任艷芳

宜昌市精神衛(wèi)生中心,湖北 443005

隨著老年人群的不斷擴大,阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)發(fā)病率不斷升高,預測到2030年將達到1 645.6萬例[1]。阿爾茨海默病晚期病人基本失去自我照護能力、交流能力,且預后差。常規(guī)護理一味追求康復,不但不能達到預期目標,反而給病人和家屬帶來極大困擾,病人無法依從醫(yī)護干預,甚至嚴重抗拒[2]。隨著人文關懷理念的深入,臨終照護越來越受到重視。因此,如何改善晚期病人護理體驗,維護病人尊嚴成為人們高度重視的問題。除認知功能障礙等癥狀外,約有50%的阿爾茨海默病病人有疼痛經(jīng)歷[3];長期慢性疼痛可造成認知功能損傷、情緒異常,神經(jīng)精神癥狀加重,影響睡眠,增加照顧者負擔[4]。阿爾茨海默病晚期病人的照顧者面對病人日益加重的癥狀身心疲憊,同時承受巨大經(jīng)濟壓力和病人臨終帶來的心理壓力。在人文關懷理念下,家屬被視為需要照顧的一方,應當給予充分的照顧和安撫[5]。晚期阿爾茨海默病病人姑息照護中需要服務病人和家屬,面對的護理問題較多,涉及多個領域。多學科協(xié)作模式以病人為中心,由病人所在科室負責人組織相關科室的專家,定期對病人的病情進行分析、討論,共同制定最適合病人的治療策略,最后由其中的1個專科實施治療,從而改善病人的治療效果,因其具有專業(yè)優(yōu)勢逐漸被引入臨床護理中,取得了較好的效果。因此,研究者推崇多學科協(xié)作護理。本研究基于人文關懷的多學科協(xié)作探討安寧療護在晚期阿爾茨海默病病人照護中的應用價值。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年2月—2021年8月在宜昌市精神衛(wèi)生中心接受治療的64例晚期阿爾茨海默病病人,采用隨機數(shù)字表法將病人分為對照組和觀察組,各32例。納入標準:1)病人確診為阿爾茨海默病晚期,有一定交流能力;2)照顧者每日照顧時間≥6 h,有良好溝通能力,具備照顧能力;3)病人及照顧者自愿參與研究,并簽署知情同意書。排除標準:1)病人病歷資料缺失;2)病人合并惡性腫瘤,有嚴重心臟、肝臟、腎臟疾病或腦卒中;3)照顧者有嚴重心腦血管疾病史、精神病史。對照組中男19例,女13例;年齡(68.43±3.19)歲。主要照顧者中,男12人,女20人;年齡24～63(43.12±4.91)歲;初中以下12人,初中及高中15人,大學及以上5人。觀察組中男17例,女15例;年齡(67.81±5.20)歲。主要照顧者中,男14人,女18人;年齡21～66(43.88±4.19)歲;初中以下10人,初中及高中16人,大學及以上6人。兩組病人及主要照顧者性別、年齡等基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已獲得宜昌市精神衛(wèi)生中心醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

對照組給予常規(guī)護理,包括用藥護理、認知功能訓練和日常生活訓練等。觀察組給予基于人文關懷的多學科協(xié)作安寧療護。

1.2.1 組建安寧療護小組

小組成員包括心理醫(yī)師1人、營養(yǎng)師1人、阿爾茨海默病?？漆t(yī)師1人及護理人員6人。

1.2.2 病人干預

1.2.2.1 藥物疼痛干預

根據(jù)病人合并癥及治療情況選擇適合的鎮(zhèn)痛藥,對病人及其主要照顧者進行用藥指導,打消使用顧慮,提高鎮(zhèn)痛藥物使用依從性。

1.2.2.2 非藥物疼痛干預

引導病人進行步行、跑步等有氧運動;從曲庫中選擇舒緩、輕快的音樂進行音樂干預,在病人有明顯痛感和準備入睡前播放,也可播放病人以往喜歡的曲目;嘗試與病人交流,談論病人感興趣的話題等,引起病人的注意,轉移其對疼痛的注意力。

1.2.2.3 睡眠干預

改善病人居住環(huán)境或住院環(huán)境,提供溫暖、舒適的睡眠區(qū)和活動區(qū),擺放病人喜愛的物品,傳達關愛,夜間入睡使用柔和燈光促眠,減少走動和打擾。

1.2.2.4 并發(fā)癥預防

醫(yī)師帶領護士加強查房,評估病人病情和并發(fā)癥潛在危險因素,進行排查;營養(yǎng)師評估病人營養(yǎng)狀況,制定合理的營養(yǎng)干預方案,提高其機體免疫能力及抗病能力。

