李旻瑤

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 江蘇南京 210013）

腦卒中是臨床常見的一種腦血管疾病，具有較高的發(fā)病率、致殘率及病死率，超過50%的患者會遺留上肢功能障礙，且上肢功能障礙往往較下肢嚴(yán)重，康復(fù)難度較大，導(dǎo)致患者日常生活能力下降[1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性、重建性，而有效的康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)神經(jīng)元再生[2]。強(qiáng)化核心肌力訓(xùn)練可有效保證軀干周圍肌群處于穩(wěn)定狀態(tài)，有助于上肢功能康復(fù)[3]。作為一種新型無痛無創(chuàng)技術(shù)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）為神經(jīng)康復(fù)治療提供了新途徑，在多種疾病的康復(fù)中應(yīng)用效果較好[4～5]。本研究從上肢功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、肌力、日常生活能力等方面，探討rTMS 聯(lián)合強(qiáng)化核心肌力訓(xùn)練在腦卒中患者中應(yīng)用的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2022年5月于醫(yī)院接受康復(fù)治療的腦卒中患者90 例，按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。對照組45 例，男26 例、女19 例；年齡47～75 歲，平均（59.66±7.24）歲；腦卒中類型：缺血性33 例、出血性12 例；平均體質(zhì)量指數(shù)（24.58±2.33）kg/m2；患側(cè)：左側(cè)25 例、右側(cè)20 例；平均病程（35.78±5.11）d。研究組45 例，男28 例、女17 例；年齡49～78 歲，平均（60.38±7.54）歲；腦卒中類型：缺血性31 例、出血性14 例；平均體質(zhì)量指數(shù)（24.79±2.41）kg/m2；患側(cè)：左側(cè)24 例、右側(cè)21例；平均病程（35.21±5.45）d。兩組性別、年齡、腦卒中類型、體質(zhì)量指數(shù)、患側(cè)、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號：倫理字202000315號）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)顱腦MRI 或CT 檢查證實(shí)；年齡40～80 歲；對研究內(nèi)容知情，自愿簽署知情同意書；依從性良好，可配合完成本研究；合并上肢功能障礙，生命體征穩(wěn)定。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多發(fā)性硬化等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重感覺功能異常及認(rèn)知功能異常；病程＞3 個(gè)月；合并肘關(guān)節(jié)或肩關(guān)節(jié)脫位、上肢外傷；合并嚴(yán)重臟器功能障礙。

1.3 治療方法 兩組均給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療，并給予患肢主被動(dòng)訓(xùn)練、坐立平衡訓(xùn)練、床旁坐站訓(xùn)練等。對照組另給予強(qiáng)化核心肌力訓(xùn)練。（1）橋式訓(xùn)練。選擇仰臥位，將肩、足作為身體支點(diǎn)，屈膝關(guān)節(jié)90°，逐漸抬起臀部、肩部和膝關(guān)節(jié)，離開床面，當(dāng)恢復(fù)良好后可將一側(cè)足部抬起并伸直。（2）軀干前屈訓(xùn)練。選擇仰臥位，固定好下肢，將Bobath握手放置于頸部后方，緩慢抬起上身。（3）軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。選擇仰臥位，固定好下肢，雙手交叉放于頭部后方，抬起胸廓進(jìn)行左右旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。（4）骨盆旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。選擇仰臥位，進(jìn)行骨盆左右旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練；選擇坐位，分別進(jìn)行骨盆向前后左右傾斜訓(xùn)練。上述訓(xùn)練每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10～15 次，每個(gè)動(dòng)作維持10～15 s，動(dòng)作間隔15～20 s，2 次/d。研究組在對照組基礎(chǔ)上采用rTMS 治療。采用北京耀洋康達(dá)醫(yī)療儀器有限公司KT-90 A 型神經(jīng)肌肉電刺激儀，將線圈以“8”字形繞在非患側(cè)初級運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，刺激參數(shù)設(shè)置為：刺激頻率1 Hz，刺激強(qiáng)度90%，脈沖強(qiáng)度3 T，無間斷刺激。治療時(shí)間20 min/次，1 次/d，每周治療6 d。兩組均治療12 周。

