陳 瓊,章 靜,郁嘉嫻,倪雨吉,周 潔,錢夢佳

常熟市第二人民醫(yī)院,江蘇 215500

術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后一種常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為16%～45%[1-2],病人可表現(xiàn)為定向、思維、記憶、注意力、自知力等認知能力的改變[3],POCD的發(fā)生會導致病人康復延遲、住院時間延長,甚至增加老年癡呆的風險。因此,預防老年髖關(guān)節(jié)置換POCD的發(fā)生具有重要的臨床意義。研究顯示,認知功能訓練可減緩認知功能的減退,降低POCD的發(fā)生[4],但均采用的是傳統(tǒng)人工認知訓練方法,存在干預方案不統(tǒng)一、耗時、耗力等缺點。計算機認知訓練是通過電腦軟件顯示認知功能方面的內(nèi)容進行訓練,任務難度可根據(jù)訓練者的表現(xiàn)增減。目前,該方法主要用于腦卒中、腦損傷后認知障礙病人的治療[5-6],暫未見用于預防POCD發(fā)生的研究報道。本研究將計算機認知訓練應用于髖關(guān)節(jié)置換病人圍術(shù)期并探討其預防POCD的效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利抽取關(guān)節(jié)外科2021年1月—2022年6月住院的108例髖關(guān)節(jié)置換病人,按照入組先后順序分為3組,每組36例。納入標準:1)擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者;2)術(shù)前簡易智力量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)篩查無認知功能障礙(文盲>17分,小學>22分,初中及以上>24分);3)年齡≥65歲且行全身麻醉者;4)知情同意,愿意參與本研究者。排除標準:1)有精神疾病史或其他神經(jīng)功能障礙者;2)有聽力、視力障礙或無法進行語言交流者;3)長期酗酒、濫用精神類藥品的病人。剔除標準:1)中途退出或決定手術(shù)突然放棄者;2)依從性差,無法完成訓練者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

實施髖關(guān)節(jié)置換病人圍術(shù)期常規(guī)護理。1)綜合心理干預:床位護士術(shù)前、術(shù)后與病人充分溝通,掌握病人個性、心理需求,幫助病人熟悉醫(yī)院環(huán)境,加強家屬及社會支持,減輕焦慮、抑郁情緒;2)積極營造舒適環(huán)境,保證病人睡眠;3)積極進行疼痛管理,入院2 h完成疼痛評分,每日評估,術(shù)后立即評估,每2小時評估1次,連續(xù)3次,以后每日1次,有效控制疼痛程度;4)術(shù)前進行踝泵、股四頭肌收縮鍛煉,每日3次,每次4組,每組10個,術(shù)后除進行踝泵、股四頭肌收縮鍛煉外,指導病人進行直腿抬高訓練、屈髖屈膝訓練,防止關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2 人工干預組

在常規(guī)護理基礎上給予傳統(tǒng)人工認知功能訓練,包括定向力、記憶力、注意力、計算力、辨別能力、語言能力6個方面。定向力訓練:詢問病人當天的日期、時間、所在地點、病室物品位置等,確認現(xiàn)實環(huán)境;記憶力訓練:將圖片卡放在病人面前,觀看5 s后撤去,病人回憶并說出所看到物品,每日訓練卡片不同;注意力訓練:在白紙上寫漢字、畫圖形或數(shù)字,病人用筆劃去指定的漢字或圖形,逐漸增加圖形和字數(shù);計算力訓練:口算和筆算相結(jié)合,完成100以內(nèi)各種加減運算,由易到難;辨別能力訓練:從病人常接觸的人開始,教會病人從年齡、面貌等特征辨別記憶主管醫(yī)生、護士;語言能力訓練:病人聽完1個長句后,復述1遍。訓練從術(shù)前3 d開始至術(shù)后7 d,每天1次,每次30 min。

1.2.3 計算機干預組

在常規(guī)護理基礎上進行計算機認知功能訓練,訓練選用南京智精靈教育科技公司的“六六腦”軟件系統(tǒng),包括注意力、記憶力、敏捷性、感知覺、執(zhí)行功能、計算推理6個模塊。具體操作方法:“六六腦”軟件首次使用時先行登錄賬號注冊,進入系統(tǒng)后,根據(jù)屏幕提示步驟操作,第1次訓練開始前對病人進行測試,根據(jù)測試結(jié)果匹配重點訓練內(nèi)容,隨后病人根據(jù)所給任務完成即可。如記憶力訓練:病人需要在規(guī)定時間內(nèi)記住所呈現(xiàn)的內(nèi)容(一般為3張同類的圖片,如鋼筆、尺子、橡皮),之后會再出現(xiàn)1張新的照片,讓病人判斷這張照片在之前是否出現(xiàn)過,在完成任務過程中,軟件會根據(jù)完成情況增減難易程度,如速度的加快、數(shù)量的增多等。每次訓練由經(jīng)過專門培訓的課題組人員在旁指導,訓練時間為術(shù)前3 d至術(shù)后7 d,每天1次,每次30 min。

