溫海玲

（福建省永泰縣婦幼保健院中醫(yī)婦科 永泰 350700）

子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜組織生長在子宮體以外處，異位的子宮內(nèi)膜可侵犯至身體各個部位，但大部分出現(xiàn)在盆腔臟器與壁腹膜，以卵巢、宮骶韌帶較為常見，臨床以月經(jīng)異常、痛經(jīng)、不孕、性交痛等癥狀為主要表現(xiàn)[1]。目前，臨床針對子宮內(nèi)膜異位癥的治療主要以消除病灶、緩解臨床癥狀為主，但由于病因復(fù)雜且個體差異大，單一西藥治療的復(fù)發(fā)率較高，且不良反應(yīng)較多[2]。中醫(yī)學(xué)無子宮內(nèi)膜異位癥病名，多將其歸屬于“痛經(jīng)、不孕”等范疇，病機與脾腎陽虛或寒邪內(nèi)蘊等密切相關(guān)，故治療應(yīng)以逐瘀瀉熱、活血化瘀為主要原則[3]。孕三烯酮為臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥的常用藥物，其具有較強的抗孕激素與抗雌激素活性，可使子宮內(nèi)膜及異位病灶細胞失活、退化，從而達到臨床治療效果[4]。桃核承氣湯是出自《傷寒論》的經(jīng)典藥方，具有活血化瘀、祛瘀瀉熱之效，在臨床急性期腦水腫、慢性腎功能衰竭等疾病中應(yīng)用較為廣泛[5]。本研究探討桃核承氣湯聯(lián)合孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥患者的療效，及對患者子宮內(nèi)膜受容性的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2019年10月至2021年10月收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者86 例，按隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組43 例，年齡25～48 歲，平均（35.84±6.83）歲；病程1～6年，平均（3.14±1.20）年；美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會（ASRM）分級：Ⅰ期12 例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期16 例，Ⅳ期4 例。研究組43 例，年齡23～45 歲，平均（34.75±5.62）歲；病程10 個月至6年，平均（3.25±1.18）年；ASRM 分級：Ⅰ期10 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期17 例，Ⅳ期4 例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（批號：永泰縣婦幼保健院倫理字2018000063 號）。

1.2 診斷標準 西醫(yī)符合《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）》[6]中相關(guān)標準；中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中相關(guān)診斷標準，證型為氣滯血瘀型，主癥為下腹脹痛、經(jīng)色黯紅，附件區(qū)有包塊，性交痛、盆腔或下腹痛，次癥為胸悶不適，盆腔結(jié)節(jié)、月經(jīng)異常，舌紫黯、苔薄白，脈弦。

1.3 納入與排除標準 （1）納入標準：符合上述診斷標準；年齡≥18 歲；近期內(nèi)未接受過相關(guān)治療；自愿參與研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：對本研究所使用的孕三烯酮、桃核承氣湯等藥物過敏者；入組前1 個月內(nèi)接受過激素藥物或其他影響療效評價藥物等治療者；合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及嚴重心腦血管、肝腎疾病者；合并精神及認知功能障礙無法配合治療者；哺乳期女性；患有子宮肌瘤、盆腔炎等其他婦科疾病者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予孕三烯酮膠囊（國藥準字H19980020）治療，每次2.5 mg 口服，每周2 次，第1次于月經(jīng)第1 天服用，3 d 后服用第2 次，之后每周相同時間服用；若發(fā)生一次漏服，則立即補充2.5 mg，再繼續(xù)按時服用；多次漏服則待下次月經(jīng)周期第1 天重新開始服藥。

1.4.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上用桃核承氣湯治療。方劑組成：桃仁15 g、大黃10 g、芒硝10 g、當歸10 g、桂枝6 g、炙甘草6 g。腎虛加菟絲子、杜仲各12 g，瘀血明顯加延胡索、皂角刺各10 g。上述藥物加水煎煮至400 ml，分早晚服用，2 次/d。兩組均治療3 個月。

