朱亞春，方理超，安堃

江蘇省蘇州市相城人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州 215131

顱腦外傷（craniocerebral trauma）屬于常見(jiàn)的外科創(chuàng)傷，是受到外部因素導(dǎo)致顱骨及大腦受到損傷，其中重癥顱腦外傷甚至?xí)斐苫颊咚劳觯枰皶r(shí)予以治療處理[1-2]。而在急診治療階段，患者由于病情的影響而產(chǎn)生不同程度的疼痛感，進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)較為明顯的躁動(dòng)等情況，對(duì)創(chuàng)口治療和恢復(fù)都會(huì)產(chǎn)生非常不利的影響，更容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)二次受傷，甚至?xí)?dǎo)致病情加劇惡化[3]。這就需要在治療期間為患者予以鎮(zhèn)靜干預(yù)，幫助患者穩(wěn)定身體機(jī)能，讓患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，促進(jìn)患者身體恢復(fù)。在現(xiàn)階段主要是采用藥物注射的方式來(lái)進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，其中咪達(dá)唑侖以及瑞芬太尼均屬于相對(duì)常用的鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，能夠有效改善患者躁動(dòng)癥狀，維持患者各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，對(duì)重癥顱腦外傷的治療和預(yù)后具有十分重要的意義[4]。因此，本文選擇2019年2 月—2022年10 月江蘇省蘇州市相城人民醫(yī)院收治的83 例重癥顱腦外傷患者作為研究對(duì)象，針對(duì)重癥顱腦外傷患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中咪達(dá)唑侖聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)其RASS 評(píng)分的影響展開(kāi)分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院收治的83 例重癥顱腦外傷患者，經(jīng)隨機(jī)數(shù)表法分組，其中對(duì)照組41 例、聯(lián)用組42 例。聯(lián)用組中男30 例，女12 例；年齡16～85 歲，平均（50.44±34.22）歲；顱腦外傷類(lèi)型：開(kāi)放型22 例、閉合型20 例。對(duì)照組中男29 例，女12 例；年齡16～85歲，平均（50.47±34.18）歲；顱腦外傷類(lèi)型：開(kāi)放型19例、閉合型22 例。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者均同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢測(cè)確診為重癥顱腦外傷；基本信息資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙者；合并器官衰竭癥狀者；經(jīng)其他藥物鎮(zhèn)靜者。

1.3 方法

對(duì)照組采用咪達(dá)唑侖聯(lián)合布托啡諾。①為患者使用咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：1 mL∶5 mg）鎮(zhèn)靜，將25 mg 藥物溶入40 mL 0.9%氯化鈉注射液中，經(jīng)微泵的方式維持注射，注射速度：0.5 mg∕（kg·h）。②為患者使用酒石酸布托啡諾注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020454，規(guī)格：1 mL∶1 mg）鎮(zhèn)靜，將5 mg 藥物溶入40 mL 0.9%氯化鈉注射液中，經(jīng)微泵的方式維持注射，注射速度：8 μg∕（kg·h）。

聯(lián)用組采用咪達(dá)唑侖聯(lián)合瑞芬太尼。①咪達(dá)唑侖用法和對(duì)照組相同。②為患者使用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mL∶1 mg）鎮(zhèn)靜，將2 mg 藥物溶40 mL 0.9%氯化鈉注射液中，經(jīng)微泵的方式維持注射，注射速度：2.5 μg∕（kg·h）。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄生命體征指標(biāo)、鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS）評(píng)分、神經(jīng)功能評(píng)分、并發(fā)癥等指標(biāo)數(shù)據(jù)。①生命體征包括平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）、血氧飽和度（oxygen saturation of blood, SaO2）、心率（heart rate,HR），分別在鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜10 min、鎮(zhèn)靜30 min 以及停藥后測(cè)試。②RASS 評(píng)分：RASS 測(cè)試，分?jǐn)?shù)為-5～4 分，分?jǐn)?shù)和鎮(zhèn)靜效果為負(fù)相關(guān)，分別在鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜10 min、鎮(zhèn)靜30 min 以及停藥后測(cè)試。③神經(jīng)功能：在2 周后選擇格拉斯昏迷評(píng)分量表（Glasgow Coma Scale, GCS）測(cè)試，共15 分，測(cè)試分?jǐn)?shù)越高則神經(jīng)功能越好。④并發(fā)癥：呼吸抑制、胃腸道功能抑制、低血壓等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均動(dòng)脈壓比較