1.3 評價指標

1.3.1 MMSE

MMSE量表是目前國內(nèi)外評估POCD最普遍的量表,特異度82%,靈敏度達84%[7],且簡便易行。量表包含地點定向力、時間定向力、即刻記憶、延遲記憶、注意力計算力、語言、視空間7個維度,共30個條目,在術(shù)前3 d、術(shù)后7 d進行MMSE評分,為避免“學習效應”,第2次評分時量表稍作修改,得分較術(shù)前基礎值下降≥1個標準差[7],判斷為發(fā)生POCD。計算POCD發(fā)生率公式:POCD病人例數(shù)/每組完成研究病人例數(shù)×100%。

1.3.2 綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)

HADS由焦慮(HADS-A)、抑郁(HADS-D)2個亞量表組成,各有7個條目,每個條目采用Likert 4級計分法,0～7分為無癥狀,8～10分為可疑存在,11～21分為肯定存在[8];用于評價綜合性醫(yī)院住院病人的焦慮和抑郁狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 3組病人一般資料比較

對照組有2例病人術(shù)后發(fā)生嚴重的精神障礙無法完成評分,1例病人放棄手術(shù);人工干預組有1例病人臨時決定保守治療;計算機干預組有1例病人術(shù)后突發(fā)腦梗死。103例病人完成了研究,其中對照組33例,人工干預組35例,計算機干預組35例。3組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組病人一般資料比較

2.2 3組病人手術(shù)前后MMSE評分及POCD發(fā)生情況比較(見表2)

表2 3組病人手術(shù)前后MMSE評分及POCD發(fā)生情況比較

2.3 3組病人HADS-A、HADS-D評分比較(見表3)

表3 3組病人術(shù)后焦慮、抑郁評分比較 單位:分

3 討論

3.1 認知訓練可改善老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后的認知功能

本研究結(jié)果顯示,實施人工干預和計算機干預的兩組病人術(shù)后MMSE得分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明認知訓練對改善老年髖關(guān)節(jié)置換病人的認知功能有積極作用,與張麗娟等[9]研究結(jié)果一致,這可能與認知訓練影響神經(jīng)細胞,增加細胞樹突數(shù)量,形成新的神經(jīng)通路,從而提高感受器接受沖動傳入的敏感性[10],調(diào)動大腦興奮,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌,促進大腦的可塑性發(fā)展而逐漸恢復退化的認知功能有關(guān)[11]。

3.2 計算機認知訓練可預防POCD的發(fā)生,效果優(yōu)于人工認知干預

研究結(jié)果顯示,計算機干預組病人的POCD發(fā)生率低于對照組及人工干預組,差異有統(tǒng)計學意義,人工干預組的POCD發(fā)生率雖低于對照組,但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義,說明計算機干預可有效預防老年髖關(guān)節(jié)置換病人POCD的發(fā)生,且效果優(yōu)于人工干預,這可能與計算機干預是在精準測試病人認知水平的基礎上實施針對性的訓練方案,訓練過程中根據(jù)病人訓練結(jié)果實時調(diào)整訓練難度,通過自適應的方式不斷有效地刺激大腦興奮,有效改善病人的認知功能有關(guān)[12]。人工認知訓練是人為進行干預訓練,在訓練速度、難度等方面容易出現(xiàn)“天花板效應”,無法進一步提高。筆者在研究中還發(fā)現(xiàn),計算機認知訓練的操作簡便,病人易于接受,較人工干預節(jié)約護理時間,可推廣至病人出院回家長期使用。

3.3 計算機干預能改善病人的焦慮、抑郁情緒,但與人工干預比較效果無差異

有研究證實,負性情緒可影響病人對事物的認知,導致POCD的發(fā)生[13],而心理護理能有效地改善不良情緒[14]?；诖?3組病人均給予圍術(shù)期心理護理,術(shù)前、術(shù)后與病人充分溝通,滿足病人心理需求。但本研究對焦慮、抑郁得分進一步比較發(fā)現(xiàn),計算機干預組和人工干預組病人焦慮、抑郁得分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義,說明認知訓練對改善病人焦慮、抑郁情緒有積極的作用。究其原因,老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大,病人臥床、自我形象紊亂等原因?qū)е缕涑霈F(xiàn)負性認知,認知功能訓練可幫助病人糾正對環(huán)境、空間、時間等的錯誤認識,提高自我意識和對現(xiàn)實的理解能力,引導病人自主思維,建立正確認知,從而減少焦慮、抑郁的發(fā)生。但是,計算機干預組和人工干預組比較差異無統(tǒng)計學意義,可能是在人工干預過程中,訓練者與病人耐心交流,洞察病人認知障礙的心理機制,可及時疏導病人的心理問題,計算機干預則以游戲的形式體現(xiàn),寓教于樂,對焦慮、抑郁情緒也起到正向作用有關(guān)。

3.4 本研究的局限性

本研究認知訓練干預時間僅局限于病人住院期間,未探討長期訓練的影響效果,且僅采用MMSE量表來評價認知訓練的效果,缺乏客觀數(shù)據(jù)的證據(jù),可能存在試驗結(jié)果偏差。

4 小結(jié)

計算機認知功能訓練可有效地預防老年髖關(guān)節(jié)置換病人POCD的發(fā)生,改善病人的認知及焦慮、抑郁情緒。