林開國 黃焰冰 何劍峰

（福建省莆田市仙游縣總醫(yī)院骨科 仙游 351200）

橈骨遠(yuǎn)端骨折（DRF）發(fā)病率較高，占全部骨折的6%～15%，常累及腕關(guān)節(jié)，降低患者腕關(guān)節(jié)功能[1]。DRF 不僅改變橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角度，還可導(dǎo)致橈骨背側(cè)肌腱出現(xiàn)扭曲，造成腕關(guān)節(jié)活動受限。DRF 若不能很好復(fù)位，可誘發(fā)肌腱扭曲、橈骨畸形、腕管綜合征、橈關(guān)節(jié)脫位等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。目前，臨床對于DRF 患者的治療以手術(shù)（切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）與非手術(shù)（手法復(fù)位石膏外固定）治療為主，非手術(shù)治療操作簡便，醫(yī)療費(fèi)用較低，而手術(shù)可獲得良好的解剖復(fù)位，有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3～4]。但目前對于手術(shù)與非手術(shù)治療DRF 的臨床療效尚存爭議，有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷大，治療費(fèi)用高；而有研究發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療復(fù)位效果一般，容易導(dǎo)致骨折愈合不良[5～6]。鑒于此，本研究探討手術(shù)（掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)）與非手術(shù)（手法復(fù)位石膏外固定）治療對DRF 患者關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取仙游縣總醫(yī)院骨科2020年7月至2022年2月收治的DRF 患者80 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。對照組40 例，男、女分別為23例、17 例；年齡33～74 歲，平均（51.72±6.33）歲；骨折原因：交通事故、高空墜落、摔倒、其他原因分別為20 例、11 例、7 例、2 例；AO 骨折分型：A 型、B 型、C型分別為11 例、14 例、15 例；患側(cè)：左側(cè)、右側(cè)分別為19 例、21 例。研究組40 例，男、女分別為23 例、17 例；年齡35～76 歲，平均（52.35±7.12）歲；骨折原因：交通事故、高空墜落、摔倒、其他原因分別為22例、12 例、5 例、1 例；AO 骨折分型：A 型、B 型、C 型分別為12 例、15 例、13 例；患側(cè)：左側(cè)、右側(cè)分別為18 例、22 例。兩組年齡、性別、AO 骨折分型、骨折原因及患側(cè)等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)仙游縣總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號：倫理字202000171 號）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DRF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查明確；自愿參與本研究，簽署知情同意書；年齡30～80 歲；單側(cè)新鮮閉合性骨折。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，不配合隨訪研究；存在手術(shù)治療禁忌證；合并神經(jīng)及血管損傷；合并其他嚴(yán)重疾病；合并凝血功能障礙及嚴(yán)重精神疾病。1.3 治療方法 對照組采用手法復(fù)位石膏外固定治療：采用注射針浸潤骨折部位皮膚，刺入深處至骨折部位血腫內(nèi)，將暗紅色血液抽出，將5 ml 的2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H11020322）緩慢注入血腫內(nèi)進(jìn)行局部浸潤麻醉。麻醉滿意后進(jìn)行手法復(fù)位，采用X 線片對復(fù)位效果進(jìn)行評估，復(fù)位滿意后采用前臂石膏托固定。1 周后再采用X 線片對復(fù)位效果進(jìn)行評估，若出現(xiàn)骨折移位則再行手法復(fù)位。4～6 周時復(fù)查X 線片，若骨痂形成將石膏拆除，并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。研究組采用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：采用全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，選擇仰臥位，取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，從腕屈肌腱進(jìn)入，將旋前方肌顯露出來，沿橈骨掌側(cè)面進(jìn)行骨膜下剝離；充分顯露橈骨遠(yuǎn)端和關(guān)節(jié)面，在直視狀態(tài)下進(jìn)行手法復(fù)位，撬撥壓縮塌陷的骨塊，保證關(guān)節(jié)面平整。對于骨缺失嚴(yán)重者視情況選擇人工骨植骨。復(fù)位滿意后根據(jù)骨折情況選擇L 形或T 形鋼板置入，保持遠(yuǎn)端距離橈骨關(guān)節(jié)面10～20 mm，橫向釘只穿透掌側(cè)皮質(zhì)。將螺釘擰入，于C 臂機(jī)透視下對復(fù)位情況進(jìn)行確認(rèn)，復(fù)位良好后，沖洗切口，并修復(fù)關(guān)節(jié)囊和旋前方肌，放置細(xì)引流管。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

