強(qiáng) 瑩, 劉雪琪, 劉寶東, 張 毅, 張靜濤

胸腺瘤是一種常見的縱隔腫瘤,患者在患病之后常會(huì)發(fā)生胸悶、胸痛、前胸不適等癥狀。在胸腺瘤患者中有30%～60%同時(shí)患有重癥肌無力癥狀,對(duì)患者的工作和生活造成嚴(yán)重影響。目前臨床對(duì)于胸腺瘤合并重癥肌無力治療以手術(shù)為主[1],術(shù)后由于心理應(yīng)激等多種因素的影響極易出現(xiàn)肺部感染、肌無力危象等并發(fā)癥,因此圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量對(duì)于手術(shù)效果、患者機(jī)體康復(fù)影響較大。為了能夠有效改善患者的預(yù)后,使患者病情得到良好的控制,需要對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)、有效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。國(guó)內(nèi)已有多位學(xué)者探討了優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)在胸腺瘤合并重癥肌無力患者中的臨床應(yīng)用效果[2-16],但未見有文章進(jìn)行歸納總結(jié)。本研究旨在采用循證醫(yī)學(xué)方法,通過對(duì)當(dāng)前已發(fā)表的胸腺瘤合并重癥肌無力患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(randomized controlled clinical trials,RCTs)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 使用計(jì)算機(jī)檢索國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)維普、萬方、中國(guó)知網(wǎng),國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、SCI、the Cochrane Library。檢索時(shí)間為從建庫(kù)至2023年4月4日。采用摘要檢索。中文檢索詞包括護(hù)理、胸腺瘤、重癥肌無力等。英文檢索詞包括nurse、care、thymoma、myasthenia gravis等。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型:已發(fā)表的胸腺瘤合并重癥肌無力患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的RCTs,文種不限。(2)研究對(duì)象:經(jīng)臨床醫(yī)師確診的胸腺瘤合并重癥肌無力患者。(3)干預(yù)措施:研究組對(duì)胸腺瘤合并重癥肌無力患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理,對(duì)照組對(duì)胸腺瘤合并重癥肌無力患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。兩組其余背景治療措施相同。(4)結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)為住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率、患者滿意度;次要結(jié)局指標(biāo)為重癥肌無力危象發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率。

1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嬰幼兒患者;(2)為患者提供其他特殊護(hù)理;(3)動(dòng)物實(shí)驗(yàn);(4)文獻(xiàn)綜述、個(gè)案報(bào)告、臨床指南;(5)重復(fù)發(fā)表的文章;(6)無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)容 (1)健康教育。通過健康教育,讓胸腺瘤合并重癥肌無力患者了解疾病的基本知識(shí),使疾病得到控制,加強(qiáng)與患者的溝通,做好耐心細(xì)致的解釋工作,增強(qiáng)患者對(duì)疾病治療的信心,保持良好的心理狀態(tài),積極配合治療和護(hù)理。(2)心理護(hù)理。根據(jù)胸腺瘤合并重癥肌無力患者的心理狀態(tài)給予患者相應(yīng)的疏導(dǎo)。對(duì)于抑郁的患者需要多安慰和介紹成功案例。(3)在手術(shù)前幫助胸腺瘤合并重癥肌無力患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,并且?guī)椭颊弑３譁嘏?補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),指導(dǎo)患者圍術(shù)期正確服用相關(guān)藥物,以及在床上進(jìn)行排尿。手術(shù)后拔除氣管插管后加強(qiáng)呼吸道管理,避免術(shù)后呼吸道感染。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化,加強(qiáng)患者胸腔引流的護(hù)理。指導(dǎo)患者合理飲食,鼓勵(lì)患者進(jìn)食新鮮水果、蔬菜、魚、牛奶、雞蛋等,促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。(4)胸腺瘤合并重癥肌無力患者出院時(shí),為患者及家屬提供正確的出院指導(dǎo)。指導(dǎo)患者家屬在出院后為患者營(yíng)造安靜舒適的休息環(huán)境,鼓勵(lì)患者積極參與日?；顒?dòng),從而將注意力從疾病轉(zhuǎn)移到生活中。要求患者定期到醫(yī)院接受檢查,并按時(shí)按量服用藥物,出院后出現(xiàn)唾液分泌量異常、身體乏力等癥狀時(shí)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師或到醫(yī)院就診。