1.2.2.5 認知、記憶、思維訓練

從簡單到復雜,包括識圖、畫畫、排列數(shù)字、玩撲克、下棋等;進行語言交流能力訓練,理解病人話語背后含義,與病人交流時輔以點頭、微笑、手勢等以強化交流,交流過程中盡量減少外界干擾因素,不指出病人錯誤,每次只提1個問題,耐心等待病人回答,不提要求。協(xié)助病人日常生活,如幫助病人準備洗漱用品等,通過示范引導病人實施,不強調作息必要性,不刻意規(guī)定時間、路線,避免給病人帶來壓力,選擇病人以前喜歡的家務活動,包括打理花草、做飯等,進行引導式生活能力干預。

1.2.3 照顧者干預

由心理醫(yī)師制定照顧者訪談和心理干預方案,訪談為一對一形式,每次20～30 min,同步錄音。1)釋放壓力:詢問這段時間病人對其生活帶來哪些影響,是否覺得很有負擔感,目前最擔憂的事情是什么,引導照顧者逐漸展露真實想法,根據(jù)回答評估照顧者心態(tài),不進行批判,表示理解,認同其壓力;鼓勵其合理宣泄。2)轉變心態(tài):詢問病人與照顧者之間的關系,引導照顧者回憶與病人相處的愉快時光、病人曾經(jīng)對照顧者的幫助等,詢問照顧者自認為這段時間對病人是否照顧周到或者是否做了令自己慚愧的事情;詢問照顧者,面對病人臨終,是否有想要幫助病人實現(xiàn)的美好愿望,彌補遺憾等,從而轉變心態(tài),激發(fā)其照護欲望。3)提供幫助:采用面授講座、微信課堂、一對一指導等形式對照顧者進行照護知識和技巧傳授,每周推送學習資料,提供在線咨詢服務,每周通過微信對照顧者照護能力進步給予表揚;培訓內容由?？谱o理人員共同制定。詢問照顧者最近遇到的困難,需要哪些幫助,在合理范圍內給予最大幫助,包括心理醫(yī)師再次給予心理輔導,?？谱o士給予一對一護理技巧支持,醫(yī)護人員指導其申請醫(yī)療保險、貧困補助金等。

1.3 觀察指標

1.3.1 癡呆程度、認知能力及日常生活能力

1)采用長谷川癡呆修改量表(HDS)評估兩組病人癡呆程度,該量表包括計算、記憶功能、常識、定向力、物體銘記命名回憶5個維度,總分為0～30分,分值越低,提示病情越嚴重[6]。2)采用簡易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)評估兩組病人認知功能,包括計算力、注意力等7個維度,總分為0～30分,分值越低,表示認知障礙程度越嚴重,MMSE評分≥27分為正常[7]。3)采用日常生活能力量表(ADL)評估病人日常生活能力,總分為0～100分,分值越高,表示日常生活能力越強,越不需要他人幫助[8]。

1.3.2 疼痛、睡眠質量

1)采用中文版晚期老年癡呆癥疼痛評估量表(C-PAINAD)評估兩組病人疼痛程度,包括可安撫程度、身體語言、面部表情、負面聲音表達、呼吸5個維度,總分為0～10分,分值越高,表示病人疼痛程度越嚴重。2)采用匹茲堡睡眠量表(PSQI)評估兩組病人睡眠質量,該量表共19個條目,每個條目計0～3分,總分為0～57分,分值越高,表示睡眠質量越差。

1.3.3 并發(fā)癥

記錄兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率,即發(fā)生并發(fā)癥病人例數(shù)除以總例數(shù),乘以100%。

1.3.4 照顧者負性情緒和照顧負擔

1)采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估兩組照顧者負性情緒,分值越高,表示焦慮、抑郁情緒越嚴重。2)采用照顧者負擔量表(ZBI)評估兩組照顧者負擔水平,該量表包括責任負擔、個人負擔2個維度,共22個條目,每個條目計0～4分,總分為0～88分,分值越高,提示照顧負擔越重。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88,重測信度0.870[9-10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組病人護理前后HDS、MMSE、ADL評分比較(見表1)

表1 兩組病人護理前后HDS、MMSE、ADL評分比較 單位:分

2.2 兩組病人護理前后C-PAINAD、PSQI評分比較(見表2)

表2 兩組病人護理前后C-PAINAD、PSQI評分比較 單位:分

2.3 兩組照顧者負性情緒和照顧負擔比較(見表3)

表3 兩組照顧者SAS、SDS、ZBI評分比較 單位:分

2.4 兩組病人護理后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表4)

表4 兩組病人護理后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 基于人文關懷的多學科協(xié)作安寧療護可緩解晚期阿爾茨海默病病人癡呆程度,提高病人認知能力及日常生活能力

