王楠楠

（河南省南陽市中心醫(yī)院內(nèi)鏡診療部 南陽 473000）

肝硬化屬于臨床常見的一種慢性進(jìn)行性疾病，通常是由一種或多種病因長期或反復(fù)作用所致，主要臨床表現(xiàn)為彌漫性肝損害、門靜脈高壓等，若未及時(shí)治療，晚期可伴上消化道出血、繼發(fā)性感染以及肝性腦病等一系列并發(fā)癥，其中上消化道出血具有較高的致死率[1～2]。消化內(nèi)鏡檢查是現(xiàn)階段臨床診治上消化道出血的有效方法，可明確出血部位與原因，并及時(shí)進(jìn)行止血處理，獲得良好止血效果，降低患者病死風(fēng)險(xiǎn)[3]。但消化內(nèi)鏡檢查終究屬于一種侵入性操作，將其應(yīng)用于上消化道出血診療中需充分考慮診療難度及風(fēng)險(xiǎn)，截止至今在其診治時(shí)機(jī)選擇方面還有一定爭議性。目前，已有諸多研究證實(shí)了盡早借助內(nèi)鏡明確出血部位并及時(shí)止血有重要意義[4～5]。但相關(guān)研究未能明確早期消化內(nèi)鏡檢查并止血對(duì)再出血率、病死率的影響[6]。本研究選取84 例肝硬化上消化道出血患者，探討消化內(nèi)鏡不同檢查時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后的影響，旨在尋找其最佳時(shí)機(jī)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月河南省南陽市中心醫(yī)院收治的84 例肝硬化上消化道出血患者，根據(jù)消化內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)不同分為早期組（出血時(shí)間＜8 h）、中期組（出血時(shí)間8～24 h）、晚期組（出血時(shí)間24～48 h），各28 例。早期組男18 例，女10 例；年齡44～72 歲，平均（56.83±9.12）歲；肝硬化類型：乙肝肝硬化16 例，酒精性肝硬化5 例，丙肝肝硬化4 例，自身免疫性肝硬化2 例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1 例；出血原因：食管靜脈曲張破裂出血22例，門脈高壓性胃出血3 例，急性胃黏膜病變2 例，消化性潰瘍出血1 例；上消化道出血史：無21 例，有7 例。中期組男16 例，女12 例；年齡42～75 歲，平均（56.95±8.30）歲；肝硬化類型：乙肝肝硬化15 例，酒精性肝硬化5 例，丙肝肝硬化5 例，自身免疫性肝硬化2 例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1 例；出血原因：食管靜脈曲張破裂出血20 例，門脈高壓性胃出血4 例，急性胃黏膜病變2 例，消化性潰瘍出血2 例；上消化道出血史：無22 例，有6 例。晚期組男17 例，女11例；年齡41～78 歲，平均（56.72±9.55）歲；肝硬化類型：乙肝肝硬化17 例，酒精性肝硬化6 例，丙肝肝硬化3 例，自身免疫性肝硬化1 例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1 例；出血原因：食管靜脈曲張破裂出血19 例，門脈高壓性胃出血5 例，急性胃黏膜病變2 例，消化性潰瘍出血2 例；上消化道出血史：無21 例，有7 例。三組性別、年齡、肝硬化類型、出血原因等基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（批號(hào)：倫理字201900254 號(hào)）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：順利完成消化內(nèi)鏡下止血診治；年齡40～80 歲；對(duì)本研究所用麻藥、治療藥物等無過敏反應(yīng)；自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有肝癌、胃癌或是嚴(yán)重胃潰瘍者；無法耐受消化內(nèi)鏡診治者；研究期間主動(dòng)或被動(dòng)退出者。