1.5文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取 使用Excel編制資料提取表并制定質(zhì)量評(píng)價(jià)表格,提取信息包括:研究人群(樣本量)、干預(yù)措施(護(hù)理方式)和結(jié)局指標(biāo)。

1.6文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane的Revman軟件對(duì)RCTs進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),該工具包括隨機(jī)序列生成(選擇性偏倚)、分配隱藏(選擇性偏倚)、研究與受試者盲法(實(shí)施偏倚)、結(jié)果評(píng)定者盲法(測(cè)量偏倚)、不完全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)(失訪偏倚)、選擇性報(bào)告(報(bào)告偏倚)和其他偏倚7個(gè)方面。資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)均由2名研究者獨(dú)立完成,對(duì)每一步結(jié)果交叉核對(duì)。若有分歧,通過討論或咨詢第三位評(píng)價(jià)者解決。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。本研究涉及二分類結(jié)局變量和連續(xù)性結(jié)局變量。二分類結(jié)局變量采用比值比為效應(yīng)指標(biāo),連續(xù)性結(jié)局變量將以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。采用Q檢驗(yàn)和P值分析各組及亞型研究間的異質(zhì)性,同時(shí)采用I2評(píng)價(jià)各組間異質(zhì)性的大小。若各亞組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.10,I2<25%),采用固定效應(yīng)模型。若存在異質(zhì)性(P<0.10,I2>25%)時(shí),分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析,同時(shí)謹(jǐn)慎解釋其研究結(jié)果。繪制“漏斗圖”展示潛在的發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索的相關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)472篇,經(jīng)過兩研究者多次逐層篩選并討論評(píng)估后,最后納入15篇文獻(xiàn),均為中文文獻(xiàn),共納入15項(xiàng)研究。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果圖

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane Reviewer′s Handbook 5.3推薦的Risk of Bias Tool對(duì)RCTs研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),共7個(gè)條目,每個(gè)條目可以評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)或不清楚。其中采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組的文章占比73.3%。見圖2,3。

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)圖

圖3 風(fēng)險(xiǎn)偏倚匯總圖

2.3納入文獻(xiàn)的基本特征 本研究共納入15篇文獻(xiàn)(共計(jì)1 105例),均為中文文獻(xiàn),基本特征見表1,文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間范圍2014—2021年。

表1 15篇納入文獻(xiàn)的基本特征

2.4分析結(jié)果

2.4.1 結(jié)局指標(biāo)總的Meta分析結(jié)果 對(duì)于主要結(jié)局和次要結(jié)局,研究組與對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 結(jié)局指標(biāo)總的Meta分析結(jié)果

2.4.2 患者住院時(shí)間的統(tǒng)計(jì)結(jié)果 胸腺瘤合并重癥肌無力手術(shù)后接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理的患者(7項(xiàng)研究,538例)中,住院時(shí)間的效應(yīng)值MD(95%CI)為-3.55(-4.96,-2.15),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見圖4。表明接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的胸腺瘤合并重癥肌無力患者的住院時(shí)間較接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)者更短。

圖4 患者住院時(shí)間森林圖

2.4.3 患者不良反應(yīng)發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果 胸腺瘤合并重癥肌無力手術(shù)后接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理的患者(14項(xiàng)研究,1 005例)中,不良反應(yīng)發(fā)生率的效應(yīng)值MD(95%CI)為0.17(0.11,0.26),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見圖5。表明接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的胸腺瘤合并重癥肌無力患者的不良反應(yīng)發(fā)生率較接受常規(guī)護(hù)理者更低。

圖5 患者不良反應(yīng)發(fā)生率森林圖

2.4.4 患者護(hù)理滿意度的統(tǒng)計(jì)結(jié)果 胸腺瘤合并重癥肌無力手術(shù)后接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理的患者(7項(xiàng)研究,519例)中,護(hù)理滿意度的效應(yīng)值MD(95%CI)為7.59(3.95,14.56),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見圖6。表明接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的胸腺瘤合并重癥肌無力患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度較接受常規(guī)護(hù)理者更高。