本研究結果顯示,護理后觀察組HDS得分、MMSE得分、ADL得分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。說明基于人文關懷的多學科協(xié)作安寧療護可緩解晚期阿爾茨海默病病人癡呆程度,提高病人認知能力及日常生活能力,可能原因是:姑息照護不再一味強調訓練可以提高病人生活能力,不再強化認知功能訓練,在人文關懷下更多的是從病人角度出發(fā)給予引導、示范,引起病人興趣,使病人不容易抗拒,達到緩解癥狀,維持日常生活能力的效果[11]。此外,觀察組增加照顧者干預,病人在照顧者陪護下癥狀減輕。有研究顯示,對癡呆病人實行多學科護理干預可以提高病人的認知功能[12]。

3.2 基于人文關懷的多學科協(xié)作安寧療護可緩解晚期阿爾茨海默病病人疼痛程度、提高病人睡眠質量

晚期阿爾茨海默病病人有認知功能損傷,無法與護理人員進行充分交流,表達痛苦與常人不同,常規(guī)使用的視覺模擬評分法不適用于此類病人。有研究指出,中文版C-PAINAD能有效評估阿爾茨海默病病人疼痛程度,信效度較高[13]。本研究結果顯示,護理后觀察組C-PAINAD得分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),說明基于人文關懷的多學科協(xié)作安寧療護可緩解晚期阿爾茨海默病病人疼痛程度。可能是因為:多學科協(xié)作護理重視鎮(zhèn)痛藥物使用依從性,并結合運動和心理干預等非藥物干預緩解疼痛。既往研究指出,對老年輕中度阿爾茨海默病病人進行3個月個體化運動干預能有效緩解軀體疼痛,個體化運動包括太極拳、步行、跑步等有氧運動[14]。此外,適宜的音樂干預能減少交感神經(jīng)系統(tǒng)活動,促使副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動,緩解機體應激,降低疼痛閾值,緩解疼痛;同時可轉移病人對疼痛的注意力[15]。本研究結果亦顯示,護理后觀察組PSQI得分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),說明基于人文關懷的多學科協(xié)作安寧療護可提高晚期阿爾茨海默病病人的睡眠質量。音樂療法能幫助病人回憶愉快事物,放松機體,釋放負性情緒,利于睡眠[16]。音樂干預能廣泛激活中樞神經(jīng)功能,刺激腦垂體分泌內啡肽,提升褪黑素分泌,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)定、安眠效果,并下調皮質醇水平,可在一定程度上改善睡眠[17]。既往研究者將五行音樂用于腦卒中睡眠障礙病人中,能有效緩解病人焦慮和抑郁情緒,改善病人睡眠質量[18-19]。觀察組病人疼痛的有效緩解減少了睡眠干擾因素,提高了睡眠質量。此外,觀察組秉持人文關懷理念,為病人打造良好溫馨的居住環(huán)境和睡眠環(huán)境,給予病人身心關愛,利于睡眠。

3.3 基于人文關懷的多學科協(xié)作安寧療護可減少晚期阿爾茨海默病病人并發(fā)癥發(fā)生

本研究結果顯示,護理后觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),說明基于人文關懷的多學科協(xié)作安寧療護可減少晚期阿爾茨海默病病人并發(fā)癥發(fā)生。提示觀察組采用的護理方案能有效減少并發(fā)癥。這與多學科協(xié)作下排查并發(fā)癥因素、加強營養(yǎng)干預等有效措施的實施有關。

3.4 基于人文關懷的多學科協(xié)作安寧療護可緩解晚期阿爾茨海默病病人照顧者負性情緒及照顧負擔

本研究結果顯示,觀察組病人的照顧者護理后SAS評分、SDS評分、ZBI評分均低于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明基于人文關懷的多學科協(xié)作安寧療護可緩解晚期阿爾茨海默病病人照顧者負性情緒及照顧負擔。這是因為人文關懷理念更加重視對照顧者的心理支持,通過訪談了解照顧者的難處和心理狀態(tài),不批評,而是適當予以認同,給予照顧者足夠的尊重[20];同時通過逐步訪談引導照顧者認識到病人對自己的重要性,提高其對病人的包容性,同時正確面對病人臨終事實,激發(fā)其對病人的照顧欲望,從壓抑心理、埋怨態(tài)度轉變?yōu)檎湎Ш拖Ｍo予病人更好照顧的態(tài)度,從而釋放壓力和負擔;在提供心理支持的同時給予照顧者技術幫助,了解照顧者想要的幫助并盡量滿足,減輕其負擔和負性情緒[20]。

4 小結

基于人文關懷的多學科協(xié)作安寧療護在晚期阿爾茨海默病病人姑息照護中的應用能改善病人的病情和癥狀,緩解病人疼痛程度,改善睡眠,減少并發(fā)癥;同時,可緩解照顧者負性情緒和照護負擔。