張繼倫 郭蕊 張楠 李明翠 張艷

（河南賽思口腔醫(yī)院兒童口腔科 鄭州 450008）

年輕恒牙牙根一般需萌出后2～3年才可生長至相應(yīng)長度，而根尖更需長達(dá)4年左右才可完全發(fā)育成熟。在此期間若受齲齒、外傷或發(fā)育異常等造成年輕恒牙出現(xiàn)牙髓感染、壞死或是根尖周病變癥狀，將導(dǎo)致其牙根發(fā)育終止，引起牙根短、髓腔寬、根尖孔未閉合等問題，同時由于管壁較為薄弱，折裂風(fēng)險高，無法進(jìn)行常規(guī)根管治療，因此采取相應(yīng)措施誘導(dǎo)年輕恒牙繼續(xù)發(fā)育、促進(jìn)根尖孔閉合尤為重要[1～2]。根尖屏障術(shù)可讓根尖孔部位形成較滿意的鈣化帶，而誘導(dǎo)根尖成形術(shù)可促進(jìn)根尖部牙本質(zhì)橋的形成，均為臨床促進(jìn)根尖孔閉合的常用手段，但依然無法解決牙根短、髓腔寬及根管壁薄弱等問題[3～4]。近年來，隨著牙髓生物學(xué)、再生醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，牙髓血管再生術(shù)也應(yīng)時而生，再生性牙髓治療是其主要技術(shù)之一，可借助干細(xì)胞、相關(guān)生物活性因子、生物支架等促進(jìn)牙髓組織再生，具有牙髓活力高、治療周期短等優(yōu)點[5～6]。而在此過程中，生物支架材料是決定牙髓牙本質(zhì)再生組織質(zhì)量的關(guān)鍵因素，因此對其材料的選取需給予高度重視。鑒于此，本研究探討富血小板纖維蛋白（PRF）及礦物三氧化物凝聚體（MTA）材料支架與iRoot BP Plus 支架在年輕恒牙再生性牙髓治療中的應(yīng)用價值，旨在為臨床治療提供一定參考。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月在河南賽思口腔醫(yī)院診治的60 例（60 顆）齲齒、56例（62 顆）外傷所致年輕恒牙急性牙髓炎患兒，分別作為齲齒組、外傷組，將齲齒組患兒再分為Ⅰ組、Ⅱ組2 個亞組，各30 例（30 顆）；將外傷組患兒再分為Ⅲ組、Ⅳ組2 個亞組，各28 例（31 顆）。Ⅰ組男18例，女12 例；年齡6～12 歲，平均（9.74±1.85）歲。Ⅱ組男17 例，女13 例；年齡6～12 歲，平均（9.71±1.69）歲。Ⅲ組男18 例，女10 例；年齡6～12 歲，平均（9.77±1.60）歲。Ⅳ組男17 例，女11 例；年齡6～12歲，平均（9.72±1.90）歲。四組患兒基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合牙髓炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，伴局部疼痛、腫脹及冷熱刺激痛等，活髓存在根管探痛，且X 線攝片結(jié)果提示根尖周無破壞表現(xiàn)；齲齒或外傷所致牙髓炎；屬于年輕恒牙；年齡6～12 歲；患牙的牙根未發(fā)育成熟；自愿接受再生性牙髓治療，患兒家屬知情同意且簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：治療依從性不佳者；伴根折患牙者；伴凝血功能障礙者；對手術(shù)有禁忌或?qū)Ρ狙芯克幬锛安牧嫌羞^敏反應(yīng)者。