2.4.5 患者重癥肌無力危象發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果 胸腺瘤合并重癥肌無力手術(shù)后接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理的患者(13項(xiàng)研究,916例)中,重癥肌無力危象發(fā)生率的效應(yīng)值MD(95%CI)為0.25(0.13,0.49),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見圖7。表明接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的胸腺瘤合并重癥肌無力患者的重癥肌無力危象發(fā)生率較接受常規(guī)護(hù)理者更低。

2.4.6 患者肺部感染發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果 胸腺瘤合并重癥肌無力手術(shù)后接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理的患者(13項(xiàng)研究,916例)中,肺部感染發(fā)生率的效應(yīng)值MD(95%CI)為0.17(0.10,0.30),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見圖8。表明接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的胸腺瘤合并重癥肌無力患者的肺部感染發(fā)生率較接受常規(guī)護(hù)理者更低。

圖6 患者護(hù)理滿意度森林圖

圖7 患者重癥肌無力危象發(fā)生率森林圖

圖8 患者肺部感染發(fā)生率森林圖

2.5敏感性分析結(jié)果 采用一次去除單項(xiàng)研究,觀察整體合并效應(yīng)值的變化,進(jìn)行敏感性分析。利用Revman軟件分析單個(gè)研究對(duì)臨床療效、住院時(shí)間等指數(shù)變化合并效應(yīng)值的影響,未發(fā)現(xiàn)存在影響結(jié)局合并效應(yīng)值的文章。

2.6發(fā)表偏倚分析結(jié)果 對(duì)于不良反應(yīng)發(fā)生率發(fā)表偏倚結(jié)果,漏斗圖具有一定的對(duì)稱性,顯示發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)果的影響較小。見圖9。

圖9 發(fā)表偏倚結(jié)果影響漏斗圖

3 討論

3.1本研究選取了住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率、護(hù)理滿意度為主要結(jié)局指標(biāo),選取重癥肌無力危象發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率為次要結(jié)局指標(biāo),評(píng)價(jià)優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)在胸腺瘤合并重癥肌無力患者中的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示各指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2患者住院時(shí)間(7項(xiàng)研究,538例)的效應(yīng)值MD(95%CI)為-3.55(-4.96,-2.15),經(jīng)過優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)后的手術(shù)患者住院時(shí)間顯著短于常規(guī)護(hù)理干預(yù)后的患者,平均比常規(guī)組住院時(shí)間縮短了3.55 d。優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)組患者手術(shù)后恢復(fù)更快,出院時(shí)間更早,更符合現(xiàn)在提出的快速康復(fù)外科理念,可減輕患者身心因手術(shù)造成的創(chuàng)傷應(yīng)激。

3.3患者不良反應(yīng)發(fā)生率(14項(xiàng)研究,1 005例)的效應(yīng)值MD(95%CI)為0.17(0.11,0.26),手術(shù)后患者常會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng),接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展,以及醫(yī)療器械的不斷進(jìn)步,現(xiàn)在不良反應(yīng)發(fā)生率已明顯低于過去,但若想進(jìn)一步降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率,則需在圍手術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù),幫助患者進(jìn)一步掌握手術(shù)前的注意事項(xiàng)以及手術(shù)后早期康復(fù)的方法,可進(jìn)一步降低手術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3.4患者護(hù)理滿意度(7項(xiàng)研究,519例)的效應(yīng)值MD(95%CI)為7.59(3.95,14.56),接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的胸腺瘤合并重癥肌無力患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度比常規(guī)護(hù)理組更高。手術(shù)是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源,常引起患者圍手術(shù)期出現(xiàn)不同癥狀的心理應(yīng)激反應(yīng),常規(guī)護(hù)理通常較少關(guān)注患者的心理變化,而優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)會(huì)進(jìn)一步重視患者的內(nèi)心感受,術(shù)前在常規(guī)準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上也會(huì)聆聽患者內(nèi)心感受,為患者答疑解惑,幫助患者緩解緊張、焦慮的情緒,術(shù)后也在觀察患者生命體征的同時(shí)了解患者的內(nèi)心變化,及時(shí)解答患者的疑問,出院時(shí)也會(huì)進(jìn)一步向患者和家屬進(jìn)行出院宣教,指導(dǎo)患者家屬關(guān)心患者的內(nèi)心感受,做到了患者出院后的延續(xù)性護(hù)理。所以優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)是為患者著想,患者對(duì)護(hù)理的滿意度也因此會(huì)更高。