1.4 觀察指標(biāo)（1） 上肢功能。分別采用Fugl-Meyer 上肢功能量表（FMA）、Wolf 運(yùn)動(dòng)功能量表（WMFT）對兩組治療前、治療12 周后上肢功能進(jìn)行評估。其中FMA 內(nèi)容包含腕穩(wěn)定性、有無反射活動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)等33 個(gè)測評項(xiàng)目，總分0～66 分，評分高上肢功能好；WMFT 包含6 個(gè)上肢運(yùn)動(dòng)測評項(xiàng)目和9 個(gè)功能性條目，總分0～75 分，評分高上肢功能好。（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度。采用量角器對兩組治療前、治療12 周后患側(cè)上肢腕關(guān)節(jié)背伸、肩關(guān)節(jié)外展關(guān)節(jié)活動(dòng)度（AROM）進(jìn)行測量，活動(dòng)度大關(guān)節(jié)活動(dòng)功能好。（3）神經(jīng)傳導(dǎo)速度。采用肌電圖儀對兩組治療前、治療12 周后正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）進(jìn)行檢測。（4）肌力。采用徒手肌力量表（MMT）對兩組治療前、治療12 周后肌力進(jìn)行評估，總分0～5 分，評分高肌力強(qiáng)。（5）日常生活能力。采用改良的Barthel 指數(shù)量表（MBI）進(jìn)行評估，評分高日常生活能力好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。FMA、WMFT 評分，AROM、SCV、MCV 水平，MMT、MBI 評分以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組上肢功能比較 兩組治療前FMA、WMFT 評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療12 周后FMA、WMFT 評分較治療前提高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組上肢功能比較（分，±s）

表1 兩組上肢功能比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

WMFT治療前治療12周后對照組研究組組別nFMA治療前治療12周后4545 t P 38.21±3.1637.76±3.050.6870.49445.71±4.02*52.85±4.37*8.0660.00041.32±3.5941.84±3.750.6720.50354.65±5.17*66.84±6.32*10.0150.000

2.2 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 兩組治療前正中神經(jīng)、尺神經(jīng)SCV、MCV 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療12 周后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)SCV、MCV 較治療前提高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，±s）

表2 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別n正中神經(jīng)SCVMCV治療前治療12周后治療前治療12周后尺神經(jīng)SCVMCV治療前治療12周后治療前治療12周后對照組研究組χ2 P 454538.21±2.0337.89±2.110.7330.46541.85±2.24*45.74±2.51*7.7570.00041.54±2.3641.79±2.180.5220.60344.06±2.57*47.39±2.86*5.8100.00036.69±1.8936.94±2.020.6060.54640.55±2.69*43.57±2.93*5.0930.00037.58±2.2137.89±2.33*0.6480.51941.05±2.87*44.18±2.55*5.4690.000

2.3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組治療前腕背伸、肩外展AROM 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療12 周后腕背伸、肩外展AROM 較治療前提高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

肩外展治療前治療12周后對照組研究組組別n腕背伸治療前治療12周后4545 t P 34.69±3.0534.92±3.130.3530.72549.18±3.29*58.77±5.18*10.4840.00061.85±5.2162.34±5.390.4380.66270.15±6.57*80.87±8.54*6.6740.000

2.4 兩組肌力、 日常生活能力比較 兩組治療前MMT、MBI 評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療12 周后MMT、MBI 評分較治療前提高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肌力、日常生活能力比較（分，±s）

表4 兩組肌力、日常生活能力比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

MBI治療前 治療12 周后對照組研究組組別nMMT治療前 治療12 周后4545 t P 2.56±0.582.71±0.621.1850.2393.34±0.66*4.05±0.81*4.5580.00065.68±6.3566.45±7.110.5420.58972.65±7.65*80.54±8.24*4.7070.000