1.3 治療方法 Ⅰ組、Ⅲ組患兒采用PRF 及MTA材料支架行牙髓手術(shù)，而Ⅱ組、Ⅳ組患兒采用iRoot BP Plus 支架行牙髓手術(shù)。手術(shù)方法如下：（1）先使用阿替卡因（國藥準(zhǔn)字H20060360）對患牙部位進(jìn)行局部麻醉處理，麻醉起效后用橡皮障進(jìn)行隔離，通過開髓創(chuàng)建直線通路，使用20 ml 0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗并給予干燥處理，然后對根管部位應(yīng)用三聯(lián)抗生素、玻璃離子水門汀進(jìn)行封管，囑咐患兒家長15 d 后到院復(fù)診。（2）在復(fù)診時如果發(fā)現(xiàn)炎癥未得到有效消除，癥狀未緩解，則需給予重復(fù)性治療，若炎癥消除且相關(guān)癥狀緩解則可去除封管并給予高壓滅菌處理，接著對根尖周圍組織給予有效刺激促使根管出血，等待牙頸部血液有所充盈后，將蘸有一定量的氯化鈉注射液無菌棉球放于根管內(nèi)，等待15 min左右至出現(xiàn)凝血塊為止。（3）Ⅰ組、Ⅲ組患兒選用PRF 及MTA 材料支架（提前30 min 抽取患兒靜脈血以制備其PRF），Ⅱ組、Ⅳ組患兒選用iRoot BP Plus 支架，支架置入后在其上方使用含有聚羧酸鋅的棉球進(jìn)行暫時性封閉2 h，接著解除暫時性封閉，借助復(fù)合樹脂給予永久性填充處理。術(shù)后對所有患兒應(yīng)用抗炎、止痛類藥物，給予為期2年的術(shù)后隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：分別對比齲齒組、外傷組各亞組的臨床療效。療效評估標(biāo)準(zhǔn)：患牙癥狀徹底消失，同時X 線攝片結(jié)果提示根尖周暗影消失，牙根繼續(xù)發(fā)育、長度增長、根管壁變厚且根尖孔閉合，且牙髓活力測試結(jié)果呈陽性評為痊愈；患牙癥狀徹底消失，同時X 線攝片結(jié)果提示暗影面積變小，但牙根未繼續(xù)發(fā)育評為緩解；患牙癥狀未見明顯變化或加重，同時X 線攝片結(jié)果提示根尖周暗影基本無變化，牙根未繼續(xù)發(fā)育評為失敗。以痊愈率、緩解率之和為總有效率。（2）患牙恢復(fù)情況：分別對比齲齒組、外傷組各亞組治療前后患牙恢復(fù)情況，包括牙髓活力、萌出高度、根尖孔及牙體色澤4 個方面。（3）根管根尖改善情況：分別對比齲齒組、外傷組各亞組治療前后根管根尖改善情況，包括根管長度、根管壁厚度2 個方面。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 齲齒組、外傷組各亞組臨床療效比較 Ⅰ組治療總有效率（93.33%）較Ⅱ組（70.00%）更高，Ⅲ組治療總有效率（87.10%）較Ⅳ組（61.29%）更高（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 齲齒組2 個亞組臨床療效比較[例（%）]

表2 外傷組2 個亞組臨床療效比較[例（%）]

2.2 齲齒組、外傷組各亞組患牙恢復(fù)情況比較 Ⅰ組牙髓活力正常、萌出高度升高、根尖孔閉合及牙體色澤正常占比較Ⅱ組更高，Ⅲ組牙髓活力正常、萌出高度升高、根尖孔閉合及牙體色澤正常占比較Ⅳ組更高（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 齲齒組2 個亞組患牙恢復(fù)情況比較[例（%）]

表4 外傷組2 個亞組患牙恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.3 齲齒組、外傷組各亞組根管根尖改善情況比較治療前，齲齒組2 個亞組間及外傷組2 個亞組間根管長度、根管壁厚度相當(dāng)（P＞0.05）；治療后，齲齒組2 個亞組及外傷組2 個亞組根管長度、根管壁厚度均較治療前更高，且Ⅰ組較Ⅱ組更優(yōu)，Ⅲ組較Ⅳ組更優(yōu)（P＜0.05）。見表5、表6。

表5 齲齒組治療前后根管根尖改善情況比較（mm，±s）

表5 齲齒組治療前后根管根尖改善情況比較（mm，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

根管壁厚度治療前治療后Ⅰ組Ⅱ組組別患牙顆數(shù)根管長度治療前治療后3030 t P 12.33±2.1712.24±1.890.1710.86516.72±1.95*15.14±2.08*3.0350.0042.03±0.172.06±0.150.7250.4722.40±0.27*2.20±0.19*3.3180.002

表6 外傷組治療前后根管根尖改善情況比較（mm，±s）

表6 外傷組治療前后根管根尖改善情況比較（mm，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

根管壁厚度治療前治療后Ⅲ組Ⅳ組組別患牙顆數(shù)根管長度治療前治療后3131 t P 12.40±2.1212.30±2.030.1900.85016.85±2.05*15.35±2.02*2.9020.0052.32±0.232.27±0.180.9530.3442.52±0.23*2.38±0.16*2.7820.007