用藥前兩組患者M(jìn)AP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在用藥后聯(lián)用組MAP 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者M(jìn)AP 數(shù)據(jù)比較[(±s),mmHg]

表1 兩組患者M(jìn)AP 數(shù)據(jù)比較[(±s),mmHg]

組別聯(lián)用組（n=42）對(duì)照組（n=41）t 值P 值鎮(zhèn)靜前99.45±3.47 99.41±3.52 0.052 0.958鎮(zhèn)靜10 min 99.21±2.12 97.54±2.62 3.196 0.002鎮(zhèn)靜30 min 98.98±2.41 97.21±3.16 2.873 0.005停藥后99.24±3.15 97.62±3.68 2.156 0.034

2.2 兩組患者SaO2比較

用藥前，兩組患者SaO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；用藥后，聯(lián)用組SaO2水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者SaO2數(shù)據(jù)比較[(±s),%]

表2 兩組患者SaO2數(shù)據(jù)比較[(±s),%]

組別聯(lián)用組（n=42）對(duì)照組（n=41）t 值P 值鎮(zhèn)靜前97.91±1.24 97.88±1.31 0.107 0.914鎮(zhèn)靜10 min 97.54±1.12 96.81±1.52 2.495 0.014鎮(zhèn)靜30 min 98.04±0.41 97.55±0.84 3.389 0.001停藥后97.87±0.58 97.44±0.78 2.854 0.005

2.3 兩組患者心率比較

用藥前，兩組患者HR 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；用藥后，聯(lián)用組HR 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者HR 數(shù)據(jù)比較[(±s),次/min]

表3 兩組患者HR 數(shù)據(jù)比較[(±s),次/min]

組別聯(lián)用組（n=42）對(duì)照組（n=41）t 值P 值鎮(zhèn)靜前79.58±5.89 79.62±5.84 0.031 0.975鎮(zhèn)靜10 min 77.47±3.48 75.16±4.21 2.727 0.007鎮(zhèn)靜30 min 77.12±2.27 75.69±3.47 2.227 0.028停藥后78.91±3.14 76.52±3.58 3.235 0.001

2.4 兩組患者鎮(zhèn)靜指標(biāo)比較

在用藥鎮(zhèn)靜后，聯(lián)用組RASS 評(píng)分低于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜起效時(shí)間短于對(duì)照組，GCS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)靜指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者鎮(zhèn)靜指標(biāo)比較(±s)

組別聯(lián)用組（n=42）對(duì)照組（n=41）t 值P 值RASS 評(píng)分（分）鎮(zhèn)靜前1.58±0.43 1.62±0.44 0.418 0.676鎮(zhèn)靜10 min 1.32±0.21 1.48±0.32 2.699 0.008鎮(zhèn)靜30 min 1.11±0.17 1.27±0.29 3.075 0.002停藥后0.89±0.12 1.01±0.24 2.891 0.004 GCS 評(píng)分（分）8.75±1.02 8.02±1.52 2.574 0.011鎮(zhèn)靜起效時(shí)間（s）34.58±10.22 51.12±12.47 6.616＜0.001

2.5 兩組患者并發(fā)癥比較

聯(lián)用組并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%（1 例），其中低血壓1 例（2.38%）；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為19.51%（8 例），其中呼吸抑制1 例（2.44%）、胃腸道功能抑制7 例（17.07%）。聯(lián)用組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.650，P=0.031）。