1.5 觀察指標 （1）臨床療效。參照文獻[7]中相關(guān)標準，顯效，臨床癥狀與體征均消失，且經(jīng)彩超檢查提示盆腔包塊基本或完全消失，中醫(yī)證候積分降低率超過90%；有效，臨床癥狀有所改善，經(jīng)彩超檢查提示盆腔包塊有明顯縮小且超過1/2，中醫(yī)證候積分降低率30%～70%；無效，臨床癥狀與體征無任何改善甚至加重，超聲檢查提示盆腔包塊未縮小，中醫(yī)證候積分降低率低于30%?？傆行轱@效例數(shù)與有效例數(shù)之和。（2）中醫(yī)證候積分。對比兩組治療前后中醫(yī)證候積分，主癥包括痛經(jīng)、性交痛、盆腔或下腹痛，次癥為盆腔結(jié)節(jié)、月經(jīng)異常，主癥按照病情嚴重程度（無、輕、中、重度）對應(yīng)記0、2、4、6 分，次癥按0、1、2、3 分記分，總分為0～27 分，得分越高表示癥狀越嚴重。（3）子宮內(nèi)膜容受性。于治療前及治療后月經(jīng)周期20～24 d 或排卵后6～8 d，采用多普勒陰道彩色超聲測量兩組子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積、子宮動脈阻力指數(shù)（RI）。（4）性激素水平。于治療前后采集兩組外周空腹靜脈血5 ml，離心取血清置于冷凍環(huán)境中待檢。選擇放射免疫分析法檢測雌二醇（E2）、孕酮（P）、卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）水平。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組胃不適、頭昏、乏力等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜受容性及性激素水平等以（x±s）表示，行t檢驗；療效及不良反應(yīng)等用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 研究組總有效率為93.02%，高于對照組的76.74%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組子宮內(nèi)膜受容性對比 兩組治療后子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積較治療前升高，RI 較治療前降低，且研究組治療后子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積高于對照組，RI 低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜受容性對比（±s）

表2 兩組子宮內(nèi)膜受容性對比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

RI治療前治療后對照組研究組組別n子宮內(nèi)膜厚度（mm）治療前治療后子宮內(nèi)膜容積（ml）治療前治療后4343 t P 5.48±1.275.60±1.260.4400.6617.20±1.63*8.65±1.48*4.3190.0003.42±0.833.47±0.800.2840.7775.24±1.08*6.37±1.14*4.7190.0000.91±0.210.90±0.230.2110.8340.64±0.15*0.42±0.13*7.2680.000

2.3 兩組性激素水平對比 兩組治療后FSH、E2、LH、P 水平較治療前降低，且研究組治療后FSH、E2、LH、P 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組性激素水平對比（±s）

表3 兩組性激素水平對比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

P（μg/L）治療前治療后對照組研究組組別nFSH（μg/L）治療前治療后E2（pmol/L）治療前治療后LH（U/L）治療前治療后4343 t P 13.68±2.6413.79±2.510.1980.8448.23±1.27*4.65±1.53*11.8060.000221.27±18.34223.61±17.280.6090.54482.74±10.26*58.63±6.72*12.8910.0006.35±1.276.54±1.280.6910.4913.24±0.83*1.92±0.76*7.6910.0000.88±0.100.90±0.120.8400.4040.62±0.09*0.54±0.10*3.8930.000

2.4 兩組中醫(yī)證候積分對比 兩組治療后中醫(yī)證候積分較治療前降低，且研究組治療后中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組中醫(yī)證候積分對比（分，±s）

表4 兩組中醫(yī)證候積分對比（分，±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

組別n治療前治療后tP對照組研究組434316.00517.6090.0000.000 t P 21.62±3.8420.73±3.651.1020.27410.26±2.63*8.57±2.68*2.9510.004