3 討論

年輕恒牙一旦患上齲源性牙髓炎或受外傷影響引起牙髓感染、壞死等，其牙根將無法繼續(xù)發(fā)育，根尖孔無法閉合，因牙根長度較短、管壁較薄，易出現(xiàn)牙根變色、吸收甚至缺失等問題[8]。借助氫氧化鈣類藥物施行誘導(dǎo)根尖成形術(shù)是近年來臨床治療年輕恒牙急性牙髓炎的常用手段，但存在療程長、療效欠穩(wěn)定等問題，部分患兒的牙根無法通過誘導(dǎo)而繼續(xù)發(fā)育，同時氫氧化鈣類藥物要通過長期封藥的方式來發(fā)揮療效，易產(chǎn)生一定藥物毒性，增加根管壁折斷的發(fā)生風(fēng)險[9～10]。再生性牙髓治療是以牙髓生物學(xué)、再生醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ)，通過刺激干細(xì)胞的增殖與分化，從而形成新的牙髓樣組織，取代部分受損牙髓組織或全部牙髓組織來促進(jìn)根管發(fā)育及根尖孔閉合，不僅有良好的生物相容性，可確保牙髓活力，促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育，且治療過程中僅需借助生物支架來確保血管再生和干細(xì)胞存活，操作較為便捷[11]。但在再生性牙髓治療中選用何種材料的生物支架來提升手術(shù)療效至今仍存在一定爭議。

MTA 是近年來臨床常用于修補根管的一種重要材料，以氧化鈣、磷酸鈣及硅酸鈣等成分為主，且還包含鎂、鐵及三氧化二鉍等一系列金屬成分，應(yīng)用于潮濕環(huán)境下可通過水合作用形成膠質(zhì)狀凝膠體，待逐漸凝固后可形成堅硬屏障[12]。有研究指出，MTA不僅具有良好的生物相容性，且抗壓能力也較強，與銀汞合金相比，MTA 的封閉性更理想[13]。但MTA 也有一定缺點：（1）價格高，操作難度高；（2）修補部分特殊根管尤其是穿孔根管要提前仔細(xì)了解其適應(yīng)證。在根管封藥控制局部炎癥，刺激根尖周圍組織讓根管內(nèi)血液形成血凝塊后，于血凝塊上覆蓋PRF 進(jìn)行根管口封閉，可有效刺激新進(jìn)或是殘留于根管內(nèi)的干細(xì)胞、主細(xì)胞，促進(jìn)其增殖與分化，形成成纖維細(xì)胞、成牙骨質(zhì)細(xì)胞以及成骨細(xì)胞等，有效介導(dǎo)類牙周支持組織樣物質(zhì)形成，進(jìn)而生成活性組織來取代牙髓組織。近年來，PRF 及MTA 材料支架在年輕恒牙再生性牙髓治療中得以廣泛應(yīng)用，深受廣大醫(yī)師及患者好評[14]。iRoot BP Plus 是一種生物陶瓷材料，主要成分包括硫酸鈣、硅酸鈣及氧化鋯等，應(yīng)用于一般環(huán)境下與MTA 有著相近的粘連性，而應(yīng)用于酸性環(huán)境中其粘連性較MTA 更強。有研究通過牙髓細(xì)胞動物及體外試驗發(fā)現(xiàn)，iRoot BP Plus 和MTA對牙髓細(xì)胞的增殖作用均較強，且生物相容性也均較好[15]。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ組治療總有效率及牙髓活力正常、萌出高度升高、根尖孔閉合、牙體色澤正常占比較Ⅱ組更高，Ⅲ組治療總有效率及牙髓活力正常、萌出高度升高、根尖孔閉合、牙體色澤正常占比較Ⅳ組更高；治療后，Ⅰ組根管長度、根管壁厚度較Ⅱ組更優(yōu)，Ⅲ組根管長度、根管壁厚度較Ⅳ組更優(yōu)。提示在年輕恒牙再生性牙髓治療中應(yīng)用PRF 及MTA 材料支架較iRoot BP Plus 支架的效果更理想，可更有效促進(jìn)患牙恢復(fù)及根管根尖改善。究其原因可能與牙髓感染時間存在一定關(guān)系，由于感染時間長可導(dǎo)致牙髓組織、干細(xì)胞存活率下降，進(jìn)而直接影響手術(shù)療效，同時牙髓感染嚴(yán)重程度、根尖周病變嚴(yán)重程度以及牙髓壞死等也會對手術(shù)療效造成一定影響。綜上所述，與iRoot BP Plus 支架相比，在年輕恒牙再生性牙髓治療中應(yīng)用PRF 及MTA 材料支架的療效更理想，更有助于促進(jìn)根尖孔閉合，加快患牙恢復(fù)進(jìn)程。