領(lǐng)舞者力戰(zhàn)四虎，力不從心，一招“夜戰(zhàn)八方”，向北沖出包圍圈，四名斗虎英雄由北向南踏鼓點(diǎn)一起翻跟頭沖進(jìn)包圍圈，面對四虎分四個方位，踏鼓點(diǎn)一起做“二虎小架”拳術(shù)套路，四虎見人多，便踏鼓點(diǎn)按逆時針繞場，伺機(jī)進(jìn)攻，繞場一周后回到原位，面對四個斗虎英雄，雙方準(zhǔn)備戰(zhàn)斗。

1.4 觀察指標(biāo) （1）骨折愈合及住院時間。骨折愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失，影像學(xué)檢查顯示骨折部位形成連續(xù)性骨痂，解除外固定后上肢可平舉1 kg 重物60 s。（2）疼痛程度。采用疼痛評分（VAS）對兩組治療前，治療后1 個月、2 個月的疼痛程度進(jìn)行評估，評分高則疼痛嚴(yán)重。（3）骨折恢復(fù)情況。分別于治療前、治療后6 個月采用X 線對兩組尺偏角、橈骨縮短長度及掌傾角進(jìn)行測量。（4）關(guān)節(jié)功能。分別于治療前、治療后6 個月采用腕關(guān)節(jié)功能評分（Cooney）對兩組腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，內(nèi)容包含活動范圍、功能、握力等5 個維度，評分高表示腕關(guān)節(jié)功能好。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。包含腕管綜合征、骨折畸形愈合、切口感染、尺神經(jīng)受損等。

行洪能力復(fù)核可分為堤壩超高復(fù)核和行洪水位與流量兩部分。防洪工程建設(shè)具有年度跨度大、工程較為分散、氣候條件和河段條件差別較大，這就要求對堤壩超高進(jìn)行復(fù)核。并且，各斷面的警戒水位、警戒流量、保證水位、保證流量等，都需進(jìn)行復(fù)核，以保證施工安全的實施［10］。

2 結(jié)果

2.2 兩組疼痛程度比較 兩組治療前VAS 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后1 個月、2 個月VAS 評分均較治療前下降（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)以后（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組骨折愈合及住院時間比較（±s）

表1 兩組骨折愈合及住院時間比較（±s）

組別n骨折愈合時間（月）住院時間（d）對照組研究組4040 t P 4.02±1.143.88±1.030.5760.56611.89±2.1411.43±1.651.0770.285

2.1 兩組骨折愈合及住院時間比較 兩組骨折愈合及住院時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表2 兩組疼痛程度比較（分，±s）

表2 兩組疼痛程度比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別n治療前治療后1 個月 治療后2 個月對照組研究組4040 t P 6.02±1.526.16±1.610.4000.6903.15±1.36*2.85±0.79*1.2060.2311.34±0.66*1.15±0.74*1.2120.229

在兵團(tuán)工會干部的“親戚”中，有一戶不同尋常的親戚。那就是工會干部王霞的“親戚”麥合木提·麥合蘇提家。麥合木提·麥合蘇提的姐姐、姐夫相繼去世，留下來兩個孩子，姐姐是在生下第二個孩子時去世的，當(dāng)時大孩子三歲，第二年姐夫也相繼去世。目前兩個孩子由其母親代撫養(yǎng)，其母親身體不好，麥合木提·麥合蘇提每年用他微薄的收入除了照顧自己家庭還要接濟(jì)姐姐的兩個孩子。

本研究使用多種實驗動物模型綜合評價注射用雷貝拉唑鈉的藥理學(xué)作用。胃潰瘍模型有多種，目前比較常用的大鼠胃潰瘍模型主要有應(yīng)激性潰瘍（水浸應(yīng)激模型）、化學(xué)因素型胃潰瘍模型（吲哚美辛法、醋酸性）及幽門結(jié)扎型大鼠胃潰瘍模型等，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，相關(guān)技術(shù)也應(yīng)用到潰瘍模型制備的領(lǐng)域中，如基因敲除技術(shù)、蛋白缺失技術(shù)等［11］。

2.3 兩組骨折恢復(fù)情況比較 兩組治療前尺偏角、橈骨縮短長度及掌傾角相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后6 個月尺偏角、掌傾角均較治療前上升，且研究組高于對照組（P＜0.05）；橈骨縮短長度較治療前減小，且研究組小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組骨折恢復(fù)情況比較（±s）