1.3 治療方法 所有患者到院后，詳細(xì)了解其病史，給予心電圖和血常規(guī)、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查。同時(shí)指導(dǎo)患者禁食禁飲，并給予補(bǔ)液、對(duì)癥治療等，對(duì)于血壓過低者可采用多巴胺聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行治療。在消化內(nèi)鏡檢查前指導(dǎo)患者服用一定量0.1%達(dá)克羅寧表麻劑以局麻咽喉部位，待患者各項(xiàng)生命體征趨于穩(wěn)定后給予消化內(nèi)鏡檢查。早期組、中期組及晚期組患者分別在出血時(shí)間＜8 h、8～24 h及24～48 h 進(jìn)行檢查，所用儀器為日本Olympus GIF260 型電子胃鏡檢查儀，并使用其配套注射針，通過檢查發(fā)現(xiàn)出血部位后先向該部位噴灑1:10000腎上腺素鹽水，然后對(duì)食管靜脈曲張破裂出血患者使用COOK 公司生產(chǎn)的6 環(huán)套扎器對(duì)出血部位進(jìn)行套扎，并打上組織膠；而對(duì)其他出血患者通過內(nèi)鏡活檢道置入鈦夾與相應(yīng)推送器給予內(nèi)鏡下止血，接著于直視下將鈦夾瞄準(zhǔn)出血部位緩緩按下再逐漸加壓及收緊，對(duì)出血口進(jìn)行夾閉完成后使用一定量0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗并吸除干凈，確定不存在活動(dòng)性出血后，常規(guī)留置引流管，治療完成。

1.4 觀察指標(biāo) （1）出血部位檢出率：比較三組出血部位檢出率，如內(nèi)鏡檢查持續(xù)時(shí)間＞30 min 未明確出血部位可判斷為未檢出。（2）治療情況：比較三組止血成功率、再出血率、輸血量、住院時(shí)間及治療費(fèi)用。止血成功標(biāo)準(zhǔn)參照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[7]制定，當(dāng)消化內(nèi)鏡診治72 h 內(nèi)患者嘔血、黑便等癥狀完全消失，且糞便隱血檢查結(jié)果轉(zhuǎn)陰，同時(shí)消化內(nèi)鏡檢查出血部位未發(fā)現(xiàn)新鮮血液，生命體征復(fù)常即可判斷為止血成功；止血成功者可按實(shí)際情況繼續(xù)給予消化內(nèi)鏡檢查，并進(jìn)行二級(jí)預(yù)防性治療；而對(duì)于止血不成功者要再次進(jìn)行對(duì)癥+消化內(nèi)鏡輔助性治療。再出血判斷標(biāo)準(zhǔn)如下，在止血成功后患者再出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀，且血流動(dòng)力學(xué)無法保持穩(wěn)定狀態(tài)，引流液由清澈變?yōu)榭Х壬蚴茄?。比較三組早期（止血后72 h 至6周）、晚期（止血后6 周至12 個(gè)月）再出血率。（3）并發(fā)癥：記錄三組消化內(nèi)鏡診治后1 周內(nèi)出現(xiàn)感染、穿孔、胸痛及栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）病死率：治療后對(duì)三組患者隨訪12 個(gè)月，隨訪頻率與方式如下，1周內(nèi)（住院期間）每日隨訪，1～2 個(gè)月內(nèi)每周進(jìn)行上門隨訪，3～12 個(gè)月內(nèi)每個(gè)月進(jìn)行電話隨訪。比較三組早期（1 周內(nèi)）、晚期（1 周至12 個(gè)月）病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（輸血量、住院時(shí)間及治療費(fèi)用等）以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（出血部位檢出率、止血成功率、再出血率、并發(fā)癥及病死率）以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組出血部位檢出率比較 早期組出血部位檢出率較中期組、晚期組更高（P＜0.05）；中期組、晚期組出血部位檢出率相當(dāng)（P＞0.05）。見表1。

表1 三組出血部位檢出率比較[例（%）]

2.2 三組治療情況比較 早期組止血成功率較晚期組更高，再出血率較晚期組更低（P＜0.05）；中期組與早期組及晚期組止血成功率、再出血率均相當(dāng)（P＞0.05）；三組輸血量、住院時(shí)間及治療費(fèi)用相比，早期組＜中期組＜晚期組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組治療情況比較（±s）

表2 三組治療情況比較（±s）

注：和中期組比，*P＜0.05；和晚期組比，#P＜0.05。

組別n止血成功[例（%）]再出血[例（%）]早期晚期輸血量（ml）住院時(shí)間（d） 治療費(fèi)用（萬元）早期組中期組晚期組28282828（100.00）#27（96.43）22（78.57）0（0.00）#3（10.71）6（21.43）2（7.14）#4（14.29）9（32.14）202.38±32.10*#312.55±45.85#535.76±56.837.72±1.40*#11.32±1.89#12.87±2.101.97±0.13*#2.58±0.21#3.68±0.33

