曹震，祁永紅，袁慧娟

江蘇省句容市人民醫(yī)院放射介入科，江蘇句容 212400

食管癌是原發(fā)于食管、好發(fā)于食管中段的惡性腫瘤，臨床主要表現(xiàn)為吞咽食物存在異物感、哽咽感或者有進(jìn)行性加重的吞咽困難[1]。外科手術(shù)是治療食管癌的首選方式，而吻合口狹窄是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，會(huì)影響患者進(jìn)食，降低生存質(zhì)量[2]。相關(guān)研究證實(shí)，術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率約為15%～40%，是吻合口最為常見的并發(fā)癥[3]。盡管通過球囊擴(kuò)張可以起到治療吻合口狹窄的目的，但在臨床治療或隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者擴(kuò)張后容易再次發(fā)生狹窄[4]。國內(nèi)關(guān)于吻合口狹窄的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較多，但擴(kuò)張后再狹窄的報(bào)道卻較少[5]。因此，本研究選取2019年1 月—2022年10 月江蘇省句容市人民醫(yī)院進(jìn)行食管癌手術(shù)治療的98 例患者為研究對象，深入探究擴(kuò)張后再狹窄的相關(guān)影響因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院進(jìn)行食管癌手術(shù)治療的98 例患者為研究對象，搜集患者臨床特征、基線資料、擴(kuò)張方法、擴(kuò)張結(jié)果等資料，對所有患者進(jìn)行電話和上門隨訪，為期3 個(gè)月。在隨訪期間根據(jù)患者吻合口狹窄球囊擴(kuò)張后是否再發(fā)生吻合口狹窄將研究對象分為為吻合口正常組（n=30）和吻合口再狹窄組（n=68）。所有患者年齡55～78 歲；男77 例，女21 例。本研究患者知情同意，已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷確診為惡性腫瘤；②采取根治性切除手術(shù)治療者；③由吻合口狹窄引起的吞咽功能障礙；④各項(xiàng)基線資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②無法配合研究調(diào)查者；③入院前行吻合口狹窄擴(kuò)張治療者；④由于良性疾病引起的吞咽功能障礙或食管狹窄者，包括食管外壓、食管裂孔疝、食管賁門失弛緩等。

1.3 方法

1.3.1 球囊擴(kuò)張 患者平臥飛利浦?jǐn)?shù)字化血管造影DSA 診治床上，先行利多卡因喉頭麻醉，在透視下將泥鰍導(dǎo)絲通過狹窄段，引入吻合口以下消化道，后順導(dǎo)絲引入同軸球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，在透視下確定吻合口狹窄段位于球囊中央，于球囊導(dǎo)管注入造影劑填充球囊，逐級擴(kuò)張吻合口。球囊導(dǎo)管取出后，口服造影劑，明確造影劑通過順暢，無吻合口瘺，結(jié)束手術(shù)。

1.3.2 術(shù)后隨訪 對患者進(jìn)行3 個(gè)月的電話隨訪和上門隨訪，隨訪1 次∕個(gè)月，主要詢問患者進(jìn)食情況和進(jìn)食時(shí)間，若患者發(fā)生吞咽功能障礙需及時(shí)囑咐其到院進(jìn)行就診治療，通過食道造影進(jìn)行評估、記錄食管癌手術(shù)患者是否發(fā)生吻合口擴(kuò)張后再狹窄的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，采用二元Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吻合口狹窄球囊擴(kuò)張后再發(fā)狹窄單因素分析

年齡、食管腫瘤直徑大小、吻合方式、病理類型、性別、TNM 分期、術(shù)前是否放化療比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；吻合口位置、首次球囊擴(kuò)張的吻合口直徑、進(jìn)食時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 吻合口狹窄球囊擴(kuò)張后再發(fā)狹窄多因素分析

將自變量（吻合口位置、首次球囊擴(kuò)張的吻合口直徑、進(jìn)食時(shí)間）賦值，在影響再發(fā)狹窄的多因素Logistic 回歸分析中顯示，吻合口位置、首次球囊擴(kuò)張吻合口直徑、進(jìn)食時(shí)間均是吻合口狹窄球囊擴(kuò)張后再發(fā)狹窄的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