表3 兩組骨折恢復(fù)情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，P＜0.05。

掌傾角（°）治療前治療后6 個月對照組研究組組別n尺偏角（°）治療前治療后6 個月橈骨縮短長度（mm）治療前治療后6 個月4040 t P-5.63±2.14-5.89±2.110.5470.58612.85±2.32*19.65±2.74*11.9790.0005.87±2.155.61±2.060.5520.5822.28±1.11*0.26±0.15*11.4060.000-19.69±3.16-19.06±3.440.8530.396-1.98±1.52*6.85±2.12*21.3360.000*

2.4 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較 兩組治療前Cooney 各維度評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后6 個月Cooney 各維度評分均較治療前上升，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料（骨折愈合與住院時間、VAS 評分、尺偏角、橈骨縮短長度、掌傾角、Cooney 各維度評分等）以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料（并發(fā)癥）用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

表4 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

握力治療前治療后6 個月對照組研究組組別n活動范圍治療前治療后6 個月功能治療前治療后6 個月4040 t P 8.69±1.869.03±2.030.7810.43715.85±2.13*18.36±2.24*5.1360.0007.85±1.658.12±1.870.6850.49613.54±2.33*17.58±2.48*7.5090.0006.58±1.556.91±1.630.9280.35615.68±2.03*18.95±2.21*6.8920.000屈曲/伸展活動度治療前治療后6 個月對照組研究組組別n疼痛治療前治療后6 個月4040 t P 10.32±1.7810.71±1.850.9610.34014.85±2.04*17.63±2.74*5.1470.0008.85±1.679.06±1.880.5280.59916.32±1.11*18.25±2.15*5.0450.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率（7.50%）與對照組（5.00%）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

DRF 主要是指發(fā)生于距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面30 mm 之內(nèi)的骨折，該位置由于是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，解剖基礎(chǔ)相對薄弱，故在遭受外力時容易出現(xiàn)骨折[8]。DRF 多見于中年人群，這是由于該類人群存在骨骼強(qiáng)度下降或合并骨質(zhì)疏松。近年來，隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，我國DRF 發(fā)病人數(shù)不斷增加[9]。DRF可在不同程度上對患者腕關(guān)節(jié)生物力學(xué)體系造成損害，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙，影響生活質(zhì)量[10]。因此，有效治療DRF 并恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，對于提升患者生活質(zhì)量具有重要意義。

現(xiàn)階段，臨床主要通過手術(shù)（切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）與非手術(shù)（手法復(fù)位石膏外固定）治療DRF，其中手法復(fù)位石膏外固定較為常見，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但固定效果一般，部分患者骨折愈合較慢，甚至出現(xiàn)骨折畸形愈合等[11～12]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療DRF 可有效使骨折端達(dá)到解剖復(fù)位，且固定效果好，但手術(shù)具有一定創(chuàng)傷，且治療費(fèi)用較高[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組骨折愈合及住院時間，治療后VAS 評分與對照組相當(dāng)（P＞0.05）；治療后研究組橈骨縮短長度低于對照組，而尺偏角、掌傾角、Cooney 各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與常子強(qiáng)等[14]的研究結(jié)果基本相符。提示兩種治療方式均可取得較好效果，但掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)可有效促進(jìn)DRF 患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因與掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)有關(guān)：（1）選擇掌側(cè)入路具有骨質(zhì)破壞小、解剖層次清晰、復(fù)位標(biāo)志明顯等優(yōu)點(diǎn)，且掌側(cè)的骨床比較平坦，可為安放鋼板提供良好條件；（2）鋼板和螺釘鎖定后形成一個力學(xué)支架結(jié)構(gòu)，可有效提升穩(wěn)定性，防治骨折再移位及關(guān)節(jié)面高度丟失，有助于促進(jìn)骨折愈合；（3）掌側(cè)入路骨表面覆蓋物較多，可有效減少鋼板和肌腱、神經(jīng)間的接觸，有助于避免肌腱斷裂及肌腱炎的發(fā)生；（4）鋼板在安放時無須與骨折處緊密相貼，充分減少對骨膜的損傷，保證了骨折端的供血；（5）避免對掌側(cè)韌帶等造成損傷，且橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)作為張力側(cè)，可有效保證鋼板的牢固性和穩(wěn)定性[15～17]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率（7.50%） 與對照組（5.00%）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明手法復(fù)位石膏外固定和掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療DRF的并發(fā)癥均處于較低水平，不會影響康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，手術(shù)與非手術(shù)治療DRF 均可取得良好療效，但與手法復(fù)位石膏外固定治療相比，掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)可有效促進(jìn)DRF 患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且并發(fā)癥較少。