輔助切口,通過(guò)該切口不僅可以把腸管拉出至體外切除,還可以通過(guò)觸摸邊緣血管的搏動(dòng)和觀察腸管斷面的滲血情況判斷近端腸管的血運(yùn)。但是,腹腔鏡結(jié)直腸癌NOSES由于省略了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)所必需的腹壁輔助切口,系膜的游離、裁剪與消化道重建均于體腔內(nèi)進(jìn)行,近端腸管血運(yùn)主要通過(guò)腹腔鏡下觀察腸壁的色澤判斷,或通過(guò)外周靜脈注射吲哚菁綠等藥物在熒光腹腔鏡下觀察確定[9,24]。但是,如果術(shù)中保留了LCA,由于近端腸管仍然是MCA和IMA的雙重供血,血供豐富,只要在裁剪系膜的時(shí)候確保邊緣血管弓不被誤傷,在邊緣血管結(jié)扎的位置切斷腸管,就基本不用擔(dān)心斷端的血運(yùn)問(wèn)題,減少了術(shù)中判斷近端腸管生機(jī)的環(huán)節(jié)和時(shí)間,提高了手術(shù)安全性,對(duì)于患有糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等周圍血管病變的老年患者受益尤其明顯[9]。

3.4NOSES的初衷是為了減輕手術(shù)創(chuàng)傷,保護(hù)腹壁功能,促進(jìn)患者恢復(fù),提高術(shù)后生活質(zhì)量[3]。在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中,將保留LCA與NOSES理念相結(jié)合,能更好地展現(xiàn)微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì),實(shí)現(xiàn)根治和功能保護(hù)的愿景,使患者最大限度受益[9]。本課題組前期對(duì)19例腹腔鏡結(jié)直腸癌NOSES中保留LCA患者近期療效的研究顯示,術(shù)后首次下床時(shí)間為(14.4±3.6)h,首次肛門排氣時(shí)間為(15.3±8.9)h,首次進(jìn)食時(shí)間為(2.9±1.1)d,術(shù)后無(wú)吻合口漏及盆腔膿腫的發(fā)生,患者恢復(fù)快速,近期療效滿意[8]。Qian等[25]回顧性分析了83例保留LCA的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)也證實(shí),腹腔鏡NOSES結(jié)合術(shù)前腸鏡下注射納米碳標(biāo)記組(n=38)較常規(guī)腹腔鏡組(n=45)術(shù)后恢復(fù)更快,并發(fā)癥更少。近年來(lái),關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸癌NOSES中保留LCA的價(jià)值已得到越來(lái)越多學(xué)者的認(rèn)同,但是人們關(guān)注的焦點(diǎn)仍然是患者的腫瘤學(xué)結(jié)局[8,25-26]。迄今為止,國(guó)內(nèi)外尚鮮見(jiàn)腹腔鏡結(jié)直腸癌NOSES聯(lián)合保留LCA術(shù)后中遠(yuǎn)期療效的報(bào)道。本研究回顧性分析了155例腹腔鏡結(jié)直腸癌NOSES患者的資料,結(jié)果發(fā)現(xiàn)保留LCA組和不保留LCA組平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目及術(shù)后OS和DFS比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示腹腔鏡結(jié)直腸癌NOSES中保留LCA不會(huì)影響患者的中遠(yuǎn)期療效。

綜上所述,腹腔鏡結(jié)直腸癌NOSES中只要做到NO.253淋巴結(jié)規(guī)范性、徹底性清掃,保留LCA與不保留LCA對(duì)患者中遠(yuǎn)期預(yù)后并不會(huì)產(chǎn)生顯著影響。腹腔鏡結(jié)直腸癌NOSES中由于保留了LCA,可以改善近端腸段的血運(yùn),有助于降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);同時(shí),由于保留了組織器官的血供,減輕了手術(shù)創(chuàng)傷,提高了手術(shù)安全性,更符合功能外科的理念[27]。本研究的缺點(diǎn)是樣本量較小,隨訪時(shí)間較短,且屬于回顧性研究,研究結(jié)果尚有待前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、大樣本量、長(zhǎng)期隨訪的臨床研究進(jìn)一步論證。