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比（13.95%VS 9.30%），無顯著性差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床常見病，以育齡婦女較為多見。在正常情況下，子宮內(nèi)膜覆蓋于宮腔組織，在受到雌、孕激素等調(diào)控下發(fā)生周期性的改變，發(fā)生脫落形成月經(jīng)從而排出體外。但若子宮內(nèi)膜生長在子宮體以外，則可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥的形成[8]。目前，臨床通過手術(shù)或藥物保守治療雖可在一定程度上改善子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床癥狀，但由于手術(shù)具有創(chuàng)傷無法達到根治的效果，單一西藥保守治療副作用相對較大，且在停藥后可能會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，無法作為臨床首選方案。

中醫(yī)學(xué)認為婦女屬陰，先天素體虛寒，后經(jīng)期、產(chǎn)后受寒邪入侵，寒至胞宮則致胞脈、沖任阻滯，寒凝血瘀蘊結(jié)于下腹則致疼痛發(fā)生。經(jīng)血逆流腹腔，血不歸經(jīng)則致月經(jīng)紊亂；或經(jīng)血逆流至宮外則致痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)，故認為活血化瘀是治療該病的根本原則。另外，子宮內(nèi)膜異位癥的病理實質(zhì)為血瘀，血瘀會影響機體內(nèi)環(huán)境的改變，導(dǎo)致組織灌注不足從而缺血缺氧，增加細胞聚集，從而造成血液流變學(xué)參數(shù)的異常[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率較高，且治療后中醫(yī)證候積分、RI 低于對照組，子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積比對照組高（P＜0.05）。提示桃核承氣湯聯(lián)合孕三烯酮應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥患者的治療中療效較佳，可改善臨床癥狀及子宮內(nèi)膜受容性。分析原因可能是由于孕三烯酮是一種中等強度孕激素，可有效抑制孕激素的分泌，對抑制排卵及子宮內(nèi)膜發(fā)育，拮抗內(nèi)膜孕酮受體具有良好效果，但單一長期用藥不良反應(yīng)較多[10]。桃核承氣湯由桃仁、大黃、芒硝、當歸、桂枝、炙甘草組成，大黃、桃仁為君藥，具有下瘀瀉熱、破血祛瘀之效；芒硝、桂枝、當歸為臣藥，主通行血脈、消腫止痛；炙甘草為佐藥，益氣和中，調(diào)和諸藥[11]。諸藥合用，共奏活血祛瘀之效。

有研究表明，性激素在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與發(fā)展中起到重要作用。FSH、E2、LH、P 均為臨床常見的性激素指標，其中FSH 可促進卵泡顆粒細胞增殖分化，并促進卵巢生長發(fā)育；E2在雌激素中活性最強，也是促進女性生殖器發(fā)育與維持生殖功能的重要指標；LH 可促進腦垂體分泌性腺激素，并促進卵泡發(fā)育成熟；P 為類固醇激素，可調(diào)節(jié)垂體分泌激素，并影響生殖器官的生長發(fā)育及功能[12～13]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后FSH、E2、LH、P 水平比對照組低（P＜0.05）。表明桃核承氣湯聯(lián)合孕三烯酮可降低子宮內(nèi)膜異位癥患者的性激素水平?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，桃仁可降低血管阻力，并改善血流動力學(xué)，促進患者子宮收縮；大黃富含大黃素、大黃酸，可改善血流動力學(xué)，縮短出血的時間；當歸對子宮平滑肌具有雙向調(diào)節(jié)的作用，可解除痙攣并改善血瘀狀態(tài)；桂枝富含有機酸可解痙鎮(zhèn)痛、抗凝血，改善盆腔的血液循環(huán)；炙甘草可增強巨噬細胞的功能，抑制體液免疫功能[14]。王紅宇等[15]采用桃核承氣湯治療70 例子宮內(nèi)膜異位癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的性激素與卵巢功能得到明顯改善，且臨床癥狀好轉(zhuǎn)，療效較佳，這與本研究結(jié)果近似。綜上所述，桃核承氣湯聯(lián)合孕三烯酮應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥患者的療效較佳，可改善患者子宮內(nèi)膜受容性，降低性激素水平，安全可靠。