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高及人口老齡化加劇，腦卒中發(fā)病人數(shù)不斷增加，不僅給患者帶來痛苦，還給家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[7]。雖然腦卒中病死率不斷下降，但仍有很多患者遺留肢體功能障礙，影響肢體活動(dòng)功能，降低生活質(zhì)量[8]。目前，臨床多根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后系統(tǒng)內(nèi)功能重組理論制定各種康復(fù)訓(xùn)練方案?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，神經(jīng)功能系統(tǒng)具有可塑性和重組性，通過康復(fù)訓(xùn)練方案刺激運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)，可誘發(fā)神經(jīng)元重組再生，重建神經(jīng)系統(tǒng)，恢復(fù)正常的肌肉運(yùn)動(dòng)[9～10]。但目前針對腦卒中后上肢功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練方案較多，療效不一[11]。

本研究在腦卒中患者中采用rTMS 聯(lián)合強(qiáng)化核心肌力訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù)治療，結(jié)果顯示，兩組治療12周后FMA、WMFT 評分，腕背伸、肩外展AROM，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)SCV、MCV 水平，MMT、MBI 評分較治療前提高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明rTMS 聯(lián)合強(qiáng)化核心肌力訓(xùn)練可有效促進(jìn)腦卒中患者上肢功能康復(fù)，提高肌力，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提升日常生活能力。分析原因在于：腦卒中后上肢功能康復(fù)的關(guān)鍵在于核心肌力的提高。核心肌群是由骨盆和脊柱肌肉組成的整體，通過強(qiáng)化核心肌力訓(xùn)練，可有效提高上肢肌肉控制能力，促進(jìn)上肢功能康復(fù)[12]。同時(shí)，由于大腦神經(jīng)元具有可塑性和重組性的特點(diǎn)，通過多次反復(fù)的強(qiáng)化核心肌力訓(xùn)練，可有效促進(jìn)神經(jīng)元再生，重塑腦結(jié)構(gòu)，為肢體提供穩(wěn)定基礎(chǔ)，進(jìn)而促進(jìn)上肢功能康復(fù)[13]。近年來，rTMS 被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者的臨床康復(fù)治療中，顯示出良好的應(yīng)用前景[14]。rTMS 的神經(jīng)康復(fù)機(jī)制是基于腦中樞的可塑性，正常情況下，大腦兩側(cè)M1 區(qū)神經(jīng)保持平衡，通過互相抑制維持各自的功能。當(dāng)腦卒中發(fā)生后，病灶區(qū)域皮質(zhì)興奮性下降，使兩側(cè)M1 區(qū)神經(jīng)失衡，進(jìn)而導(dǎo)致肢體功能障礙，這也是影響上肢功能康復(fù)的主要原因[15]。而rTMS 可有效刺激和抑制患側(cè)、健側(cè)半球皮質(zhì)興奮性，使兩側(cè)M1 區(qū)神經(jīng)恢復(fù)平衡，進(jìn)而促進(jìn)上肢功能康復(fù)[16]。rTMS 的作用機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：（1）rTMS可激活蛋白激酶A 和環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白的傳導(dǎo)通路，誘發(fā)細(xì)胞效應(yīng)，重建神經(jīng)通路。（2）rTMS 可增強(qiáng)大腦皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)兩側(cè)M1 區(qū)神經(jīng)恢復(fù)平衡。（3）rTMS 可誘發(fā)肌肉收縮，調(diào)節(jié)局部血流。（4）rTMS 可促進(jìn)病灶周邊區(qū)域內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增殖，改善病灶區(qū)域肽類物質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)的代謝。rTMS 聯(lián)合強(qiáng)化核心肌力訓(xùn)練可發(fā)揮協(xié)同作用，從不同作用機(jī)制促進(jìn)腦卒中后上肢功能康復(fù)。

綜上所述，rTMS 聯(lián)合強(qiáng)化核心肌力訓(xùn)練在腦卒中患者中應(yīng)用的效果確切，可有效促進(jìn)上肢功能康復(fù)，提高肌力，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提升日常生活能力，優(yōu)勢較為明顯。但本研究病例來源單一、數(shù)量不多，且未對rTMS 聯(lián)合強(qiáng)化核心肌力訓(xùn)練的遠(yuǎn)期應(yīng)用效果進(jìn)行評估，期待未來臨床開展大規(guī)模研究進(jìn)行深入探討。