2.3 三組并發(fā)癥比較 三組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.4 三組病死率比較 三組早期、晚期及總病死率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組病死率比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與完善，消化內(nèi)鏡檢查已被廣泛應(yīng)用于肝硬化上消化道出血的診治工作中，其臨床價(jià)值深受臨床醫(yī)師及患者認(rèn)可[8～9]。但對(duì)消化內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)選擇上仍存在不同見解，有學(xué)者指出一旦出現(xiàn)上消化道出血要盡早給予消化內(nèi)鏡檢查并止血，通常主張?jiān)诔鲅? h 內(nèi)，認(rèn)為早期出血范圍較小，借助消化內(nèi)鏡尋找出血部位的難度較低，以便于更早給予止血治療，降低出血量與輸血量，促進(jìn)預(yù)后改善[10～11]。還有學(xué)者指出，考慮到風(fēng)險(xiǎn)、操作難度等方面因素，不可過早給予消化內(nèi)鏡檢查，認(rèn)為肝硬化上消化道出血患者的早期出血量較大，機(jī)體血容量狀態(tài)欠佳，且生命體征欠穩(wěn)定，病情相對(duì)兇險(xiǎn)，再加之患者受病情影響情緒不穩(wěn)定，且常伴惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，無法有效配合消化內(nèi)鏡檢查，情況嚴(yán)重時(shí)還可能加劇出血癥狀，存在較大的操作風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，由于早期出血較多，消化內(nèi)鏡檢查時(shí)無法獲取清晰視野，導(dǎo)致治療難度上升[12]。目前，針對(duì)上消化道出血的診治指南也未明確消化內(nèi)鏡檢查最佳時(shí)機(jī)，只建議臨床以合適時(shí)機(jī)給予檢查。因此，為肝硬化上消化道出血患者尋找消化內(nèi)鏡檢查的最佳時(shí)機(jī)成為臨床研究的重要內(nèi)容之一。

本研究結(jié)果顯示，早期組出血部位檢出率較中期組、晚期組更高，中期組、晚期組出血部位檢出率相當(dāng)，提示在出血后8 h 內(nèi)給予消化內(nèi)鏡檢查有利于出血部位的檢出。究其原因在于早期出血通常源于活動(dòng)性出血部位，具有較為明顯的出血特點(diǎn)，有助于消化內(nèi)鏡檢出，而在出血時(shí)間逐漸延長后，出血部位可能縮小甚至自行愈合，不利于檢出及止血處理[13]。本研究結(jié)果顯示，早期組止血成功率較晚期組更高，再出血率較晚期組更低；中期組與早期組及晚期組止血成功率、再出血率均相當(dāng)。與沈敏等[14]研究結(jié)果具有一致性。提示在出血后8 h 內(nèi)給予消化內(nèi)鏡檢查可有效提高止血成功率，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。究其原因在于隱性出血部位對(duì)止血效果存在重要影響，而早期消化內(nèi)鏡檢查可有效降低出血部位的漏檢率，獲得更好的止血效果，同時(shí)止血后及時(shí)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防性治療，有助于減少再出血的發(fā)生[15～16]。本研究結(jié)果顯示，三組輸血量、住院時(shí)間及治療費(fèi)用相比，早期組＜中期組＜晚期組，這主要與三組止血成功率、再出血率有關(guān)，提示在出血后8 h 內(nèi)給予消化內(nèi)鏡檢查有助于減少輸血量，縮短住院時(shí)間，進(jìn)而節(jié)省治療費(fèi)用。本研究結(jié)果還顯示，三組并發(fā)癥總發(fā)生率、病死率相當(dāng)，提示早期進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查不會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥增多，也不會(huì)對(duì)病死率造成明顯影響。但本研究也有一定不足之處，比如僅有84 例患者，且僅隨訪12 個(gè)月，存在病例數(shù)量少、隨訪時(shí)間短等問題，可能會(huì)造成研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，日后會(huì)針對(duì)上述問題展開進(jìn)一步探討。

綜上所述，消化內(nèi)鏡不同檢查時(shí)機(jī)可對(duì)肝硬化上消化道出血患者的診療效果產(chǎn)生一定影響，在出血后8 h 內(nèi)進(jìn)行檢查有助于提高出血部位檢出率，改善止血效果，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，縮短康復(fù)時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。