3 討論

重癥顱腦外傷一般是頭部受到劇烈外部傷害造成，在受創(chuàng)后患者頭皮、顱骨、大腦等組織會(huì)受到嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭皮創(chuàng)傷、顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦組織挫傷等癥狀，部分患者會(huì)陷入昏迷休克狀態(tài)[5]。在出現(xiàn)重癥顱腦外傷后，需要及時(shí)進(jìn)行急診治療處理，清理創(chuàng)口，消除顱腦血腫，術(shù)后需通過(guò)積極止血、控制顱內(nèi)壓、呼吸支持等維持患者各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，恢復(fù)患者正常的顱腦狀態(tài)[6]。但是由于創(chuàng)傷疼痛、氣管插管等刺激性情況的影響，患者身體會(huì)出現(xiàn)不同程度的躁動(dòng)，從而造成血壓、心率的大幅度波動(dòng)，這些刺激會(huì)造成顱內(nèi)壓升高影響神經(jīng)功能預(yù)后，甚至可能造成術(shù)區(qū)再次出血，會(huì)對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者造成二次傷害，使病情惡化，增加治療難度，降低患者預(yù)后水平[7-8]。因此，在治療中需要通過(guò)藥物予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，幫助患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，緩解患者躁動(dòng)等情況，維持身體的穩(wěn)定性，提高患者預(yù)后水平。咪達(dá)唑侖、布托啡諾以及瑞芬太尼等藥物均屬于常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，在用藥后能夠讓患者短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入睡眠狀態(tài)，在實(shí)際干預(yù)中能夠發(fā)揮不同的效果[9]。其中，咪達(dá)唑侖是一種短效鎮(zhèn)靜催眠藥，屬于苯二氮類(lèi)藥，在為患者注射后能夠起到鎮(zhèn)靜、抑制驚厥、抗焦慮等效果，藥物起效快，在停藥后持續(xù)時(shí)間短[10]。但是藥物鎮(zhèn)痛效果并不顯著，需要聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物使用。布托啡諾屬于阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，具有很好的鎮(zhèn)痛效果，但是在實(shí)際的使用中需聯(lián)用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥品減少重癥顱腦外傷患者各項(xiàng)生命體征的明顯波動(dòng)[11-13]。瑞芬太尼（Remifentanil）屬于阿片受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于布托啡諾，在進(jìn)入機(jī)體后能夠在1 min 內(nèi)完成血-腦平衡，在血液中水解，麻醉速度更快，經(jīng)靜脈注射給藥能夠迅速發(fā)揮效果，使患者進(jìn)入迅速進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，維持時(shí)間一般僅為5～10 min，在停藥后患者能夠迅速蘇醒，3～5 min 后可恢復(fù)自主呼吸[14-15]。本文數(shù)據(jù)提示：聯(lián)用組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后RASS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），其中聯(lián)用組RASS 評(píng)分為（0.89±0.12）分，對(duì)照組RASS 評(píng)分為（1.01±0.24）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。吳倩希等[16]在針對(duì)120 例重癥顱腦外傷患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理時(shí)，選擇瑞芬太尼予以聯(lián)合用藥后獲得更好的效果，患者RASS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），其中試驗(yàn)組RASS 評(píng)分為（-2.96±0.24）分，對(duì)照組RASS評(píng)分為（-1.31±0.47）分，數(shù)據(jù)與本文一致。同時(shí)，瑞芬太尼能夠在實(shí)際使用中通過(guò)合理控制劑量不會(huì)造成血漿組胺濃度上升，患者在鎮(zhèn)靜期間各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定性更高，數(shù)據(jù)波動(dòng)更小，能夠維持患者良好的治療條件[17]。本文數(shù)據(jù)顯示：聯(lián)用組生命體征各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。此外，瑞芬太尼在停藥后能夠快速排除體外，藥物代謝機(jī)制不受膽堿酯酶等物質(zhì)的影響，不會(huì)對(duì)肝臟、腎臟等器官功能造成損傷，患者體內(nèi)超過(guò)95%的瑞芬太尼能夠經(jīng)尿液排泄，不會(huì)在體內(nèi)造成蓄積，因此用藥安全性更高，在停藥后不會(huì)出現(xiàn)較為明顯的不良反應(yīng)和并發(fā)癥[18]。本文數(shù)據(jù)顯示：聯(lián)用組停藥后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢钥闯?，咪達(dá)唑侖聯(lián)合瑞芬太尼在重癥顱腦外傷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)中能夠起到更加重要的作用。

綜上所述，在針對(duì)重癥顱腦外傷予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)，選擇咪達(dá)唑侖以及瑞芬太尼予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以獲得更好的治療效果，患者各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定性更高，能效降低患者RASS 評(píng)分，發(fā)生并發(fā)癥的可能性更低，對(duì)于重癥顱腦外傷患者，前期有效且適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以帶來(lái)更好的預(yù)后，建議在重癥顱腦外傷患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中積極借鑒。