吻合口狹窄是食管癌手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一[6]。研究證實(shí)，食管癌術(shù)后吻合口狹窄癥狀發(fā)生率約為0.5%～10.5%，影響吻合口狹窄發(fā)生率的影響因素較多，當(dāng)患者發(fā)生該并發(fā)癥時(shí)會(huì)出現(xiàn)吞咽功能障礙、進(jìn)食困難等情況，嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量。根據(jù)相關(guān)研究表明，手術(shù)完成后的4～6 周是吻合口狹窄的高發(fā)階段，約有15%～40%的患者通過內(nèi)鏡檢查確實(shí)為吻合口狹窄，對患者正常營養(yǎng)攝入和術(shù)后預(yù)后效果均造成不利影響[7-8]。常見的吻合口狹窄擴(kuò)張方法包括球囊擴(kuò)張、支架置入、探條擴(kuò)張、切開擴(kuò)張等[9]。其中球囊擴(kuò)張具有易操作、可重復(fù)且擴(kuò)張效果良好的特點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于吻合口擴(kuò)張治療中，但吻合口擴(kuò)張后再發(fā)生狹窄的情況較為突出[10]。為有效預(yù)防吻合口再狹窄事件的發(fā)生，需分析其影響因素，從而進(jìn)行針對性干預(yù)。

表 1 吻合口狹窄球囊擴(kuò)張后再發(fā)狹窄單因素分析

表 2 吻合口狹窄球囊擴(kuò)張后再發(fā)狹窄多因素分析

Hosoi T 等[11]研究結(jié)果顯示，吻合口處于高位的食管切除術(shù)后吻合口狹窄患者發(fā)生率為53%，高于低位患者的23%，且吻合口是吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.420），而本研究中，吻合口位置是吻合口狹窄球囊擴(kuò)張后再發(fā)狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.597）。吻合口以氣管分叉為界限將其分為高位（氣管分叉上方）和低位（氣管分叉下方），此結(jié)果顯示出氣管分叉上方引發(fā)吻合口狹窄球囊擴(kuò)張后再發(fā)狹窄的概率高于氣管分叉下方。分析其原因可能在于吻合口狹窄和高位血供、賁門、胃底存在一定關(guān)聯(lián)，當(dāng)擴(kuò)充時(shí)在吻合口高位受到的牽拉力較大[11-13]。另外，可能和纖維結(jié)締組織增生有關(guān)。在本研究中，首次球囊擴(kuò)張吻合口直徑是吻合口狹窄球囊擴(kuò)張后再發(fā)狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.736），在方東等[14]的研究結(jié)果中，首次球囊擴(kuò)張吻合口直徑同樣是再發(fā)狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.170），兩者結(jié)果相似。研究證實(shí)，當(dāng)術(shù)后進(jìn)行吻合口狹窄擴(kuò)張過程中需保證擴(kuò)張直徑在9～12 mm，并且需通過半流質(zhì)食物來維持身體機(jī)能，但有關(guān)超過12 mm 是否會(huì)對吻合口再發(fā)狹窄造成影響的報(bào)道卻相對較少[15-16]。在本文球囊擴(kuò)張時(shí)遵守了逐步擴(kuò)張的基本治療原則，在患者耐受度允許的情況下適當(dāng)增加擴(kuò)張直徑，觀察直徑＜12 mm 和≥12 mm的食管癌切除術(shù)患者發(fā)生吻合口再狹窄的概率存在顯著差異，且當(dāng)直徑＜12 mm 時(shí)會(huì)增加吻合口再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。在本研究中，進(jìn)食時(shí)間是吻合口狹窄球囊擴(kuò)張后再發(fā)狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.282），其結(jié)果說明進(jìn)食時(shí)間過晚會(huì)增加吻合口狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，分析其原因在于早期進(jìn)食（進(jìn)食時(shí)間＜12 h）會(huì)減少滲血、出血發(fā)生率，并且盡早進(jìn)食也能更快地幫助患者進(jìn)行腸胃蠕動(dòng)，提升胃腸動(dòng)力，減少胃酸反流對吻合口的刺激，從而降低再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。

綜上所述，對于食管癌切除術(shù)后吻合口狹窄球囊擴(kuò)張治療患者而言，在擴(kuò)張時(shí)選取高位吻合口的效果更高，提高吻合口直徑（≥12 mm），保證在12 h內(nèi)進(jìn)食可有效預(yù)防球囊擴(kuò)張后再發(fā)狹窄情況的發(fā)生。