3.5患者重癥肌無力危象發(fā)生率(13項(xiàng)研究,916例)的效應(yīng)值MD(95%CI)為0.25(0.13,0.49),接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)患者重癥肌無力危象發(fā)生率比接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)者更低。胸腺瘤切除手術(shù)是治療胸腺瘤合并重癥肌無力的首選方法,但創(chuàng)傷性手術(shù)可能會(huì)誘發(fā)重癥肌無力危象的發(fā)生[17],而在圍術(shù)期死亡及住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要因素就是肌無力危象,胸腺擴(kuò)大切除術(shù)能降低肌無力危象的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度[18]。在護(hù)理方面,優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)后胸腺瘤合并重癥肌無力患者圍術(shù)期出現(xiàn)重癥肌無力危象的風(fēng)險(xiǎn)低于常規(guī)干預(yù)組。

3.6患者肺部感染發(fā)生率(13項(xiàng)研究,916例)的效應(yīng)值MD(95%CI)為0.17(0.10,0.30),接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)患者肺部感染發(fā)生率比接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)者更低。胸腺瘤合并重癥肌無力患者為防止術(shù)后呼吸肌過于疲憊,常需一定時(shí)間的呼吸機(jī)輔助通氣,延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助通氣,可能會(huì)引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生,以及術(shù)前長(zhǎng)期吸煙、術(shù)后長(zhǎng)期臥床、咳痰無力等情況均有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部感染[19-20],影響患者手術(shù)后康復(fù)及日常生活。優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)組的圍術(shù)期患者出現(xiàn)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)更低,可從側(cè)面反映患者預(yù)后更好。

3.7胸腺瘤切除術(shù)是治療重癥肌無力的一種有效治療方法[21],但患者術(shù)前常因擔(dān)心手術(shù)效果、病情反復(fù)、治療費(fèi)用等而出現(xiàn)恐懼、焦慮的心理;手術(shù)后感染、勞累、用藥不足等均可能會(huì)引發(fā)肌無力危象;部分患者擔(dān)心撤機(jī)后出現(xiàn)呼吸困難而過于依賴呼吸機(jī),導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng),治療成本增加,浪費(fèi)大量醫(yī)療資源。優(yōu)質(zhì)護(hù)理在對(duì)胸腺瘤合并重癥肌無力患者干預(yù)的過程中,不但能做好術(shù)前宣教及術(shù)后觀察,還能做好患者的心理護(hù)理以及出院時(shí)的延續(xù)性護(hù)理,加快了患者身心康復(fù)速度,縮短了患者的住院時(shí)間,有助于患者盡快恢復(fù)日常工作與生活,降低了不良反應(yīng)發(fā)生率[22],提高了患者整體的護(hù)理滿意度。

3.8本研究仍存在一定的缺陷。第一,納入的隨機(jī)對(duì)照研究絕大多數(shù)未提及盲法和分配隱藏,因此文獻(xiàn)的整體質(zhì)量不佳。第二,納入的文章均為國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn),未檢索到國(guó)外有關(guān)優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)對(duì)胸腺瘤合并重癥肌無力患者影響的相關(guān)信息。第三,納入的文獻(xiàn)中可能存在方法學(xué)的異質(zhì)性,例如各醫(yī)院的醫(yī)療水平不同,以及進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的具體措施也不完全相同,可能造成結(jié)果存在一定的偏倚。

綜上所述,優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)在胸腺瘤合并重癥肌無力患者圍術(shù)期有較好的臨床效果,但結(jié)論需要擴(kuò)大樣本量,同時(shí)選取更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。